Vårdprogram för ätstörningar i
Västerbotten
Giltigt från och med 2021-05-26
Giltigt till och med 2026-11-26
Ansvarig för revidering: Länsgruppen i Psykiatri i Västerbotten
Ansvariga och godkänt av: Länsgruppen i Psykiatri i Västerbotten
Arbetsgrupp: Eva Lind och Johan Stenlund
3
BILAGOR
Bilaga 1.
Riktlinjer för en första bedömning av misstänkt ätstörning utanför psykiatrin
Bilaga 2.
Utredning, provtagning och akut handläggning av patienter med ätstörningar
inom barn-, ungdoms- och vuxenpsykiatrin i Västerbotten
Bilaga 3.
Heldygnsvård för barn och ungdomar med ätstörning
Bilaga 4. Heldygnsvård för vuxna med ätstörning
4
INLEDNING
Detta är tredje uppdatering av Vårdprogram för ätstörningar i Västerbotten som skrevs 2010.
Länsgruppen i psykiatri gav i slutet av 2020 uppdrag till redaktionsgruppen att gå igenom
vårdprogrammet, följa upp om vi arbetar så här i länet och uppdatera vårdprogrammet utifrån
nya rön. En strävan har också varit att göra ett kortare vårdprogram. Detta Vårdprogram ska
också läsas tillsammans med nationella kliniska riktlinjer (Wallin et al., 2015) där det finns mer
utförliga rekommendationer samt kriterier för DSM -5 (APA, 2014).
Denna revidering har gjorts av Johan Stenlund kurator på Barn och Ungdomspsykiatriska
mottagningen (BUP) i Skellefteå samt Eva Lind specialistsjuksköterska och koordinator på
Ätstörningsverksamheten (ÄTV) på psykiatriska kliniken i Skellefteå. I referensgruppen har
Helene Granström (skolsköterska Anderstorps gymnasium Skellefteå), Anna-Lena Sahlman
(kurator Storuman öppenvård), Anna Karlsson (dietist Ungdomsmottagning/Ungdomshälsa
Västerbotten samt primärvård Västerbotten), Kristina Hedenås (läkare Barn- och
ungdomscentrum Umeå) och Frisk och Fri (patientförening Umeå). Karin Nilsson (medicine
doktor, anknuten till Umeå Universitet) har granskat arbetet.
Avgränsningar
Detta vårdprogram riktar sig främst vid behandling av anorexia nervosa, bulimia nervosa och
hetsätningsstörning.
Vårdprogrammet omfattar inte diagnosen undvikande/restriktiv ätstörning som enligt DSM-
IV (APA, 1995) klassificeras som uppfödningssvårigheter och ätstörningar hos spädbarn eller
småbarn. Detta tillstånd återfinns huvudsakligen hos yngre barn och har traditionellt
behandlats inom småbarnsteam. Tillståndet kan dock även förekomma hos vuxna patienter.
5
FÖREKOMST AV ÄTSTÖRNINGAR OCH ÄTSTÖRNINGSVÅRD I
VÄSTERBOTTEN
Ätstörningar drabbar ca 3-5% av befolkningen. Anorexia nervosa debuterar ofta i tidiga tonår
och utgör ca 1% av ätstörningarna hos kvinnor och ca 0,1% av män. Bulimia nervosa står för
ca 1-1,5% och hetsätningsstörning ca 2-3%. Könsfördelningen är jämnare vid
hetsätningsstörning och hos yngre barn med ätstörning (Smink et al., 2012).
I forskningen finns
beskrivet att 90 % av alla som drabbas av ätstörning är kvinnor och resterande 10% representeras
av män (Clinton & Norring, 2009). I klinisk verksamhet är det dock färre män än 1 på 10 som söker.
Symtombilden kan skilja sig något för män i jämförelse mot kvinnor, med bla stort fokus på
muskelbyggnad (Murray et al., 2017).
Ätstörningar är tillstånd med utdragna och symtomatiskt varierande förlopp. Återfall hos
förbättrade patienter, liksom övergångar mellan olika ätstörningsdiagnoser är vanliga.
