6_2018 Rapport uppföljande granskning av landstingets ledningssystem 2018

Diarienummer: REV 33:2-2018

LANDSTINGSREVISIONEN

Sidan 3 av 25

1. Sammanfattande analys

På landstingets intranät finns ledningssystemet ”LITA”. Under de senaste
åren har ett arbete pågått med att fylla på LITA med styrande dokument som
exempelvis regler, riktlinjer och rutiner.

Granskningen visar att det ännu saknas en stor andel styrdokument i LITA.
Granskningen visar även att det finns osäkerhet om dokumentens giltighet
till följd av otydligheter i reglering om vem som får besluta om landstingsö-
vergripande regler, rutiner m.m. En slutsats vi gör är att LITA inte utgör ett
tillräckligt stöd i styrningen och uppföljningen av verksamheterna.

Vår bedömning är att landstingsstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden
inte haft en tillräcklig styrning och uppföljning över arbetet med att bygga
upp ett ledningssystem i landstinget. Varken styrelsen eller nämnden har
vidtagit

tillräckliga åtgärder för att säkerställa att ledningssystemet utveck-

las och används. Under granskningen har vi bland annat gjort följande iakt-
tagelser:

Våra kontroller av styrdokument, regler m.m. i LITA visade på brister.
Styrdokument m.m. var endast i begränsad utsträckning publicerade i
LITA.

Otydlig reglering om vilka som får besluta om styrdokument medför att
det är osäkert i vilken grad landstingsövergripande regler, riktlinjer ruti-
ner m.m. är bindande för medarbetare i landstinget.

Våra kontroller visade att det fanns styrdokument m.m. som inte hade
blivit reviderade i tid. Det var för vissa styrdokument också otydligt från
vilket datum dokumenten börjat gälla.

Det saknas i landstinget en tillräcklig organisation som kan ge stöd till
chefer m.fl. i arbetet med att utveckla ledningssystemet samt följa upp
kvaliteten i ledningssystemet. Under år 2018 har arbetet med att bygga
upp ledningssystemet till viss del stannat. Enligt intervjuade i gransk-
ningen har sammanslagningen mellan landstinget och regionförbundet
Västerbotten bidragit till att arbetet med att utveckla ledningssystemet
har stannat upp.

Landstingsstyrelsen har under år 2018 inte följt upp arbetet med led-
ningssystemet eller vidtagit åtgärder för att lösa problemen med det out-
vecklade ledningssystemet. Hälso- och sjukvårdsnämnden har vid ett
tillfälle fått information om arbetet med LITA. Hälso- och sjukvårds-
nämnden vidtog inga åtgärder med anledning av informationen.

1.1. Rekommendationer

Vi vill uppmärksamma landstingsstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämn-
den om att arbetet med att bygga upp ett ledningssystem i landstinget har
pågått i cirka 10 år. Granskningar vi genomfört under denna period har visat
på en rad brister i styrelsens och nämndens kontroll över detta arbete. Vid
flera tillfällen under perioden har arbetet med att utveckla ledningssystemet
stannat upp. Avsaknad av ledarskap, kunskap om vad ett ledningssystem är
och otillräckliga prioriteringar har bidragit till att arbetet med led-
ningssystemet försvårats. Av denna uppföljande granskning framgår att pro-

Diarienummer: REV 33:2-2018

LANDSTINGSREVISIONEN

Sidan 4 av 25

blemen med ledningssystemet i huvudsak kvarstår. Med anledning av våra
iakttagelser i denna granskning och de iakttagelser vi gjort de senaste 10
åren lämnar vi följande rekommendationer till landstingsstyrelsen och
hälso- och sjukvårdsnämnden:

Utred vad som behövs för att få ett ledningssystem som utgör ett till-
räckligt stöd för styrning, uppföljning och kontroll.

Besluta om nödvändiga åtgärder för att utveckla ledningssystemet.

Säkerställ att det finns en tillräcklig organisation för utveckling, upp-
följning och kontroll av ledningssystemet.

Säkerställ att det finns tydliga regler om vilka som har befogenheter
att besluta om landstingsövergripande styrdokument.

Säkerställ att ni håller er informerade om arbetet med att ta fram
ledningssystemet. Ställ krav på återrapportering. Besluta om nöd-
vändiga åtgärder i händelse av att uppföljningen visar på avvikelser
eller andra brister.

Diarienummer: REV 33:2-2018

LANDSTINGSREVISIONEN

Sidan 5 av 25

2. Bakgrund

Landstingets styrelser och nämnder har enligt kommunallagen ansvar att se
till att deras verksamheter bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som
fullmäktige har bestämt och de lagar och regler som gäller för verksamhet-
erna. Ansvaret omfattar även att säkerställa att den interna kontrollen är till-
räcklig och att verksamheterna bedrivs på ett i övrigt tillfredsställande sätt.

För att styra, leda och följa upp verksamheterna finns i landstinget regler
och rutiner. Reglerna och rutinerna behöver vara kända bland berörda med-
arbetare som måste kunna hitta vilka regler och rutiner som är beslutade och
aktuella.

I Socialstyrelsens föreskrift (2011:9) om ledningssystem för systematiskt
kvalitetsarbete framgår att landstinget i egenskap av vårdgivare har ansvar
för att det finns ett ledningssystem för verksamheten.

Landstinget har idag ett webbaserat ledningssystem (LITA) som finns på
landstingets intranät. Ledningssystemet har varit under utveckling i flera år
och kan beskrivas som en dokumentbank med styrande dokument.

Under flera år har revisorernas granskningar visat på brister i styrelsers och
nämnders styrning, uppföljning och kontroll. Landstingsstyrelsen och hälso-
och sjukvårdsnämnden har ansvaret för stora och komplexa organisationer.
Att inte ha kontroll på styrning och uppföljning av verksamheterna innebär
risker. Det är därför viktigt att landstingsstyrelsen och hälso- och sjukvårds-
nämnden har kontroll över att det finns ett fungerande ledningssystem och
att viktiga styrdokument finns tillgängliga i LITA. Revisorerna beslutade
efter genomförd riskanalys att under år 2018 genomföra en uppföljande
granskning av landstingsstyrelsens och hälso- och sjukvårdsnämndens led-
ningssystem LITA.

2.1. Revisionsfrågor

Den övergripande revisionsfrågan som granskningen ska besvara är om
landstingsstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden har en tillräcklig styr-
ning, uppföljning och kontroll över arbetet med ledningssystemet?

För att besvara den övergripande revisionsfrågan har vi formulerat följande
underliggande revisionsfrågor:

Har landstingsstyrelsen följt upp att åtgärder blivit genomförda med
anledning av revisorernas granskning år 2016 av ledningssystemet?

Har landstingsstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden säkerställt att
styrande dokument finns tillgängliga i LITA?

Har landstingsstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden säkerställt att
styrande dokument är reviderade enligt dokumentens uppföljningsda-
tum?

Har landstingsstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden säkerställt att
styrande dokument är beslutade på behörig nivå?

