3_2023_Rapport granskning av följsamhet till administrativa regler barn- och ungdomscentrum

Följsamhet till administrativa
regler - Barn- och ungdomscent-
rum år 2023

Juni 2023
Petra Segerbrant
Revisionskontoret
Diarienummer: REV 10-2023

Fördjupad granskning nr 3/2023

Sammanfattande analys

Granskningen visar på brister i följsamhet till administrativa regler på Barn- och
ungdomscentrum. Inom det ekonomiadministrativa området identifieras brister
inom flera delområden. Basenheten följer i huvudsak regler inom patientsäkerhet-
och arbetsmiljö, men brister inom vissa områden har påvisats. Positivt är att basen-
heter följer regionens regler för verksamhets- och ekonomistyrning. Granskningen
har identifierat följande brister:

•

Behörigheter till journalsystemet NCS cross var inte avslutade för 6 av 14
medarbetare som inte längre arbetade kvar på basenheten.

•

Behörigheter att attestera i personal- och lönesystemet Visma var inte av-
slutade för 2 medarbetare som inte längre arbetade kvar på basenheten.

•

7,22 procent av basenhetens leverantörsfakturor var betalda efter betalda-
tum.

•

33 procent av basenhetens resor utanför länet var inte beställt med upp-
handlad resebyrå.

•

9 av 50 fakturor saknade korrekt underlag.

•

Endast 4 av 41 reseräkningar och friskvårdsbidrag saknade korrekt un-
derlag.

•

10 av 36 lönelistor saknade signatur av behörig chef.

•

Basenheten hade under granskningsperioden i snitt 685 osignerade an-
teckningar som översteg tidsgränsen på 14 dagar, vilket motsvarade 2,85
procent. Under samma tidsperiod var medelvärdet för regionens övriga
sjukvårdsverksamheter 7,11 procent.

•

Basenheten saknar en lokal patientsäkerhetssamordnare.

Rekommendation

Vi rekommenderar hälso- och sjukvårdsnämnden att:

•

säkerställa att barn- och ungdomscentrum åtgärdar identifierade brister.

•

stärk den interna kontrollen inom områden där vi identifierat brister i
denna granskning.

Bakgrunden till granskningen

Revisorernas riskanalys visar att det finns behov av att granska styrelsens och
nämndens styrning och kontroll över följsamhet till administrativa regler. Åren
2013-2017 genomförde revisorerna årliga granskningar av enskilda basenheter.
Granskningarna visade att landstingsstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden i
flera fall inte hade säkerställt att basenheterna följde de administrativa reglerna.
Våren 2023 utformade revisionskontoret ett nytt granskningsprogram för gransk-
ning av enskilda basenheter. Barn- och ungdomscentrum är första basenhet att bli
granskad med stöd av det nya granskningsprogrammet.

Granskningens genomförande

Syfte, avgränsning och revisionsfrågor

Syftet med granskningen är att bedöma om nämnden säkerställt att nämndens
verksamheter följer regler och rutiner inom det administrativa området. Vi har valt
att granska barn- och ungdomscentrum som är en stor basenhet inom hälso- och
sjukvårdsförvaltningen.

Basenheten är en av de 10 största inom hälso- och sjukvårdsnämndens ansvarsom-
råde. Verksamheten har ca 400 medarbetare och en årsbudget på drygt 289 miljo-
ner kronor. Barn- och ungdomscentrum är en länsklinik som ansvarar för den speci-
aliserade barn- och ungdomsmedicinska vården i Västerbotten. Verksamheten be-
drivs vid Norrlands universitetssjukhus, Skellefteå lasarett och vid barnmottag-
ningen i Lycksele. I verksamhetens uppdrag ingår att bedriva vård, forskning och att
utbilda vårdpersonal.

För att svara på syftet ska vi besvara följande revisionsfrågor:

•

Har barn- och ungdomscentrum följt regler som gäller verksamhets- och
ekonomistyrning?

•

Har barn- och ungdomscentrum följt ekonomiadministrativa regler?

•

Har barn- och ungdomscentrum följt regler som gäller patientsäkerhetsar-
betet?