Förloppet för anorexia nervosa är bäst känt. De flesta som insjuknar i anorexia nervosa blir
friska, men många har svåra och långdragna komplikationer. En 16-årsuppföljning av patienter
behandlade inom Barn-och ungdomspsykiatrin (BUP) i norra Sverige, visade att 85% hade
tillfrisknat (Nilsson & Hägglöf, 2005). Enligt Steinhausen (2002) hade 20 % av patienter med
anorexia nervosa ett mer kroniskt förlopp.
Det är känt från olika studier (Becker et al., 2010; Gulliksen et al., 2015) att inte alla personer
med ätstörningsproblem söker sig till behandling. Att mörkertalet är stort bekräftas genom en
tämligen ny studie från Schweiz (Mohler-Kuo et al., 2017).
Det är också svårt att få exakta siffror på omfattningen av behandling, då det finns många olika
aktörer och olika sätt att föra statistik.
Under 2020 inkom 92 nya remisser till Freja ätstörningsmottagning. Vidare behandlades 108
unika patienter med ätstörningsdiagnos. Av dessa behövde 5 patienter heldygnsvård med
sammanlagt 313 vårddygn. I Skellefteå (vuxenpsykiatri) under samma år, behandlades 61
unika patienter med ätstörningsdiagnos i öppenvård (59 kvinnor och 2 män). Heldygnsvården
i Skellefteå vårdade under 2020 sju (7) unika patienter med sammanlagt 296 vårddygn vid 8
vårdtillfällen, detta innefattade patienter både från Skellefteå och Södra Lappland.
Vid Barn och ungdomspsykiatri Västerbotten, Specialiserad ätstörningsbehandling för unga
(SÄBU) behandlades under 2020 totalt 196 unika patienter, varav 142 från Umeå, 3 från Södra
Lappland och 41 från Skellefteå. Inom Barn och ungdomspsykiatrins (BUPs) heldygnsvård
vårdades under 2020, 11 patienter med ätstörningsdiagnos vid totalt 12 vårdtillfällen,
sammanlagt 253 vårddygn med en medelvårdtid på 21 dygn och en genomsnittlig ålder av
14,3 år.
Sammantagna antalet vårddygn med huvuddiagnos ätstörning under 2020 utgjordes för
vuxenpsykiatrin 609 vårddygn, vilket var en minskning från 2012 då totala antal dagar var 777.
För BUP 2020 var antalet vårddygn 253 att jämföra med 2012 då det var 444. Totalt antal
vårddygn i länet 2020 (vuxenpsykiatrin [609] och BUP [253] tillsammans) resulterade i 862
vårddygn. Detta att jämföra med 2012 då det sammantagna antalet vårddygn i länet var 1221,
således en minskning med 359 vårddygn. Vad minskningen beror på är svårt att ge ett
enhetligt svar på, det kan vara en slump eller så är minskningen påverkat av coronapandemin.
En förhoppning är att behandlingen har förbättrats, vilket då medfört att konsumtionen av
heldygnsvård minskat.
6
BESKRIVNING AV BEFINTLIG VÅRD
Primärvård
Primärvården ska upptäcka, diagnosticera, ge stöd, arbeta med motivation och vid behov
remittera till specialiserad ätstörningsvård. Inom primärvården kan man även utföra
provtagningar samt somatiska kontroller och undersökningar. De psykosociala teamen om
finns på Hälsocentraler i länet har flera olika professioner anslutna, som kan ta stöd av
Dietisterna inom primärvården för näringsberäkning som ett första skede vid den specifika
diagnosen utifrån de
nordiska näringsrekommendationerna (NNR, 2012). Mellan första linjens
vård och specialistvård finns dokument där gränssnittet klargörs. Detta dokument gick för
vuxenpsykiatrin ut januari-21 och i skrivande stund finns inget nytt dokument klart. För BUP
och första linjens vård finns ett samarbetsdokument från 2015.
Elevhälsan
I och med skollagen (2010:800) samlades skolhälsovården, den särskilda elevvården och de
specialpedagogiska insatserna i en samlad elevhälsa (Skolverket, 2016).
Elevhälsan finns i hela
länet och ska svara för elevernas psykiska, fysiska och sociala hälsa.
Inom elevhälsan arbetar skolläkare, skolsköterska, psykolog, kurator, studie- och
yrkesvägledare, specialpedagoger och speciallärare. Dessa har en viktig uppgift i att upptäcka
ätstörningar samt motivera till att söka vård (Specialpedagogiska skolmyndigheten [SPSM],
2021; Skolverket, 2016).