Diarienummer: REV 33:2-2018

LANDSTINGSREVISIONEN

Sidan 6 av 25

2.2. Avgränsning

Granskningen är avgränsad till landstingsstyrelsens och hälso- och sjuk-
vårdsnämndens styrning och uppföljning av arbetet med att införa ett led-
ningssystem i landstinget. Kontroller av dokument i ledningssystemet har
omfattat övergripande styrdokument inom områden som exempelvis eko-
nomi, personal och administration. Kontrollen har även omfattat övergri-
pande styrdokument inom verksamhetsområde sjukhusvård. Vi har inte
granskat i vilken utsträckning det funnits specifika regler och rutiner m.m.
för enskilda basenheter. I denna granskning har inte ingått att kontrollera om
landstingsstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden har ett ledningssystem
som uppfyller SOSFS 2009:11.

2.3. Revisionskriterier

Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för
revisionens analyser, slutsatser och bedömningar. Vi har utgått från nedan-
stående revisionskriterier:

Kommunallagen 6 kap 6 §

Fullmäktiges reglemente för landstingsstyrelsen och hälso- och sjuk-
vårdsnämnden

2.4. Metod

Granskningen har genomförts med hjälp av dokumentstudier och kontroller
av styrande dokument i ledningssystemet LITA. Kontrollerna är genom-
förda utifrån följande kriterier:

Om dokumenten fanns tillgängliga i LITA.

Om dokumenten i LITA var beslutade på behörig nivå.

Om dokumenten i LITA var reviderade enligt uppföljningsdatum.

Vi har kontrollerat ett urval om 250 dokument (se bilaga 1). I urvalet har vi
utgått från politiska beslut, riktlinjer eller rutiner från intranätet samt doku-
ment som finns namngivna i biträdande hälso- och sjukvårdsdirektörens
beskrivning av ledningssystemets uppbyggnad för verksamhetsområde
sjukhusvård.

Vi har också genomfört intervjuer med biträdande hälso- och sjukvårdsdi-
rektör, kvalitetsansvarig för ledningssystemet samt en medarbetare vid me-
meologen. I samband med kvalitetssäkringen har vi förutom de vi intervjuat
under granskningen även stämt av granskningen med chefen för lednings-
staben, före detta och nuvarande landstingsdirektör samt nuvarande hälso-
och sjukvårdsdirektör.

3. Tillbakablick och uppföljning av tidigare granskning

3.1. Tillbakablick av arbetet med att införa ledningssystem

Fram till och med år 2009 beslutade landstingsstyrelsen årligen om ett re-
gelverk för landstinget. Regelverket publicerades i form av en regelbok.
Efter år 2009 har landstingsstyrelsen inte beslutat om något samlat regelverk
för landstinget. Istället för att revidera regelverket beslutade landstingssty-

Diarienummer: REV 33:2-2018

LANDSTINGSREVISIONEN

Sidan 7 av 25

relsen om att regler, rutiner m.m. skulle ingå i det ledningssystem som
skulle utvecklas i landstinget. Arbetet med att införa ett ledningssystem har
pågått sedan år 2009 i Västerbottens läns landsting. Nedan redogörs för de-
lar av arbetet och de omstarter som har genomförts.

Starten för framtagandet av ett digitalt ledningssystem
Våren 2009 genomförde Socialstyrelsen en tillsyn av landstingets patientsä-
kerhetsarbete (44-9744/2008). Socialstyrelsen konstaterade att landstinget
inte hade ett ledningssystem som uppfyllde kraven enligt föreskrifterna
SOSFS 2005:12. I april samma år fastställde landstingsstyrelsen riktlinjer
för ledningssystemet (VLL 607:1-2009). I mars 2010 beslutade landstings-
direktören om en projektplan för införandet av ett ledningssystem innan
utgången av år 2010 (VLL 607:2-2009).

I en riskanalys för projektet bedömde dåvarande landstingsdirektören att
otillräckligt IT-stöd var den största risken för att ledningssystemet inte
skulle bli infört i tid. En granskning av revisorerna visade att ledningssy-
stemet inte blev infört enligt tidplanen.

Första omstarten år 2011
I juni 2011 beslutade landstingsdirektören om nya direktiv och ny projektle-
dare för arbetet med att införa ett ledningssystem. Målet var att i mars 2012
ha ett system som uppfyllde Socialstyrelsens krav. Vid en överläggning i
juni 2011 fick revisorerna information från projektledningen om identifie-
rade risker med projektet. Risker som nämndes var bristande engagemang
för projektet från landstingsdirektör och avsaknad av beslut om resurser för
projektdeltagande. Vidare lyfte projektledaren risker kring hur ledningssy-
stemet skulle förvaltas samt att IT-stödet inte skulle vara tillräckligt använ-
darvänligt.

I september år 2012 beslutade landstingsstyrelsens ordförande att lands-
tinget senast den 30 september 2012 skulle ha infört ett ledningssystem i
enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter.

Senare under hösten 2012 avstannade projektet till följd av att både projekt-
ledare och projektägare lämnade sina uppdrag. Projektledaren och projektä-
garen uppgav att en orsak till avhoppen var att det saknats styrning och in-
tresse från landstingsdirektören att driva på arbetet med att utveckla ett led-
ningssystem.

Andra omstarten år 2012
I december 2012 tillsatte nytillträdde landstingsdirektören ny projektledare
och ny projektägare för arbetet med att utveckla ett ledningssystem. Våren
2013 meddelade projektägaren att projektet i sin helhet beräknades vara
genomfört 2014/2015. En granskning hösten 2013 visade att det saknades en
uppdaterad projektplan för projektet. I december 2014 beslutade landstings-
styrelsen om en ny projektplan med målsättning att ett ledningssystem
skulle vara infört den sista december 2015.

Den sista december 2015 avslutade projektägaren projektet och IT-stödet
LITA publicerades på intranätet. Projektledaren lämnade i juni 2016 en slut-
rapportering till landstingsstyrelsen. I slutrapporten uppgav projektledaren
att tjänstemannaledningens deltagande varit lågt under projekttiden. Reviso-
rernas granskning av ledningssystemet under år 2016 visade att landstings-
styrelsen inte hade säkerställt att landstinget hade ett fungerande ledningssy-

Diarienummer: REV 33:2-2018

LANDSTINGSREVISIONEN

Sidan 8 av 25

stem. Av granskningen framgick bland annat att styrelsen inte hade säker-
ställt att projektet som beställdes år 2014 blivit genomfört i sin helhet. Sty-
relsen hade inte heller säkerställt att det fanns resurser för den strategiska
förvaltningen av ledningssystemet.

3.2. Tjänstemannautredning om kvalitetsledning i regionen

Vi har tagit del av en utredning från januari år 2018, framtagen på uppdrag
av landstingsdirektören och direktören för Region Västerbotten. Utredning-
en hade till syfte att skapa en målbild för kvalitetsledning och det strategiska
och systematiska kvalitetsarbetet i den nya regionkommunen år 2019.

Av utredningen framgick att det i landstinget inte fanns något tydligt uttalat
ansvar för vare sig kvalitetsledning eller ledningssystem hos någon enskild
inom den högsta tjänstemannaledningen. I utredningen fanns en GAP-analys
som visade på risker och utvecklingsområden. Exempel på områden som
omnämndes i rapporten:

Det saknades kunskap om förändringsledning, vilket innebar att för-
bättringsarbete varken efterfrågades eller visualiserades på ett struk-
turerat och systematiskt sätt.