•

Har barn- och ungdomscentrum följt regler som gäller arbetsmiljö?

Revisionsfrågorna har brutits ned till delfrågor i ett granskningsprogram.

Ansvarig nämnd och avgränsningar

Granskningen är avgränsad till år 2023. Det finns en stor mängd regler i form av an-
visningar, riktlinjer och rutiner etc. inom regionen. Vi har avgränsat oss till ett urval
regler som alla verksamheter inom regionen ska följa. De regler vi kontrollerar är
avgränsade till följande områden:

•

Verksamhetsstyrning och ekonomistyrning.

•

Ekonomiadministration.

•

Arbetsmiljö.

•

Patientsäkerhet.

Granskningen avser inte att mäta vårdens kvalitet.

Granskningens revisionskriterier

Revisionskriterierna utgör de bedömningsgrunder som bildar underlag för gransk-
ningens analyser, slutsatser och bedömningar. Revisionskriterier för denna gransk-
ning är:

•

Kommunallagen 6 kap. 6 §

som anger att nämnderna ska bedriva sin verk-

samhet enligt lagstiftning, fullmäktiges beslut och på ett i övrigt tillfreds-
ställande sätt. Nämnderna ska också ha en tillräcklig intern kontroll.

•

Regionfullmäktiges reglemente för hälso- och sjukvårdsnämnden

som fast-

ställer nämndens ansvarsområden och att nämnden ska säkerställa att
verksamheten bedrivs i enlighet med lag och av fullmäktige beslutade mål
och riktlinjer. Nämnden ska även se till att det finns ändamålsenliga intern-
kontrollsystem.

•

Regionstyrelsens planeringsansvisningar för verksamhetsplanering och
budgetarbete

som utformar nämndens berednings- och beslutsprocess för

planering, budget och uppföljning.

•

Hälso- och sjukvårdsnämndens budget

som fastställer de ekonomiska ra-

marna för verksamheten.

•

Regionens regler och rutiner

för verksamhetsstyrning, ekonomistyrning,

administration och patientsäkerhet.

•

Den

delegations- och vidaredelegationsordning

som hälso- och sjukvårds-

nämnden respektive förvaltningschef beslutat om och som anger vilka be-
slut som har delegerats.

Metod

De metoder som vi har använt i granskningen är dokumentanalys och stickprov. I
samband med insamling av dokument har vi haft avstämning via mejl med verk-
samhetschef och chefsassistent. Vi har också besökt basenheten och utfört kon-
troller på plats för att besvara några av revisionsfrågorna. Granskningen är genom-
förd av sakkunniga på revisionskontoret. Petra Segerbrant har varit projektledare.

I samband med granskningen har vi brutit ner de övergripande revisionsfrågorna
och besvarat ett antal kontrollfrågor. Vi redovisar svaren på kontrollfrågorna under
granskningens resultat nedan.

Några delområden har vi granskat med hjälp av stickprov: Signering av lönelistor,
hantering av fakturor, hantering av reseräkningar och friskvårdsbidrag, signering av
journaler.

Dokumentanalys av planer och rutiner

Granskningen bygger på dokumentanalys av följande dokument:

Basenhetens verksamhetsplan.

Basenhetens arbetsmiljöplan.

Basenhetens patientsäkerhetsberättelse och patientsäkerhetsplan.

Basenhetens månads- och delårsrapport.

Basenhetens lista över skyddsombud.

Överenskommelse om fördelning av arbetsmiljöuppgifter från verksam-
hetschef till avdelningschef.

Protokoll från sammanträde med barn- och ungdomscentrums samver-
kansgrupp, daterat 2022-12-21.

Protokoll från sammanträde med barn- och ungdomscentrums lednings-
grupp, daterat 2023-04-05.

Protokoll över basenhetens loggkontroller år 2023.

Checklista för verksamhetschef vid basenhet inom hälso- och sjukvårdsför-
valtningen (dokument nr 264471). I checklistan finns exempelvis uppfölj-
ningsindikatorer för signering av journalanteckningar.