Se bilaga 1. ”Riktlinjer för en första bedömning av en misstänkt ätstörning utanför psykiatrin
angående barn, ungdomar och vuxna” (Region Västerbottens interna webbplats [LINDA], sök
ätstörning bilagor).
Ungdomsmottagning/Ungdomshälsa
Ungdomsmottagningar och/eller Ungdomshälsor finns i Umeå, Lycksele, Storuman,
Vilhelmina, Skellefteå och Vännäs. Arbetssätt och resurser skiljer sig något mellan orterna
(Ungdomshälsan och ungdomsmottagningen - 1177 Vårdguiden). Förutom de fysiska
mottagningarna på respektive ort finns även en digital mottagning, Ungdomsmottagning i
Västerbotten, där ungdomar från hela regionen själva kan boka tid och logga in med mobilt
bank-id.
Ungdomsmottagningen ska verka för fysisk, psykisk och sexuell hälsa. Ungdomshälsan har
samma uppdrag, men ska dessutom arbeta med tidiga insatser, förebyggande och i
samverkan. Målsättningen är hög tillgänglighet. Verksamheten ska utgå från ungdomarnas
situation och initiativ och med respekt för deras vuxenhet i utveckling. Ungdomsmottagning
och Ungdomshälsa är en del av första linjens vård. För att hålla målet med hög tillgänglighet
arbetar Ungdomshälsa och Ungdomsmottagning behandlande och stödjande med kortare
kontakter där ungdomar har lindriga, okomplicerade ätstörningar till i vissa fall måttlig
problematik. Patienter med diagnoserna anorexia nervosa, bulimia nervosa samt annan
ätstörningsdiagnos som bedöms vara allvarlig remitteras till specialistnivå. Ungdomar under
18 år remitteras till BUP. Ungdomar från 18 år hänvisas eller remitteras till vuxenpsykiatrin.
Ibland krävs motivationsarbete under en period för att ungdomarna ska ta emot behandling
från specialistenheter.
7
Studenthälsa/Umeå
Vid studenthälsan (www.umu.se/student/vi-hjalper-dig/studenthalsan/) träffar man relativt
ofta studenter som tidigare har haft diagnosen ätstörning och också fått behandling för den.
Studenter kommer ofta till studenthälsan för att de i samband med annan belastning
exempelvis studiestress, nytt boende, relationsproblematik anar eller är rädda för att falla
tillbaka i negativa mönster.
Eftersom studenterna kommer från hela världen ser det olika ut gällande tidigare
stöd/behandling. Allmänt stöd ges av studenthälsan utifrån uppdraget, vilket är förebyggande
hälsoarbete, det vill säga ej behandling. Om studenten uppvisar eller berättar om symtom på
ätstörning hänvisas den till Freja ätstörningsmottagning. I de allra flesta fall behålls kontakten
till dess återkoppling skett. I vissa fall, om symtomen känns vaga alternativt att studenten inte
vill kontakta Freja ätstörningsmottagning, kan studenten hänvisas till hälsocentral.
Barn- och ungdomspsykiatri Västerbotten (BUP)
Vid BUP finns “Specialiserad ätstörningsbehandling för barn och unga (SÄBU)”, som är en
länsövergripande verksamhet inom BUP Västerbotten för behandling av patienter med
ätstörningar. BUP har öppenvårdsmottagningar i Umeå, Lycksele och Skellefteå. I Umeå kan
dessutom utökade öppenvårdsinsatser samt heldygnsvård erbjudas.
Behandlingen följer internationella och nationella riktlinjer för utredning och behandling av
barn och ungdomar med ätstörning samt lokala vårdprogram. Det internetbaserade nationella
kvalitetsregistret RIKSÄT samt olika bedömnings och kvalitetsuppföljningsinstrument används
vid samtliga enheter.
Öppenvård
Inom länskliniken finns ett specialiserat team för behandling av patienter med ätstörning.
Teamet har en bred sammansättning av olika yrkeskategorier: dietist, kuratorer, läkare,
psykologer, fysioterapeut och sjuksköterskor, varav samtliga har vidareutbildning i
psykoterapi eller gedigen erfarenhet av arbete med ätstörningsbehandling. På varje
mottagning får patienter med misstänkt ätstörning och dennes föräldrar under
bedömningsfas träffa personal från ätstörningsteamet.