Medarbetare i organisationen hade olika syn på kvalitet, vem man fanns
till för och varför. Man visste inte vem som definierade kvaliteten eller
vilka aspekter av kvaliteten som skulle bedömas och definieras.

Organisationen behövde bli bättre på att bestämma, mäta och aktivt följa
upp nyckeltal för att påvisa organisationens prestation och resultat.

Det fanns ingen utsedd kvalitetsansvarig på ledningsnivå med ansvar för
att driva, utveckla och följa upp det övergripande strategiska kvalitetsar-
betet.

Det fanns inte en tydlig röd tråd i styrningen från politiken till verksam-
heterna.

Landstinget saknade ett gemensamt integrerat ledningssystem för kvali-
tet, ekonomi, miljö, arbetsmiljö och informationssäkerhet. Landstinget
behövde bli bättre på att tillämpa helhetsperspektiv och utöva en mer
samordnad strategisk planering och uppföljning där man tog hänsyn till
ovan nämnda perspektiv. Avsaknad av en övergripande helhetsbild fick i
sin tur till följd att landstinget inte heller beaktade helhetsperspektivet
vid planering och uppföljning.

Det pågick arbete med att etablera ett ledningssystem för kvalitet och
patientsäkerhet i landstinget. För landstingets gemensamma ledningssy-
stem, LITA, fanns en central förvaltning som bestod av en strateg och en
handläggare. Enligt utredningen saknades helt koppling mellan den cen-
trala förvaltningen och landstingets patientsäkerhetsarbete.

Kunskapen om processer varierade i landstingets verksamheter. Det
saknades en övergripande strategisk planering och styrning mot en pro-
cessorienterad verksamhet.

Vår kommentar
En jämförelse mellan den historiska tillbakablicken och den utredning som
genomförts på uppdrag av landstings- och regiondirektör inför regionbild-

Diarienummer: REV 33:2-2018

LANDSTINGSREVISIONEN

Sidan 9 av 25

ningen visade att problembilden till stor del varit densamma. I början av år
2018 saknades det fortfarande viktiga beslut och direktiv för att komma vi-
dare i arbetet med att implementera ett fungerande ledningssystem.

3.3. Åtgärder sedan tidigare granskning

Efter revisorernas senaste granskning år 2016 av landstingets ledningssy-
stem lämnade revisorerna en skrivelse till landstingsstyrelsen. I skrivelsen
fanns två rekommendationer:

Att landstingsstyrelsen skulle vidta åtgärder för att säkerställa att
ledningssystemet färdigställdes och användes.

Att landstingsstyrelsen skulle säkerställa en tillräcklig förvaltnings-
organisation för att underhålla och utveckla ledningssystemet.

Landstingsstyrelsen lämnade ett svar till revisorerna angående skrivelsen i
april år 2017. Nedan följer en sammanfattning av landstingsstyrelsens svar
samt en uppföljning av vilka åtgärder som vidtagits.

3.3.1. Uppföljning av landstingsstyrelsens svar i yttrandet

Landstingsstyrelsen uppgav att ett råd för kvalitetsledning hade inrättats i
syfte att bidra till den strategiska planeringen.

Vår granskning visar att landstingsdirektören inrättade ett råd för kvalitets-
ledning i december 2016. Rådet har sedan det startades haft 11 möten. I rå-
det sitter landstingsdirektör, biträdande hälso- och sjukvårdsdirektör, chefen
för ledningsstaben, ekonomidirektör samt strateg för kvalitetsleding. Rådet
ska enligt uppdragsbeskrivningen i ledningssystemet bidra till den strate-
giska planeringen med att etablera ett levande ledningssystem. Rådet ska
även bevaka arbetet med implementering och förvaltning av led-
ningssystemet. Enligt sitt uppdrag skulle rådet dokumentera sina möten i
minnesanteckningar och rapportera till landstingsdirektörens ledningsgrupp.
I rådets senaste sammanträdesanteckningar från den 8 oktober 2018 fanns
en presentation av förslag till prioritering av det fortsatta utvecklingsarbetet
med ledningssystemet. Av anteckningarna framgick också att rådet skulle ha
ett avlämningsmöte till den nya regiondirektören i december 2018. Fram till
granskningens färdigställande hade rådet under år 2018 träffats vid fyra till-
fällen.

Vår kommentar
Av rådets minnesanteckningar framgick inte på vilket sätt rådet hade beva-
kat arbetet med att publicera styrande dokument i ledningssystemet eller hur
långt verksamheterna kommit i arbetet med att utveckla lokala led-
ningssystem i LITA. Av anteckningarna framgick inte heller hur eller vem
som skulle driva arbetet med att utveckla ledningssystemet i den nya reg-
ionen.

Av landstingsstyrelsens yttrande framgick att arbetet skulle fortsätta med
att kartlägga ledningsprocesserna och att tydliggöra styrning och ledning i
landstinget.

Enligt de intervjuer vi genomfört med kvalitetsledningsstrategen har kvali-
tetsledningsrådet under år 2018 diskuterat vad som behöver göras och i vil-
ken ordning. Enligt strategen har endast ett fåtal processer blivit kartlagda.

Diarienummer: REV 33:2-2018

LANDSTINGSREVISIONEN

Sidan 10 av 25

En orsak till att man inte kommit igång med kartläggningen av fler led-
ningsprocesser har enligt kvalitetsledningsstrategen varit att man valt att
avvakta i väntan på regionbildningen år 2019.

Vår kommentar
Vi konstaterar att arbetet med att kartlägga ledningsprocesserna endast
kommit igång i begränsad utsträckning. Arbetet har med anledning av reg-
ionbildningen stannat av.

Landstingsstyrelsen uppgav att arbetet skulle fortsätta med att kartlägga
landstingets huvud- och stödprocesser.

Efter intervju med kvalitetsledningsstrategen samt efter att ha tagit del av
dokumentet ”Förberedelse för bildande av regionkommun 2019” (VLL
2135-2017) konstaterar vi att det i landstinget ännu inte finns några tydliga
direktiv för arbetet med kartläggningen av huvud- och stödprocesserna.

För verksamhetsområde sjukhusvård har biträdande hälso- och sjukvårdsdi-
rektör dokumenterat fyra huvudprocesser (hälsoprocessen, sjukvårdsproces-
sen, utbildningsprocessen och forskningsprocessen) i dokumentet ”Process-
karta VO sjukhusvård”.

Vår kommentar
Det är svårt att följa upp hur långt tjänstemannaledning och staber har
kommit i arbetet med att kartlägga landstingets huvud- och stödprocesser.
Det finns inga mål för arbetet och därmed inget att stämma av mot. Det har
dock pågått ett arbete med att strukturera styrdokument inom verksamhets-
område sjukhusvård. Granskningen visar att arbetet med kartläggningen av
processer har stannat upp i avvaktan på sammanslagningen med Regionför-
bundet i Västerbotten.

