Att tänka på inför ansökan om lån av eldriven rullstol

Din hälsa och ditt välbefinnande

1. Hur mår du allmänt?

________________________________________________________________________________________________

2. Vilka åkommor lider du av som innebär begränsningar i dina vardagliga aktiviteter?

________________________________________________________________________________________________

3. Hur tar du dig fram inomhus? Med/utan hjälp/hjälpmedel?

________________________________________________________________________________________________

4. Hur tar du dig fram utomhus? Med/utan hjälp/hjälpmedel

________________________________________________________________________________________________

Personliga intressen mm.

1. Vilka intressen har du idag? Kan du utöva dessa och i så fall hur?

________________________________________________________________________________________________

2. Vilka intressen har du haft tidigare? Kan du fortfarande utöva dessa och i så fall hur?

________________________________________________________________________________________________

3. Deltar du aktivt på något sätt i hemmets gemensamma sysslor?

________________________________________________________________________________________________

4. Träffar du regelbundet släkt och/eller vänner som bor i närheten av dig? Hur gör du i dag för att besöka dem?

________________________________________________________________________________________________

Omgivning/miljö

1. Hur bor du, lägenhet, villa etc.?

________________________________________________________________________________________________

2. Har du fått din bostad anpassad på något sätt, utifrån ditt funktionshinder?

________________________________________________________________________________________________

3. Hur ser det ut utomhus där du bor? Gräs, grus, asfalt, trottoarkanter osv.

________________________________________________________________________________________________

4. Är omgivningen kuperad?

________________________________________________________________________________________________

5. Hur långt avstånd är det till de ställen du vill uppsöka?

________________________________________________________________________________________________

6. Behöver du stöd av någon annan för att kunna utföra dina dagliga aktiviteter?

________________________________________________________________________________________________

7. Hur ser din familjesituation ut?

________________________________________________________________________________________________

8. Hur kom du på idén att ansöka om eldriven rullstol?

________________________________________________________________________________________________

Provade alternativa lösningar

1. Hur gör du idag för att kunna utföra de aktiviteter som är viktiga för dig?

________________________________________________________________________________________________

2. Vilka hjälpmedel eller andra lösningar har du övervägt eller provat?

Exempelvis: rollator, manuell rullstol, cykel (två- trehjulig), moped

________________________________________________________________________________________________

3. Varför fungerade det inte, eller varför fungerar det inte nu längre?

________________________________________________________________________________________________

4. Har du hjälpmedel idag som du inte behöver om du får låna elrullstol?

________________________________________________________________________________________________

5. Hur används andra förflyttningsmöjligheter ex. bil, färdtjänst och assistans.

________________________________________________________________________________________________

Vad är det du hoppas på att hjälpmedlet ska innebära för dig?

1. Vad kommer du att använda elrullstolen till?

________________________________________________________________________________________________

2. På vilket sätt kommer elrullstolen att underlätta för dig att utföra aktiviteten/ aktiviteterna?

________________________________________________________________________________________________

3. Hur ofta utförs aktiviteten/ aktiviteterna i dagsläget?

________________________________________________________________________________________________

4. Hur ofta kommer aktiviteterna att utföras med hjälp av elrullstol?

5. Kommer elrullstolen att användas hela året eller viss del av året?

________________________________________________________________________________________________

6. Är användandet beroende av väder eller andra faktorer?

________________________________________________________________________________________________

7. Hur planerar du att förflytta dig till och från elrullstolen?

________________________________________________________________________________________________

8. Var har du tänkt förvara elrullstolen? Vem står för underhåll, skottning, sandning, laddning etc.?

________________________________________________________________________________________________

9. Hur gör du för att ta dig in och ut ur huset?

________________________________________________________________________________________________

10. Behöver du göra överflyttningar till/från elrullstol där aktiviteten ska utföras t.ex. på affären, hos vänner/bekanta, kyrkan, apoteket etc.

________________________________________________________________________________________________

11. Vilka blir konsekvenserna om elrullstolen ej blir beviljad?

________________________________________________________________________________________________

MÃ¥l

Vilka mål vill du förverkliga med hjälp av elrullstolen och hur ofta skall dessa utföras?

1. ____________________________________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________________________________

Information

Alla hjälpmedel förskrivs som ett lån från kommunen/regionen. Vissa hjälpmedel får lånas en begränsad tid. Detta kan bero på att hjälpmedlet ska användas för att förbättra en viss funktion, se effekt av en träningsinsats eller där osäkerhet råder om hjälpmedlets nytta. Eldriven rullstol är ett sådant hjälpmedel.

1. Förvaringsplats måste vara planerad innan ansökan skickas. Ett torrt, varmt (minst +5 grader), tillgängligt utrymme, skyddat mot väder och åverkan och där möjlighet till laddning finns.

2. Laddning skall ske kontinuerligt, när man har kört klart för dagen.

3. Årlig egenavgift på ….. kr för eldriven rullstol för utomhusbruk, faktureras av ………….

4. Brukaren står själv för kostnader för däck och slang samt kostnader för eventuella självrisker vid försäkringsärenden.

5. Årlig uppföljning/omprövning av mål och nyttjandegrad, samt riskbedömning görs vilket kan innebära att lånet avslutas och stolen återlämnas.

6. Brukaren rekommenderas att ta kontakt med sitt försäkringsbolag för att säkerställa att hemförsäkring gäller vid ev. skada på annan egendom/person, skadegörelse eller stöld.

7. Godkänt egenansvar gäller först när förskrivaren bedömt att brukaren kan framföra den eldrivna rullstolen på ett säkert sätt i den miljö där den ska användas.