I SÄBU görs en bedömning som består av flera delar: Intervju med föräldrar och barn/ungdom,
medicinsk bedömning av läkare och provtagning på vårdcentral samt kostregistrering och
beräkning av dietist. Bedömningsfasen pågår vanligtvis under två till fyra mottagningsbesök
och avslutas med ett återgivningssamtal där ett eventuellt behandlingsupplägg med
tillhörande vårdplan redovisas. Familj och behandlare ska vara överens om mål och
engagemang i behandlingen.
Utgångspunkten för behandlingen är familjeterapi då forskning och erfarenhet visat goda
resultat för denna metod. Familjeterapin kompletteras med individuella tillägg utifrån de
behov som föreligger och tillgängliga resurser.
Behandlingsprinciperna utgår från fasbehandling där första fasen handlar om att häva svälten
och normalisera ätandet. Första fasens arbete och att införa sex måltider per dag görs i regel
i samarbete med föräldrar. Ett matprogram/matschema används som kan anpassas
individuellt med hjälp av dietist. Fas två handlar om att klara det vardagliga livet och att hitta
8
tillbaka till sådant som fungerat bra tidigare, inom familjen, skolan eller bland kamrater. Det
kan också handla om att hitta nya sätt att förhålla sig. Fas tre handlar om att barnet eller
tonåringen får hjälp att återta sin självständighet och sitt ansvar på ett åldersadekvat sätt.
Behandlingstidens längd kan variera utifrån patientens tillstånd och de förbättringar som
inträder. Besöken glesas ut när patienten mår bättre. Uppföljning görs i normalfallet i ungefär
sex månader efter avslutad behandling.
På samtliga mottagningar kan tillägg i form av individuella samtal, föräldrastöd,
föräldrautbildning STÄRKA (www.atstoring.se), medicinering, psykiatrisk fysioterapi samt
samarbete med inblandade aktörer runt familjen erbjudas. Inom öppenvården i Umeå finns
dessutom ytterligare behandlingar som kan erbjudas patienter och deras familjer från hela
länet, som färdighetsträningsgrupp och multifamiljeterapi. Utbudet varierar utifrån behov och
resurser.
Heldygnsvård
I Umeå finns en barn- och ungdomspsykiatrisk akutavdelning som behandlar barn och
ungdomar med olika typer av problematik. När det gäller patienter med ätstörningar kan
avdelningen erbjuda renutrition av patienter i svåra svälttillstånd eller annan ätträning.
Behandlingen bedrivs utifrån ett speciellt måltidsprogram. Både föräldrar och patienter som
blir inlagda på avdelningen får muntlig och skriftlig information om vården. Det förekommer
att patienter vårdas utifrån lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT. Ibland används sondmatning
i livräddande syfte utifrån ett speciellt program. Man strävar efter korta behandlingsperioder
vid slutenvårdsavdelningen och att patienterna ska återgå till öppenvårdsbehandling, så snart
det somatiska tillståndet stabiliserats.
Vuxenpsykiatri i Västerbotten
Skellefteå
Vid psykiatriska kliniken i Skellefteå finns en specialiserad enhet för denna patientgrupp,
Ätstörningsverksamheten
(ÄTV).
Personalgruppen
består
av
en
specialistsjuksköterska/koordinator, en socionom/sjukgymnast samt en mentalskötare, (total
260 %). Till verksamheten finns en överläkare knuten.
Remiss eller egenanmälan går via Jour- och Bedömningsenheten (JoB) för översyn och
registrering. Därefter skickas ärendet oftast direkt till ÄTV som kallar patient för bedömning.
Målsättningen är att erbjuda tid för första bedömning inom två veckor hos samordnare och
överläkare. Vid bedömningssamtalet klargörs allmän sjukdomshistoria, ätstörningsuppkomst,
noggrann mat/träningsanamnes tas, somatisk status utförs av läkare samt motivation till
förändring klargörs. Om komplett labbstatus inte tagits innan bedömningssamtalet får patient
med sig labbremisser. Under bedömningssamtalet får patienten formulera sina önskemål och
behov om hjälp. Vidare ges kort information om behandlingsupplägg.