Enligt yttrandet hade en operativ arbetsgrupp inrättats för att bereda och
utreda specifika frågeställningar och utvecklingsfrågor kring led-
ningssystemet.

I januari 2017 hade arbetsgruppen ett första uppstartsmöte. Enligt minnesan-
teckningar från kvalitetsledningsrådet kallades gruppen för LITA arbets-
grupp. Enligt kvalitetsledningsstrategen hade gruppen delats upp i ett antal
mindre arbetsgrupper. Arbetsgrupperna har enligt rådets minnesanteckning-
ar från år 2017 och 2018 bland annat arbetat med:

Att utreda vilka IT-verktyg det finns för att rita upp processer.

Att göra en förstudie av behovet av ett IT-system för ledningssystemet
som helhet.

Att utreda metod och system för uppföljning.

Varken av kvalitetsledningsrådets eller landstingsdirektörens lednings-
grupps minnesanteckningar framgår vilka åtgärder eller beslut som LITA
arbetsgruppens utredningar har resulterat i.

Enligt kvalitetsledningsstrategen har den operativa arbetsgruppen slutfört
sina uppdrag under år 2018.

Vår kommentar
I vår uppföljning av landstingsstyrelsens och hälso- och sjukvårdsnämndens
protokoll kan vi konstatera att varken styrelsen eller hälso- och sjukvårds-

Diarienummer: REV 33:2-2018

LANDSTINGSREVISIONEN

Sidan 11 av 25

nämnden fått information om resultatet av den operativa arbetsgruppens
arbete.

Verksamheterna skulle få stöd i sitt arbete med att etablera ledningssyste-
met genom en resursförstärkning från landstingets utvecklingsenhet me-
meologen under hösten 2017.

En medarbetare på landstingets utvecklingsenhet memeologen (nedan kallad
memeolog) har fått i uppdrag att stödja verksamheterna i arbetet med att
utveckla deras ledningssystem. Medarbetaren på memeologen har inget tyd-
ligt definierat uppdrag i förhållande till ledningssystemet. Kvalitetslednings-
strategen har gett i uppdrag till memeologen att identifiera memeologens
roll i arbetet med ledningssystemet.

Av intervju med memeologen framkom att hen bland annat arbetar med att
ta fram ett formulär som ska kunna användas av verksamhetschefer för att
göra en självskattning av hur deras ledningssystem kan utvecklas. Med hjälp
av formuläret ska chefer kunna ta fram en handlingsplan för sitt arbete med
att utveckla lokala ledningssystem. Memeologen hjälper chefer att identifi-
era vad cheferna behöver utveckla och vilket stöd cheferna behöver. Alla
chefer har enligt memeologen någon form av system för ledningen av sin
verksamhet men många inte är tydligt dokumenterade eller har tillräckligt
systemstöd. Enligt memeologen är det viktigt att vidga arbetet med led-
ningssystem till något mer än enbart dokumenthantering.

Memeologen uppger att det inte varit någon stor efterfrågan från verksam-
heterna på memeologens stöd för utveckling av ledningssystem. Hittills har
en handfull verksamheter efterfrågat metodstöd för utvecklingen av deras
ledningssystem.

Vår kommentar
Vår bedömning är att memeologens roll är otydlig när det gäller arbetet med
att utveckla ledningssystem i landstinget. Varken landstingsstyrelsen, någon
nämnd eller någon från tjänstemannaledningen har styrt eller följt upp hur
memeologen bidrar i arbetet med att utveckla ledningssystemet.

Staberna skulle fortsätta sitt arbete med att upprätta och publicera sty-
rande dokument i ledningssystemet.

Landstingsdirektören hade gett staberna i uppdrag att senast den 31 mars år
2017 ha uppdaterat ledningssystemet med de styrande dokument som fortfa-
rande saknades. Vår granskning visar att det inte finns någon dokumenterad
uppföljning av om staberna genomfört uppdraget enligt tidplanen.

Vår kommentar
Som framgått har varken landstingsstyrelsen eller landstingsdirektören följt
upp i vilken grad staberna uppfyllt sitt uppdrag. Längre fram i rapporten
redovisar vi våra kontroller av styrdokument som vi genomfört i syfte att
bedöma i vilken grad det finns styrdokument i LITA.

3.3.2. Förvaltningen av ledningssystemet

Enligt kvalitetsledningsstrategen finns idag en förvaltningsorganisation för
landstingets dokumenthanteringssystem platina (inte enbart för LITA). För-
valtningsorganisationen består av:

Diarienummer: REV 33:2-2018

LANDSTINGSREVISIONEN

Sidan 12 av 25

Objektsägare (landstingets kanslichef)

Objektsägare IT (en IT-strateg)

Förvaltningsledare (kvalitetsledningsstrategen)

Förvaltningsledare IT (en systemförvaltare vid IT Västerbotten)

På central nivå arbetar idag två personer med ledningssystemet. Det är en
kvalitetsledningsstrateg och en handledare (utredare). Förutom dessa två
tjänster finns som tidigare nämnts också en person på memeologen som ger
stöd till chefer i deras arbete med att utveckla lokala ledningssystem.

3.3.3. Vår sammanfattande kommentar om vidtagna åtgärder

Sammanfattningsvis visar vår uppföljning att varken landstingsstyrelsen
eller landstingsdirektören följt upp uppdraget att uppdatera styrande doku-
ment i ledningssystemet. Granskningen visar även att det saknas direktiv för
arbetet med att ta fram och analysera processer. Vi ser även att förvalt-
ningsorganisationen för ledningssystemet på central nivå är ytterst begrän-
sad.

Vår bedömning efter genomförd granskning är att varken landstingsstyrel-
sen eller hälso- och sjukvårdsnämnden vidtagit tillräckliga åtgärder för att
informera sig om hur ledningssystemet utvecklas och underhålls.

Landstingsstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden har inte heller gjort
någon analys av om förvaltningsorganisationen kring landstingets lednings-
system varit tillräcklig eller hur kvalitetsledningsrådet bidragit till den stra-
tegiska planeringen.

4. Ledningssystemet LITA

På landstingets intranät finns information om att LITA innehåller styrande
och vägledande dokument. I LITA definieras ledningssystemet som ett
verktyg som tydliggör hur verksamheten styrs, leds, utvecklas och följs upp.
Där framgår att de rutiner och riktlinjer som finns i LITA både bygger på
krav som finns internt i landstinget och externa krav i form av lagar och
föreskrifter. Vidare framgår att de dokument som finns i ledningssystemet
alltid ska vara aktuella vilket ska öka patientsäkerheten och spara tid och
pengar. På startsidan i LITA finns en översikt över senast fastställda doku-
ment och processer.

Sedan i juli 2018 finns ett dokument i LITA som beskriver ledningssyste-
mets uppbyggnad inom verksamhetsområdet sjukhusvård. Biträdande hälso-
och sjukvårdsdirektör har i dokumentet angivit att ledningssystemet för
sjukhusvården är uppbyggt för att svara mot kraven i Socialstyrelsens för-
fattningssamling SOSFS 2011:9. Dokumentet hänvisar även till ISO 15224,
som är en standard för certifiering av ledningssystem för kvalitet i hälso-
och sjukvården. Enligt dokumentet är ledningssystemet för verksamhetsom-
rådet sjukhusvård uppbyggt utifrån huvudrubrikerna i ISO 15224.