Stickprovskontroll inom vissa delområden

Vi har även genomfört stickprovskontroller i syfte att kontrollera efterlevnaden av
rutiner inom vissa områden.

Kontroll av hantering av anställdas reseräkningar och friskvårdsbidrag

För perioden 2023-01 - 2023-03 fanns utlägg för 23 reseräkningar och 18 frisk-
vårdsbidrag. Vi har kontrollerat samtliga poster och begärt ut underlag för att sä-
kerställa att underlagen verifierar utlägget samt är i enlighet med regionens ruti-
ner. Vi har även kontrollerat att friskvårdsbidrag inte beviljats medarbetare som re-
dan nyttjat friskvårdstimmen under år 2023.

Kontroll av hantering och kontering av fakturor

Vi har kontrollerat fakturor konterade som intern representation och resekostnad.
För perioden 2023-01 - 2023-03 fanns totalt 24 fakturor konterade som intern re-
presentation och 58 fakturor konterade som resekostnad. Vi har kontrollerat samt-
liga fakturor inom intern representation och ett urval på 26 fakturor inom resekost-
nader. Vi har kontrollerat att fakturor är korrekt konterade, att verifikaten uppfyller
kraven enligt regionens kontoplan samt att fakturor har beslutsattesterats av behö-
riga chefer.

Kontroll av betalning av fakturor

Vi har kontrollerat om basenheten betalat sina leverantörsfakturor i tid. Vi har be-
gärt ut en sammanställning över basenhetens samtliga leverantörsfakturor för peri-
oden 2023-01 - 2023-05. Sammanställningen redovisar betaldatum och förfallo-
datum för samtliga fakturor. Basenheten hade fyra fakturor som på grund av juri-
disk process var betalda osedvanligt långt efter betaldatum. Vi har valt att exklu-
dera dessa fakturor för att inte snedvrida resultatet. Vid beräkning av medelantalet
dagar mellan förfallodatum och betaldatum har vi använt ett viktat medelvärde.
Detta för att ta hänsyn till att majoriteten av fakturorna betalas inom sex dagar ef-
ter förfallodatum men att det finns en spridning upp till 149 dagar efter förfallo-
datum.

Kontroll av signering av lönelistor.

För perioden 2023-01 - 2023-03 fanns totalt 36 lönelistor. Kontrollen omfattade
samtliga lönelistor. Vi har kontrollerat om lönelistorna var korrekt signerade.

Kontroll av signering av journaler.

Vi har kontrollerat antalet journalanteckningar som inte klarade regionens tids-
gräns på 14 dagar. Under perioden 2023-03 - 2023-04 har vi utfört fem stickprovs-
kontroller av journalanteckningar.

Stickprovskontroll av behörigheter i Visma och NCS Cross

Vi har kontrollerat om basenhetens chefer hade säkerställt att behörigheter i per-
sonalsystemet Visma och journalsystemet NCS Cross blivit avslutade för anställ-
ningar som upphört under första kvartalet år 2023.

Personalsystemet Visma hanterar bland annat anställningar och löner. Vi begärde
ut en lista från IT-ansvarig med namn på de personer som hade attestbehörighet
för barn- och ungdomscentrum i Visma 2023-05-05. Därefter har vi kontrollerat om
personerna med attestbehörighet i Visma var anställda på barn- och ungdomscent-
rum vid tidpunkten listan skrevs ut.

NCS Cross är regionens patientjournalsystem. Vi har med hjälp av en rapport i
Visma sammanställt vilka personer som helt avslutat sin anställning på basenheten.
Därefter kontrollerade IT-handledare för NCS Cross om de personer som inte
längre hade anställning på basenheten fortfarande hade behörigheter i journalsy-
stemet.

Rapporten är kvalitetssäkrad

Rapporten har kvalitetssäkrats internt genom att den granskats av annan sakkunnig
på revisionskontoret samt av revisionsdirektören. Dessutom har intervjuade perso-
ner fått möjlighet att lämna synpunkter på rapportens innehåll.