Behandlingen baseras på kognitiv beteendeterapi (KBT) och kan kompletteras med
pedagogiska måltider. Om behov av dietist uppkommer finns denna kompetens inom
primärvården. Vid behov av heldygnsvård sker detta på klinikens allvårdsavdelning. Efter
avslutad behandlingsfas startar vidmakthållandefas där besöken glesas. Då kontakten avslutas
har patienten möjlighet till några boostersessioner vid bakslag.
Enheten arbetar med kvalitetssäkring och deltar i det nationella kvalitetsregistret Riksät.
9
Södra Lappland
Vuxenpsykiatriska kliniken i Södra Lappland är uppdelad i tre mottagningar som finns i
Vilhelmina, Storuman och Lycksele. Ätstörningsvården är inte organiserad i särskilda team,
utan enskilda behandlare har utvecklat sin kompetens inom området. Vuxenpsykiatrin inom
Södra Lappland upptäcker, diagnostiserar och behandlar ätstörningar.
Ingen särskild remiss krävs för ätstörningar men en tydlig beskrivning ska göras av patientens
problematik. Vid överföring av patient från BUP till Vuxenpsykiatrin görs om möjligt en
gemensam träff med patient, eventuellt anhörig samt behandlare från BUP och
vuxenpsykiatrin.
När patienten kommer till kliniken görs först en bedömning av patientens problematik och
patienten tilldelas en kontaktperson. Kontaktpersonen gör sedan en individuell vårdplan för
patienten där alla behandlingsinterventioner finns beskrivna. Om behov av sluten vård behövs
så får patienten denna vård i Skellefteå. Vid livshotande tillstånd och då LPT är nödvändigt
vårdas patienten inom heldygnsvården i Skellefteå.
Umeå
Inom den allmänpsykiatriska kliniken vid Norrlands universitetssjukhus finns en specialiserad
enhet för patienter med ätstörningar, Freja ätstörningsmottagning. Enheten behandlar
patienter över 18 år, som uppfyller kriterierna för en ätstörningsdiagnos. Enheten arbetar med
kvalitetssäkring och deltar i nationella kvalitetsregistret Riksät.
Verksamheten bedrivs som öppenvårdsbehandling. Till enheten kan man söka själv via Egen
vårdbegäran eller komma via remiss. I teamet ingår 2 sjuksköterskor, psykolog, socionom,
dietist och läkare. Teamet har ett nära samarbete med arbetsterapeut och fysioterapeut.
Alla patienter bedöms och de patienter som uppfyller kriterierna för en ätstörningsdiagnos
erbjuds behandling vid enheten. I samband med behandlingsstarten genomförs en somatisk
bedömning. Patienter med barn samt unga nyinsjuknade patienter prioriteras. Därutöver görs
ytterligare prioriteringar med utgångspunkt från symptomens svårighetsgrad.
Patienten tilldelas en behandlare och i samförstånd upprättas en vårdplan. Fokus i vårdplanen
är att behandla ätstörningssymtomen och skapa en möjlighet att förstå och behandla
bakomliggande faktorer. I vårdplanen kan kompletterande insatser ingå som psykiatrisk
fysioterapi, psykiatrisk arbetsterapi, dietistkontakt, och måltidsbehandling. Patienter som har
kontaktansvarig på annan enhet kan erbjudas riktad behandlingsinsats. Vi erbjuder också
konsultationstid för behandlare vid andra enheter.
Barnmedicin och invärtesmedicin
När patienten har svåra somatiska komplikationer som kräver medicinsk övervakning sker
vården ofta på barnmedicin för de patienter som är under 18 år och på medicinkliniken för
dem som är över 18 år. Exempel på sådana tillstånd är allvarligt låg vikt, låg puls, lågt
kaliumvärde, lågt blodtryck eller tecken på refeeding syndrom. När behov av intensivvård
föreligger vårdas patienten på IVA. Ansvaret kan då utifrån lokala överenskommelser delas
mellan psykiatrins läkare och narkosläkarna.