Vår kommentar
Vår bedömning är att LITA inte är ett ledningssystem utan en dokument-
bank. LITA saknar funktioner för att styra, leda, utveckla och följa upp
landstingets verksamheter. En brist vi identifierat i hanteringen av styrdo-
kument är att det saknas rutiner för hur chefer m.fl. ska kommunicera ut

Diarienummer: REV 33:2-2018

LANDSTINGSREVISIONEN

Sidan 13 av 25

styrdokument, regler och rutiner till berörda medarbetare. En annan brist är
att det i LITA saknas systemstöd för chefer att följa upp och utvärdera om
verksamheterna följer regler, genomför uppdrag, når mål m.m.

För verksamhetsområde sjukhusvård har biträdande sjukvårdsdirektör arbe-
tat med att hitta en struktur för sina styrande dokument i ledningssystemet.
Strukturen följer en standard för certifiering av hälso- och sjukvård. Vi är
positiva till att biträdande hälso- och sjukvårdsdirektör för verksamhetsom-
råde sjukhusvård har genomfört ett arbete med att bygga en struktur för att
få översikt över de olika styrdokumenten. Enligt vår bedömning kan en
strukturerad dokumentation utgöra en del av ett ledningssystem. I bilden
nedan illustreras vår bedömning att LITA inte är ett integrerat IT-verktyg
som kuggar in och stödjer ledningsprocesserna planera, genomföra, utvär-
dera och förbättra utan ligger som en dokumentbank frikopplad från verk-
samheterna.

Bild av att LITA inte är ett integrerat IT-verktyg som stödjer ledningsprocesserna.

4.1. Kontroll av styrdokument i LITA

Nedan redovisas resultatet av kontrollerna som vi genomfört av styrdoku-
ment i LITA.

4.1.1. Finns dokumenten i LITA?

I vårt urval om 250 dokument fanns 154 dokument (62 procent) tillgängliga
i LITA (antingen som ett publicerat dokument eller som en länk till ett do-
kument). I urvalet har vi utgått från antaganden om vilka dokument som
borde finnas i ett ledningssystem. När vi gjort detta har vi bland annat utgått
från revisionskontorets granskningsprogram, tidigare granskningar och re-
gister på styrdokument framtaget av biträdande hälso- och sjukvårdsdirek-
tör.

Några exempel på styrdokument som inte fanns i LITA var:

•

Landstingsfullmäktiges miljöpolitiska program

Diarienummer: REV 33:2-2018

LANDSTINGSREVISIONEN

Sidan 14 av 25

•

Landstingsfullmäktiges reglemente för intern kontroll

•

Landstingsstyrelsens attestreglemente för Västerbottens läns lands-
ting

•

Landstingsstyrelsens tillämpningsanvisningar till attestreglemente

•

Landstingsstyrelsens verksamhetsplan 2018

•

Hälso- och sjukvårdsnämndens verksamhetsplan 2018

•

Landstingsstyrelsens och hälso- och sjukvårdsnämndens kompetens-
försörjningsplan 2018-2019

•

Inköpspolicy VLL

•

Definitioner och beslutsnivå för styrande dokument i Västerbottens
läns landsting. Revidering

•

Introduktion av nyanställda

Vår kommentar
Granskningen visar att det återstår en hel del arbete med att registrera sty-
rande dokument i LITA. I vårt urval fanns 62 procent av de styrdokument
som vi bedömt borde funnits med i landstingets ledningssystem publicerade
i LITA. En risk när det saknas styrdokument i LITA är att medarbetare inte
känner till gällande regler och rutiner.

4.1.2. Är dokumenten i LITA reviderade enligt uppföljningsdatum?

Samtliga dokument i LITA innehåller uppgifter om hur länge dokumenten
är giltiga. De allra flesta dokument gäller ”tills vidare”. Alla dokument har
ett uppföljningsdatum. Med uppföljningsdatum avses det datum när doku-
mentet senast ska ses över av den handläggare som är ansvarig för framta-
gandet av dokumentet.

Innan ett uppföljningsdatum passerats får den ansvarige handläggaren en
påminnelse via e-post från systemet. Påminnelser skickas löpande med
automatik tills handläggaren sett över dokumentet. Skulle handläggaren ha
slutat arbeta i landstinget går påminnelse istället till den som beslutat om
dokumentet.

Som ovan nämnt fanns 154 av 250 kontrollerade dokument i LITA. Av
dessa 154 hade uppföljningsdatumet passerat för 20 dokument (13 procent).

Övriga iakttagelser
I samband med kontrollen av uppföljningsdatum har vi även uppmärksam-
mat oklarheter kring dokumentens giltighetsdatum. De flesta dokumenten
hade fått giltighetsdatum från och med den dag de publicerats i LITA. Det
fanns dock ett drygt 10-tal dokument (7 procent) som hade giltighetsdatum
1900-01-01. En annan iakttagelse var att politiskt beslutade dokument inte
alltid fanns publicerade som dokument i LITA. I dessa fall fanns dokument-
länkar i LITA till det beslutade dokumentet i diariet. Datumet i LITA stäm-
de dock inte överens med det datum styrelse eller nämnd hade beslutat om
dokumentet.

Diarienummer: REV 33:2-2018

LANDSTINGSREVISIONEN

Sidan 15 av 25

Vår kommentar
Av kontrollen framgick att cirka 13 procent av dokumenten i LITA inte
hade blivit reviderade i tid. Att dokument inte reviderats i tid innebär en risk
att medarbetare inte får tillgång till korrekt information. Det fanns ingen
samlad uppföljning av vilka handläggare som inte reviderat sina dokument i
tid.

När en medarbetare slutar sin anställning ska behörigheter i landstingets IT-
systemen avslutas. Om behörigheten i platina inte blivit avslutad för en
handläggare fortsätter systemet ändå att skicka ut påminnelser till handläg-
garen. Systemet känner inte av att personen inte längre finns kvar i organi-
sationen. Här finns en risk att systemet för revidering av dokument sätts ur
spel.

4.1.3. Har dokumenten beslutats av behöriga personer?

Av landstingsdirektörens riktlinje för att ta fram och besluta om styrande
och vägledande dokument (nr 188192) framgår att landstingsövergripande
dokument, dvs. dokument som gäller för alla landstingets verksamheter
”kan” beslutas av:

Landstingsfullmäktige

Landstingsstyrelsen

Landstingsdirektör eller

Utsedd huvudansvarig för det ämnesområde som dokumentet be-
handlar (exempelvis som en befogenhet i en chefsroll eller en offici-
ell expertroll).

Av riktlinjen framgår att om en chef fördelat ansvaret att besluta om sty-
rande dokument till någon annan t.ex. till utsedda processägare eller ex-
perter ska det fördelade ansvaret dokumenteras.