Granskningens resultat

Verksamhetsstyrning och ekonomistyrning

Tabellen nedan visar barn- och ungdomscentrums följsamhet till regler för verk-
samhets- och ekonomistyrning. Granskningen har utgått från sju

kontrollfrågor

som framgår av tabell 1.

Tabell 1. Följsamhet till regler som gäller verksamhets- och ekonomistyrning

Kontrollfråga

Bedömning

Resultat av kontroll

Har verksamheten en beslutad
verksamhetsplan?

Ja.

Finns i det digitala ledningsverkty-
get Stratsys.

Innehåller verksamhetsplanen
aktiviteter som utgår från nämn-
dens riktade mål och indikato-
rer?

Ja.

Verksamhetsplanens aktiviteter ut-
går från nämndens mål och indika-
torer.

Är det tydligt i verksamhetspla-
nen vem som har ansvar för att
genomföra aktiviteter?

Ja.

Verksamhetschef ansvarig för samt-
liga aktiviteter enlig verksamhets-
planen.

Har verksamhetsplan och bud-
get samverkats i VSG?

Ja.

Protokoll från sammanträde med
barn- och ungdomscentrums sam-
verkansgrupp i december 2022.

Har verksamheten rapporterat i
Stratsys enligt tidsplan?

Ja.

Verksamheten har rapporterat en-
ligt plan och inom avsatt tid.

Har verksamhetschefen med
hjälp av månadsrapporter följt
upp verksamhetens ekonomiska
resultat?

Ja.

I systemet Stratsys finns både må-
nads- och delårsrapporter.

Har verksamhetschefen tillsam-
mans med ledningsgruppen följt
upp verksamhetens ekonomiska
resultat?

Ja.

Ekonomisk uppföljning rapportera-
des i basenhetens ledningsgrupp
april 2023.

Vår kommentar

Barn- och ungdomscentrum följer regionens regler för verksamhetsstyrning och
ekonomistyrning. Enligt regionens anvisningar för verksamhetsplanering ska varje
basenhet upprätta en verksamhetsplan. Verksamhetsplanens aktiviteter ska utgå
från nämndens delmål och indikatorer. Basenheten har upprättat en verksamhets-
plan enligt regionens anvisningar och den finns tillgänglig i systemet Stratsys. Bas-
enheten har även följt upp verksamhetsplanens aktiviteter och verksamhetens
ekonomiska resultat i Stratsys.

Ekonomiadministrativa rutiner

Tabellen nedan visar barn- och ungdomscentrums följsamhet till ekonomiadminist-
rativa regler. Granskningen har utgått från tolv kontrollfrågor som framgår av tabell
2.

Tabell 2. Följsamhet till regler som gäller ekonomiadministration

Kontrollfråga

Bedömning

Resultat av kontroll

Har verksamhetschefen säker-
ställt att medarbetare som slu-
tat sin anställning vid basen-
heten inte har behörighet till
regionens journalsystem?

Nej.

Av 14 personer som slutat på BUC
hade 6 personer kvar sina behörig-
heter till journalsystemet NCS
Cross.

Har attestbehörigheter i perso-
nal- och lönesystemet Visma av-
slutats för personer som inte
längre är anställda på basen-
heten?

Nej.

2 av 30 personer som hade attest-
behörighet för BUC i Visma arbe-
tade inte kvar på basenheten.

Överensstämmer verksamhets-
chefens beslutade attesträttig-
heter med registrerade attest-
rätter i systemet för fakturahan-
tering?

Ja.

Vår initiala kontroll visade på avvi-
kelse för 3 av 13 attesträttigheter.
Enligt e-postutdrag hade basen-
heten begärt korrigering av rättig-
heterna hos leverantörsfakture-
ringen cirka en månad innan vår
kontroll. Efter vår kontroll påtalade
basenheten bristen för leverantörs-
faktureringen som korrigerade at-
testrättigheterna enligt verksam-
hetschefens beslut.

Är lönelistor korrekt signerade?

Nej.

10 av 36 lönelistor var inte korrekt
signerade. 2 lönelistor var inte ut-
skrivna och därmed inte signerade.
8 lönelistor var utskrivna men sak-
nade signatur av beslutsattestant.
Samtliga signerade lönelistor var
signerade av behörig chef.