10
Nationellt Högspecialiserad Vård (NHV)
Den 1 juli 2018 ändrades §7 i hälso- och sjukvårdslagen och därmed infördes nationell
högspecialiserad vård. Socialstyrelsen fick uppdraget att nivåstrukturera vården och skapa
högspecialiserad vård på nationell nivå för vissa diagnoser. Syftet var att öka vårdkvalitén och
säkerheten för patienten. En ökad samordning av specialiserade sjukvårdsinsatser borde
dessutom öka förutsättningarna för en jämlik vård i hela landet och att de befintliga
vårdresurserna effektivera skulle kunna nyttjas. För patientgruppen svårbehandlade
ätstörningar har Socialstyrelsen 2020-12-01 tagit beslut om nationellt högspecialiserad vård
(NHV). Denna vård ska bedrivas vid fem enheter för vuxna och vid tre enheter för barn- och
ungdomar <18 år. I skrivande stund har dokumentet med förfrågan till regionerna om
vem/vilka som skulle vara intresserade av att bedriva denna vård gått ut (Socialstyrelsen,
2020).
11
DIAGNOSER SAMT SJUKDOMSBILD
I DSM-5 (APA, 2014) är kriterierna för de vanligaste ätstörningsdiagnoserna något förändrade.
Man har försökt att minska UNS gruppen genom att sänka trösklarna för diagnoserna, vilket
gör att fler kan tänkas få diagnoserna anorexia nervosa och bulimia nervosa. En förändring är
också att man behåller den initialt satta diagnosen genom hela sjukdomsförloppet och när
kriterierna inte längre är uppfyllda skriver man till exempel anorexia nervosa i partiell eller
fullständig remission. Hetsätningsstörning har i DSM-5 blivit egen diagnos. Under diagnosen
atypiska eller med låg frekvens och/eller varaktighet finns Atypisk Anorexia Nervosa och för
bulimia nervosa (med låg frekvens och/eller begränsad varaktighet), hetsätningsstörning (med
låg frekvens och/eller begränsad varaktighet) samt självrensning och nattligt ätande. Nya
ätstörningsdiagnoser är också undvikande/restriktiv ätstörning som till en del utgår från den
tidigare diagnosen ”uppfödningsstörningar”, som tidigare endast användes på barn upp till
sex års ålder, men som nu omfattar även tonåringar och vuxna. Ospecificerad ätstörning eller
födorelaterat syndrom används när patienten har ett kliniskt signifikant lidande, eller är
mycket påverkad av ätstörningen utan att uppfylla diagnoskriterierna. Diagnosen kan även
användas vid otillräcklig information. Pica och idisslande finns numera under rubriken
ätstörningar och födorelaterade syndrom. Dessa tillstånd kommer dock ej att beskrivas i detta
vårdprogram.
Anorexia nervosa
Anorexia nervosa (AN) börjar oftast med en önskan om att leva ett ”sundare” liv. Detta
försöker personen skapa genom att utesluta godis, fett och annat som anses onyttigt samt
ökad träning. Dessa beteenden leder efter hand till viktnedgång och fortsätter allt som oftast
med en viljemässig bantning. En vanlig debutålder för AN är 13-15 år. Tillståndet börjar oftast
smygande med minskande portioner och försök att vanligtvis utesluta produkter som
innehåller fett och kolhydrater. Det är vanligt att personen övergår till vegetarisk- eller
vegankost under sjukdomsförloppet. Allt eftersom dessa beteende fortsätter ökar tankarna
på mat, vikt, kroppsutseende och hur man ska kunna kompensera för de måltider som intagits.
I takt med sjunkande vikt, förvärras kropps- och viktfixering. Till symtombilden hör ofta
tvångsmässigt/överdriven fysisk aktivitet. Efter en tids sjukdom präglas ofta måltiderna av
stark ångest samt skräck för att gå upp i vikt. Detta gör att självkänslan kopplas till hur väl
individen lyckas kontrollera sitt ätande och sin vikt. Om personen kan avstå från mat trots
betydande hunger, känner sig denne nöjd med sig själv. Ofta blir personen alltmer
självupptagen, tvångsmässig och socialt isolerad allt eftersom sjukdomen pågår. Den
drabbade blir lättirriterad om något stör de tvångsmässiga rutinerna. Måltiderna kan bli
obehagliga och känsloladdade, med aggressiva utbrott och anklagelser, varför relationer till
andra påverkas negativt. Försök att undvika gemensamma måltider i familjen eller i skolan är
vanligt och som skäl för detta kan uttalanden som ”man redan ätit” sägas. Däremot uppehåller
sig personen gärna i köket och detta ofta för att övervaka matlagningen så att inga ”förbjudna”
produkter används. Sömnsvårigheter, ångest, koncentrationssvårigheter och depression är
vanliga psykiska symtom som medföljer AN. Den låga vikten leder också till somatiska symtom
som trötthet, frusenhet, perifer cyanos, torr- och sprucken hud. Menstruationen försvinner
ofta relativt tidigt i sjukdomsförloppet. En del personer förnekar sitt sjukdomstillstånd, de
uppger att de mår bra trots ett synbart dåligt fysiskt tillstånd, vilket försvårar motivationen till
förändring och fördröjer behandling.