Chefen för ledningsstaben har beslutat om en landstingsövergripande rutin
för hur styrande dokument ska hanteras. Av rutinen framgår hur chefer och

Diarienummer: REV 33:2-2018

LANDSTINGSREVISIONEN

Sidan 16 av 25

huvudansvariga ska granska och fastställa styrande och vägledande doku-
ment inom sina ansvarsområden (nr 183752).

Av de 250 styrdokument som ingick i vårt urval fanns 154 i LITA. För
dessa 154 dokument har vi även kontrollerat vem som har beslutat om doku-
menten. Bland dokumenten i LITA var beslutsfattare bland annat fullmäk-
tige, landstingsstyrelsen och namngivna tjänstemän. I tabellen framgår be-
slutsfattarna för de 154 dokumenten:

Dokument

Antal

Politiskt beslutade

Beslutade av tjänstemän

114

Övriga (exempelvis lagar eller hän-
visningar till andra myndigheter)

Summa:

154

Vi kan konstatera att det av styrdokumenten i LITA inte framgick med vilka
befogenheter tjänstemän hade beslutat om dokumenten. Flera styrdokument
som tjänstemän hade beslutat om var landstingsövergripande.

Vår kommentar

Vi anser att landstingsdirektörens riktlinjer för framtagande av och beslut
om styrande dokument och den rutin som är beslutad av chefen för led-
ningsstaben inte ger tillräcklig vägledning för att man ska kunna bedöma
vem som har rätt i landstinget att besluta om regler, rutiner och andra sty-
rande dokument. Inte heller av landstingsstyrelsens eller hälso- och sjuk-
vårdsnämndens delegationsordningar framgår hur befogenheter att besluta
om regler m.m. är fördelade.

5. Svar på revisionsfrågorna

tillräckliga åtgärder för att säkerställa att ledningssystemet utveck-

las och används.

Granskningen visar att det ännu saknas en stor andel styrdokument i LITA.
Det finns även osäkerheter om styrdokuments giltighet till följd av att det
saknas tydlig reglering om vilka som får besluta om landstingsövergripande
regler, rutiner m.m.

En slutsats vi gör är att LITA inte utgör ett tillräckligt stöd i styrningen och
uppföljningen av verksamheterna.

Våra bedömningar bygger på svaren på våra revisionsfrågor som vi sam-
manställt i tabellen på nästa sida:

Diarienummer: REV 33:2-2018

LANDSTINGSREVISIONEN

Sidan 17 av 25

Revisionsfråga

Bedömning Kommentar

Har landstingsstyrelsen följt
upp att åtgärder blivit genom-
förda med anledning av revi-
sorernas granskning år 2016
av ledningssystemet?

Nej

Landstingsstyrelsen har under år 2018 inte
följt upp om åtgärderna blivit genom-
förda.

Har landstingsstyrelsen och
hälso- och sjukvårdsnämnden
säkerställt att styrande doku-
ment finns tillgängliga i
LITA?

Nej

Drygt 60 procent av de styrande doku-
ment som ingått i vårt urval fanns till-
gängliga i LITA.

Har landstingsstyrelsen och
hälso- och sjukvårdsnämnden
säkerställt att styrande doku-
ment är reviderade enligt do-
kumentens uppföljningsda-
tum?

Nej

Landstingsstyrelsen och hälso- och sjuk-
vårdsnämnden hade inte säkerställt att det
fanns rutiner för att kontrollera om doku-
menten i LITA blivit reviderade i enlighet
med uppföljningsdatum. Granskningen
visade att det fanns dokument där upp-
följningsdatumet hade passerat.

Har landstingsstyrelsen och
hälso- och sjukvårdsnämnden
säkerställt att styrande doku-
ment är beslutade på behörig
nivå?

Nej

De riktlinjer och rutiner som finns i LITA
om beslutsnivåer för styrande dokument
är otydliga. Av de dokument vi kontrolle-
rat i LITA framgick inte vilka befogen-
heter beslutsfattare hade för att besluta om
styrdokumenten. I landstinget är det otyd-
ligt vilka som har befogenheter att besluta
om landstingsövergripande regler, rutiner
m.m.

5.1. Rekommendationer

Vi vill uppmärksamma landstingsstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämn-
den om att arbetet med att bygga upp ett ledningssystem i landstinget har
pågått i cirka 10 år. Granskningar vi genomfört under denna perioden har
visat på en rad brister i styrelsens och nämndens kontroll över detta arbete.
Vid flera tillfällen under perioden har arbetet med att utveckla ledningssy-
stemet stannat upp. Avsaknad av ledarskap, kunskap om vad ett ledningssy-
stem är och otillräckliga prioriteringar har bidragit till att arbetet med led-
ningssystemet försvårats. Av denna uppföljande granskning framgår att pro-
blemen med ledningssystemet i huvudsak kvarstår. Med anledning av våra
iakttagelser i denna granskning och de iakttagelser vi gjort de senaste 10
åren lämnar vi följande rekommendationer till landstingsstyrelsen och
hälso- och sjukvårdsnämnden:

Utred vad som behövs för att få ett ledningssystem som utgör ett till-
räckligt stöd för styrning, uppföljning och kontroll.

Besluta om nödvändiga åtgärder för att utveckla ledningssystemet.

Säkerställ att det finns en tillräcklig organisation för utveckling, upp-
följning och kontroll av ledningssystemet.

Diarienummer: REV 33:2-2018

LANDSTINGSREVISIONEN

Sidan 19 av 25

Bilaga 1: Dokumenturval

Dokument

Finns
i LITA

Kommentar

Alkohol- och drogfria arbetsplatser inom Västerbottens läns landsting -
med hälsa och säkerhet i fokus

Anpassade riktlinjer för intern kontroll inom hälso- och sjukvårds-
nämndens ansvarsområde

Nej

Platina

Anpassade riktlinjer för intern kontroll inom landstingsstyrelsens an-
svarsområde

Nej

Platina

Anpassade riktlinjer för intern kontroll inom nämnden för funktions-
hinder och habiliterings ansvarsområde

Nej

Platina

Ansvars- och rollfördelning i ärendeberedningsprocessen i Västerbot-
tens läns landsting

Ansvarsfördelning vid läkares allmäntjänstgöring AT inom VLL

Ansvarsfördelning vid läkares specialisttjänstgöring, ST inom VLL

Användning av Internet

Användning och hantering av medicintekniska produkter VLL

Arbete med kvalitetsmål VO SHV

Arbetsmiljö

Arbetsmiljöproblem i inomhusmiljön inom VLL

Arbetstidsmodeller

Nej

LINDA

AT-råd

Att tänka på innan e-post skrivs och skickas

Att upprätta brandskyddsinformation på den egna verksamheten

Att upprätta brandskyddsrutiner på den egna verksamheten

Attestreglemente för Västerbottens läns landsting

Platina

Avtalsförvaltning VLL

Nej

Avvikelsehantering

Barn som anhöriga - dokumentation

Beredning av underlag till delårs- och årsredovisning

Beredning av underlag till landstingsplan och verksamhetsplaner för
styrelser och nämnder

Berednings- och beslutsprocess för ordnat införande av särskilt re-
surskrävande medicinska metoder i VLL