Är fakturor korrekt hanterade i
Agresso?

Nej.

9 av 50 fakturor (18%) saknade kor-
rekt underlag där antingen syfte el-
ler namn på deltagarna saknades.
Samtliga fakturor är korrekt konte-
rade.

Har verksamheten betalat leve-
rantörsfakturor i tid?

Nej.

397 av 5442 leverantörsfakturor var
betalda efter betaldatum, vilket
motsvarar 7,22 procent. För hela
regionen var värdet 7,18 procent
under samma period. Det viktade
medelvärdet för antal dagar som
betalningarna var försenade med
var 9,3 dagar för basenheten och
14 dagar för regionen.

Är resor beställda med upp-
handlad resebyrå, för närva-
rande Big travel?

Nej.

19 av 58 (33%) resefakturor var be-
ställd med annan resebyrå än reg-
ionens upphandlade resebyrå.

Kontrollfråga

Bedömning

Resultat av kontroll

Är reseräkningar korrekt hante-
rade? har korrekt underlag bifo-
gats?

Nej.

Vi har granskat 23 reseräkningar.
Ett underlag saknades för en rese-
räkning. Reseräkningen var felrap-
porterad och avsåg kilometerersätt-
ning.

Har korrekt underlag bifogats
vid ansökan av friskvårdsbidrag?

Nej.

1 av 18 granskade friskvårdsbidrag
saknade fullständigt underlag. Un-
derlaget saknade information om
vem köparen var samt autogiroav-
tal.

Har friskvårdsbidrag hanterats
korrekt?

Nej.

2 av 18 granskade friskvårdsbidrag
hade beviljats där den anställde
även nyttjat friskvårdstimme vilket
inte är tillåtet enligt regionens frisk-
vårdsriktlinje.

Har verksamhetschefen utsett
ansvarig för verksamhets arkiv?

Ja.

Basenheten har en namngiven ar-
kivredogörare.

Finns en aktuell registerförteck-
ning på basenheten?

Ja.

Vår kommentar

Det finns flera brister i basenhetens följsamhet till regionens regler inom det eko-
nomiadministrativa området. Stickprov visade att behörigheter i olika IT-system
inte blivit avslutade när medarbetare slutat sin anställning på basenheten. Resor
var inte beställda med upphandlad resebyrå och fakturor var betalade efter förfal-
lodatum. Andelen försenade fakturor för basenheten var dock i linje med andelen
för regionen som helhet. Positivt var att basenheten agerade och säkrade att at-
testrättigheterna i fakturasystemet var korrekta.

Patientsäkerhet

Tabellen nedan visar barn- och ungdomscentrums följsamhet till regler som gäller
patientsäkerhetsarbetet. Granskningen har utgått från sex kontrollfrågor som
framgår av tabell 3.

Tabell 3. Följsamhet till regler som gäller patientsäkerhetsarbetet

Kontrollfråga

Bedömning

Resultat av kontroll

Har verksamheten upprättat en
patientsäkerhetsplan?

Ja.

Finns i Stratsys.

Har basenheten genomfört må-
natliga loggkontroller?

Ja.

Protokoll för år 2023 visade att bas-
enheten utfört månatliga loggkon-
troller av egen journal, journal för
anhöriga eller känsliga patienter
samt kontroll på patientens begä-
ran.

Kontrollfråga

Bedömning

Resultat av kontroll

Klarar basenheten regionens
tidsgräns för när alla journaler
ska vara signerade?

Nej.

Basenheten hade under gransk-
ningsperioden i snitt 685 osigne-
rade anteckningar som översteg
tidsgränsen på 14 dagar, vilket mot-
svarade 2,85 procent. Under
samma tidsperiod var medelvärdet
för regionens övriga sjukvårdsverk-
samheter 7,11 procent med en
spridning mellan 0,1 - 14,7 procent.

Har basenheten minst en lokal
patientsäkerhetssamordnare?

Nej.