Nej

Beskrivning av ledningssystemets uppbyggnad VO SHV

Beslutsmall VO sjukhusvård

Beställarfunktion för hälsoval Västerbotten

Beställning av läkemedel VLL

Bestämmelser kring bisyssla

Bild av sjukskrivningsprocessen

Brandskydd för verksamhetschefer

I kommentaren framgår var dokumenten som inte finns i LITA återfinns

Diarienummer: REV 33:2-2018

LANDSTINGSREVISIONEN

Sidan 20 av 25

Dokument

Finns
i LITA

Kommentar

Brandskyddsintroduktion för nyanställda

Budgetprocess

Nej

Budgetprocessen VO SHV

Nej

Checklista APT

Nej

Platina

Checklista för verksamhetschef vid basenhet

Checklista vid avslut

Nej

LINDA

Chefförsörjningsprocessen

Definitioner och beslutsnivå för styrande dokument i Västerbottens
läns landsting. Revidering

Nej

Platina

Definitioner vårdplatsbegrepp VO SHV

Nej

Definitioner vårdplatsnivåer VO SHV

Nej

Delegationsordning för landstingsstyrelsen

Delegationsordning inom hälso- och sjukvårdsnämndens verksamhets-
område

Delegationsordning inom Nämnd för funktionshinder och habilitering

Delårsrapport HSN 2018 april

Nej

Platina

Delårsrapport HSN 2018 augusti

Nej

Platina

Delårsrapport LTS 2018 april

Nej

Platina

Delårsrapport LTS 2018 augusti

Nej

Platina

Delårsrapport NFH 2018 april

Nej

Platina

Delårsrapport NFH 2018 augusti

Nej

Platina

Delårsrapport per april 2017 HSN

Delårsrapport per april 2017 NFH

Nej

Platina

Delårsrapport per augusti 2017 HSN

Delårsrapport per augusti 2017 NFH

Nej

Platina

Dimensionering av heldygnsvård vid ledighetsperioder VO SHV

Dimensionering av heldygnsvård VO SHV

Dimensionering av operationsresurser VO SHV

Nej

Dokumentation av det systematiska brandskyddsarbetet

Dokumentation av konsultationer i NCS Cross

Dokumentation av telefonåterbesök

Nej

Dokumenthanteringsplan för landstingsstyrelsen, hälso- och sjukvårds-
nämnden, nämnden för funktionshinder och habilitering

Nej

Platina

Dokumenthanteringsplan för forskningsverksamhet/forskningsprojekt

Dokumenthanteringsplan för personal, löner samt ekonomi, redovis-
ning

Nej

Dokumenthanteringsplan för VO SHV

Egenkontroll av det systematiska säkerhetsarbetet

Egenkontroll av verksamhetens brandskydd

Egenkontroll VO SHV (SOSFS 2011:9 5 kap 2 §)

Ekonomi och förvaltning

Fakturering av patientavgifter i öppen och sluten vård

Fakturering av vård och medicinsk service

Fastighetsförvaltning VLL

Fastighetsinvesteringar, Investeringsprocessen inom VLL

Nej

Diarienummer: REV 33:2-2018

LANDSTINGSREVISIONEN

Sidan 21 av 25

Dokument

Finns
i LITA

Kommentar

Fastställande av rutiner VO SHV (SOSFS 2011:9 4 kap 4 §)

Finanspolicy

Folkhälsopolitiskt program

Nej

Platina

Forskningsbokslut VLL

Nej

FoU-policy för VLL

Funktionshinderspolitisk strategi

Nej

Platina

Fördelning av utbildningsplatser läkare VO SHV

Nej

Fördelning av VUB-bidrag VO SHV

Nej

Förmånsbilar

Försegling, bryta försegling, undantag från direktåtkomst samt dela
journal i e-hälsotjänsten ”Journalen”

Grunder för beslutsfattande

Gränsdragningslista/brandskyddet mellan fastighetsägare och verk-
samhetsägare

Handbok för systematiskt brandskyddsarbete inom Västerbottens läns
landsting

Handbok Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2012

Handlingsplan vid brand

Hantering av Egen vårdbegäran i NCS Cross

Hantering av klagomål

Hanteringsrutiner vid anställning av personal inom legitimationsyrken

Nej

LINDA

Hälso- och sjukvårdsdirektörens vidaredelegation

Hälso- och sjukvårdslag 2017:30

Identitetskontroll - rutiner och dokumentation

Nej

Implementering av nya lagar och krav

Nej

Informationssäkerhet, policy

Informationsunderlag - Hantering av brandfarlig vara, gas och vätska

Införande av nya läkemedel i norra sjukvårdsregionen

Inhyrning av läkare och sjuksköterskor från bemanningsföretag

Inköpspolicy VLL

Nej

Internkontrollplan 2017 HSN

Nej

Platina

Internutbildning VO SHV (SOSFS 2011:9 6 kap 1 §)

Nej

Introduktion av nyanställda

Nej

LINDA (central)

Journalförstöring/felaktigt införda uppgifter

Jämställdhet och jämlikhet

Kliniska prövningar och kvalitetsregister - dokumentation

Kommunikation

Kompetensförsörjningsplan 2018-2019

Nej

Platina

Kompetensförsörjningsprocessen

Nej

Kontakter med nyhetsmedia

Kunskapsstyrning VLL

Nej

Kvalitet och säkerhet

Kvalitetsmanual - utvärderingsprinciper (SOSFS 2011:9 2 kap 1 §)

Nej

Kvalitetsmanual VLL - beskrivning av ledningssystemet (SOSFS
2011:9 3 kap 1,2 3 §)

Nej

Kvalitetsmanual VLL - förändringar

Nej

Diarienummer: REV 33:2-2018

LANDSTINGSREVISIONEN

Sidan 22 av 25

Dokument

Finns
i LITA

Kommentar

Landstingets strategi för säkerhet och beredskap

Landstingets stiftelser och fonder. Förvaltningspolicy

Nej

Platina

Landstingsdirektörens vidaredelegation

Landstingsplan 2016-2019 inklusive årlig plan 2018

Landstingsstyrelsens riktlinjer för intern kontroll

Nej

Platina

Ledningsstruktur VO SHV

Ledningssystem för kvalitet - Hälso- och sjukvården. ISO standard
15224 (2017)

Som extern länk i
ett dokument

Ledningssystem för kvalitet - Krav. ISO standard 9001 (2015)

Som extern länk i
ett dokument

Ledningssystem för kvalitet - Principer och terminologi. ISO standard
9000 (2015)

Som extern länk i
ett dokument

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9

Loggkontroller

Lokalbehov VO SHV

Läkemedelsförsörjning VLL - Läkemedelsenheten

Lönepolitisk plattform

Lönerevision VO SHV

Nej

Mall lokal dokumenthantering basenhet

Nej

Mall lokal processbeskrivning basenhet (SOSFS 2011:9 4 kap 3 §)

Nej

Mall lokal processkartläggning basenhet (SOSFS 2011:9 4 kap 2 §)