Har basenheten upprättade åt-
gärdskort för olika beredskaps-
nivåer?

Ja.

Verksamheten hade åtgärdskort för
regionens olika beredskapsnivåer.

Har basenheten utsedd avvikel-
seutredare?

Ja.

Vår kommentar

Barn- och ungdomscentrum följer delvis regionens regler inom patientsäkerhets-
området. Basenheten saknade en lokal patientsäkerhetssamordnare och under
granskningsperioden hade basenheten över 600 osignerade journalanteckningar
som var äldre än 14 dagar. Snittet för basenhetens andel osignerade anteckningar
var dock betydlig lägre än snittet för övriga sjukvårdsverksamheter inom regionen
vilket var positivt. Basenheten hade även genomfört regelbundna loggkontroller
för att säkerställa att obehöriga inte läser journaler.

Arbetsmiljö

Tabellen nedan visar barn- och ungdomscentrums följsamhet till regler som gäller
arbetsmiljö. Granskningen har utgått från fem kontrollfrågor som framgår av tabell
4.

Tabell 4. Följsamhet till regler som gäller arbetsmiljö

Kontrollfråga

Bedömning

Resultat av kontroll

Har verksamheten en arbetsmil-
jöplan?

Ja.

Finns i Stratsys.

Finns skriftlig fördelning av ar-
betsmiljöuppgifter?

Ja.

Framgår av avdelningschefernas do-
kumenterade uppdragsbeskriv-
ningar.

Har verksamheten en pärm för
strategiskt brandskyddsarbete
(SBA)?

Ja.

Pärmen kontrollerades vid besök.
Enligt verksamhetschef finns dessu-
tom ytterligare pärmar för SBA på
övriga avdelningar.

Har egenkontroll av brandskyd-
det utförts under de senaste 12
månaderna?

Nej.

Finns skyddsombud på basen-
heten?

Ja.

Lista finns med namn på vilka som
är skyddsombud per skyddsområde.

Vår kommentar

Barn- och ungdomscentrum följer i huvudsak regionens regler inom arbetsmiljö-
området. En av fem kontroller påvisar brister där basenheten inte utfört egenkon-
troll av brandskydd.

Svar på revisionsfrågor

Vår samlade bedömning är att hälso- och sjukvårdsnämnden inte säkerställt att
barn- och ungdomscentrum i tillräcklig grad följt regler inom det administrativa
området.

Revisionsfråga

Vår kommentar

Har barn- och ungdomscentrum
följt regler som gäller verksam-
hets- och ekonomistyrning?

Ja. Barn- och ungdomscentrum följer regionens reg-
ler för verksamhetsstyrning och ekonomistyrning.

Har barn- och ungdomscentrum
följt ekonomiadministrativa reg-
ler?

Nej. Granskningen visar på brister inom flera områ-
den gällande ekonomiadministrativa rutiner. Exem-
pelvis finns brister inom fakturahantering, kontroll av
behörigheter och följsamhet till regionens rutin för
bokning av resor med upphandlad resebyrå.

Har barn- och ungdomscentrum
följt regler som gäller patientsä-
kerhetsarbetet?

Delvis. Basenheten har utfört månatliga loggkontrol-
ler samt upprättat patientsäkerhetsplan och åtgärds-
kort. Däremot klara basenheten inte regionens tids-
gräns för journalsignering. Basenenhetens saknar
även en lokal patientsäkerhetssamordnare.

Har barn- och ungdomscentrum
följt regler som gäller arbets-
miljö?

Delvis. Barn- och ungdomscentrum följer i huvudsak
regionens regler för arbetsmiljö. Däremot har verk-
samheten inte utfört egenkontroll av brandskyddet
enligt rutin.

Rekommendationer

Vi rekommenderar hälso- och sjukvårdsnämnden att:

•

Säkerställa att barn- och ungdomscentrum åtgärdar identifierade brister.

•

Stärk den interna kontrollen inom områden där vi identifierat brister i
denna granskning.

Umeå den 26 juni 2023

Petra Segerbrant
Sakkunnig

Revisionskontoret
Region Västerbotten