Nej

Mall lokal riskhantering basenhet

Nej

Mall lokal verksamhetsplanering basenhet

Mall lokalt fastställande av rutiner basenhet (SOSFS 2011:9 4 kap 3 §) Nej

Mall lokalt kris- och katastrofarbete basenhet

Nej

Mall lokalt patientsäkerhetsarbete basenhet

Nej

Medarbetarsamtal

Nej

LINDA

Miljöpolicy

Miljöpolitiskt program

Nej

Platina

Månads-, delårs- och årsrapportering VO SHV

Nationellt ALF-avtal

NCS Cross - Centrala receptfavoriter

NCS Cross - Patienter med skyddade personuppgifter, sekretesskyddad Ja

Organisation för länssamordning av operationsresurser

Organisationsbeskrivning VO SHV

Patientlag 2014:821

Patientsäkerhetslag 2010:659

Plan för landstingsstyrelsens uppsiktsplikt 2018

Nej

Platina

Plan för intern kontroll inklusive riskanalys (LTS 2018)

Nej

Platina

Plan för intern kontroll inklusive riskanalys (NFH 2018)

Plan för internkontroll inklusive riskanalys (HSN 2018)

Planering och uppföljning av sjukskrivningsprocessen

Policy till stöd för arbetet med horisontell prioritering i VLL

Nej

Processkarta VO SHV

Processkartläggning VO SHV (SOSFS 2011:9 4 kap 2 §)

Produktions- och kapacitetsplanering av operationsresurser

Produktions- och kapacitetsplanering VO SHV

Nej

Diarienummer: REV 33:2-2018

LANDSTINGSREVISIONEN

Sidan 23 av 25

Dokument

Finns
i LITA

Kommentar

Regionalt ALF-avtal

Reglemente för Folkhögskolestyrelsen

Reglemente för hälso- och sjukvårdsnämnden

Reglemente för intern kontroll

Nej

Platina

Reglemente för landstingsstyrelsen

Reglemente för nämnden för funktionshinder och habilitering

Regler angående filminspelning, fotografering och ljudupptagning

Rehabilitering i arbetet

Riktlinje för informationssäkerhet - Användare

Riktlinje för informationssäkerhet - förvaltning och drift

Riktlinjer för inköp

Nej

Riktlinjer för lönetillägg

Riktlinjer för telefon och mobil

Nej

LINDA

Riktlinjer för upphandling VLL

Nej

Riktlinjer mot korruption och mutor

Risk- och konsekvensanalyser VO SHV (SOSFS 2011:9 5 kap 1 §)

Riskanalys inom patientsäkerhetsarbetet

Rutin för avvikelsehantering inom stab sjukhusvård

Nej

Rutin för ledigheter exempelvis semester eller föräldraledighet

Nej

Rutin för lönesamtal

Nej

Rutin för placering av patienter vid ansträngt vårdplatsläge på Nus

Rutin för ärendeberedning 2017 HSN

Nej

Samtycke/Nödöppning SJF - dokumentation

Samverkan med region VO SHV

Nej

Samverkan medprimärvård och kommuner VO SHV

Nej

Samverkan nationellt VO SHV

Nej

Samverkan UmU VO SHV

Nej

Samverkansavtal

Nej

Scanning

Nej

Sekretessförbindelse

Signeringsrutiner i vårdinformationssystem

Nej

Sjukskrivningsprocessen mall för aktivitetsplanering och uppföljning

Sociala medier - riktlinje

Strategier för styrning av operationsresurser

Struktur uppmärksamhetsinformation i NCS Cross

Styrande och vägledande dokument

Större nyinvesteringar IT/MT VLL

SYSteam Cross - Dokumentation av brytpunktssamtal

Nej

SYSteam Cross - Dokumentation av telefonkonsulter

SYSteam Cross - Dokumentation av telemedicinbesök

Nej

SYSteam Cross - Dokumentation av vårdskada

SYSteam Cross - OBS-funktion

Diarienummer: REV 33:2-2018

LANDSTINGSREVISIONEN

Sidan 24 av 25

Dokument

Finns
i LITA

Kommentar

finns under annan
titel i LITA.

SYSteam Cross - Remiss eller brev

SYSteam Cross - Remisshantering

SYSteam Cross - Remissinnehåll

SYSteam Cross - Säkerhetsdator/minibackup

SYSteam Cross - Utskrift patientjournal

Systematiskt arbetsmiljöarbete i Västerbottens läns landsting. Riktlin-
jer

Systematiskt förbättringsarbete VO SHV (SOSFS 2011:9 7 kap 1 §)

Systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete i VLL

Systembeskrivning intern styrning och kontroll VLL

Nej

Tidplan för planerings- och uppföljningsprocessen

Tids- och aktivitetsplan för planerings- och budgetprocessen 2019

Nej

Platina

Tillämpningsanvisningar till attestreglemente

Nej

Platina

Tjänsteresor

Tobaksfritt landsting

Uppföljning av arbetsmiljöarbetet VO sjukhusvård

Nej

Uppföljning av fördelade arbetsmiljöuppgifter och arbetsmiljö VC VO
sjukhusvård

Nej

Uppföljning av nyttjandet av operationsresurser

Uppföljningsplan Hälsoval Västerbotten 2018

Nej

Platina

Uppföljningsplan för styrelser och nämnder 2018

Nej

LINDA

Upphandlingspolicy VLL

Nej

Uppsägning på egen begäran, mall

Nej

LINDA

Utlämnande av data från kvalitetsregister

Utvärdering av kundnöjdhet NPE VLL

Verksamhetens organisation av brandskyddsarbetet

Verksamhetens organisation vid hantering av brandfarlig vara, gas och
vätska

Verksamhetens utbildningsplanering gällande brandskydd

Verksamhetens årliga brandskyddsinformation

Verksamhetsplan HSN 2017

Verksamhetsplan hälso- och sjukvårdsnämnden 2018

Nej

Platina

Verksamhetsplan landstingsstyrelsen 2018

Nej

Platina

Verksamhetsplan mål HSN 2017

Verksamhetsplan NFH 2017

Verksamhetsplan nämnden för funktionshinder och habilitering 2018

Verksamhetsplanering med budget och uppföljning

Verksamhetsplanering och årsrapport på basenhet

Diarienummer: REV 33:2-2018

LANDSTINGSREVISIONEN

Sidan 25 av 25

Dokument

Finns
i LITA

Kommentar

Verksamhetsuppföljning VO SHV

Vidaredelegation från landstingsdirektören inom hälso- och sjukvårds-
nämndens ansvarsområde

Nej

VLL Checklista inför avtal

Nej

Vård enligt LPT eller LRV - rutiner vid överflyttning - dokumentation

Vård till gömda flyktingar, papperslösa m fl. Anvisningar.

Nej

Vårdbehov VO SHV

Nej

Vägledning till det systematiska arbetsmiljöarbetet

Vävnadssamordnare i VLL

Årsredovisning 2017

Nej

Platina

Åter- och kompletteringsinvesteringar IT/MT VLL

Återanmälan av beslut fattade med stöd av delegation eller vidaredele-
gation inom Hälso- och sjukvårdsnämndens ansvarsområde

Återanmälan delegation/vidaredelegation LTS

Nej

Ärendeberedning VLL

Nej

Ärendeberedning VO SHV

Överläkarkriterier vid NUS