12
Bulimia nervosa
Vid bulimia nervosa (BN) finns, liksom vid anorexia nervosa (AN), en patologisk fixering vid
mat, vikt och kroppsutseende. Debuten är vanligen vid 17-18 års åder, vilket ofta är något
senare än vid AN. Rädslan för att gå upp i vikt styr livet och självkänslan men i stället för att ha
total kontroll över matintaget, så brister kontrollen med jämna mellanrum hos personer med
BN. Personen vräker då i sig stora mängder mat på kort tid. Oftast är det sådan mat som man
annars försöker undvika. Hetsätningen fungerar spänningsreducerande, men upplevs nästan
alltid som ett misslyckande. Efter hetsätningen uppstår därför ofta en intensiv ångest, vilket
gör att man omedelbart måste göra sig av med maten. Det vanligaste sättet är att provocera
fram kräkning, men användning av laxermedel kan också förekomma. Intensiv och
tvångsmässig fysisk aktivitet hör också ofta till symtombilden. Hetsätningsepisoden kan följas
av någon eller några dagar med normalt ätande eller restriktivt ätande. En del patienter
hetsäter och kräks emellertid dagligen eller flera gånger dagligen tills de är helt utmattade.
En person med BN upplever oftast ett stort misslyckande över att inte kunna ta kontroll över
maten. Känslor av äckel, skam, ångest och maktlöshet är vanliga, vilket kan leda till
hemlighetsmakeri och social isolering. Självbilden är negativ och det är vanligt med samtidig
förekomst av depression. Självdestruktivitet och missbruk är vanligt. Hetsätningen kan också
leda till ekonomiska svårigheter pga. ökade matkostnader. Kroppsliga symtom blir sällan lika
svårartade som vid AN eftersom patienten i allmänhet förblir normalviktig. Frekventa
kräkningar och användning av laxermedel kan dock ge allvarliga effekter på hjärta, cirkulation
och elektrolyter. Långvariga kräkningar kan också medföra omfattande frätskador på
tänderna. Bulimiska patienter får ofta långdragna mag- och tarmproblem.
Hetsätningsstörning
Hetsätningsstörning innebär att personen återkommande äter stora mängder mat på kort tid.
Det förekommer dock inget kompensatoriskt beteende i den omfattning som vid BN.
Hetsätningen är en avgränsad episod då stora mängder mat intas. Ofta brukar man prata om
två timmar. Dock är en hetsätningsepisod hos en person med hetsätningsstörning ofta i
mindre omfång än hos en person med bulimia nervosa. Personens tankar är uppfyllda av mat,
vikt och figurbekymmer. Dessa personer mår också ofta psykiskt dåligt, med känslor av
misslyckande, äckel, skam och nedstämdhet.
En person med hetsätningsstörning äter ofta fort utan att känna efter vad som äts. Vanligast
är att hetsätningen består av mat som är kolhydrat- och fettrik. Det betyder att dessa personer
med tiden ofta får en betydande övervikt, med sekundära komplikationer som högt blodtryck
och diabetes. Men det finns även normalviktiga personer med hetsätningsstörning. Patienter
med hetsätningsstörning är ofta äldre och har därmed varit sjuka längre tid än patienter med
andra ätstörningar. Personer med hetsätningsstörning bör vid behov få möjlighet att
kontrollera metabola förändringar.
Andra specificerade ätstörningar eller födorelaterade syndrom
Om en person har symtom, men inte uppfyller alla kriterier för ett tillstånd finns olika UNS
diagnoser. För fullständiga diagnoskriterier se DSM IV (APA, 1995) och DSM-5 (APA, 2014),
ICD-10 eller kliniska riktlinjer (Wallin et al., 2015).
13
KLINISK BEDÖMNING OCH UTREDNING
Ätstörningar är allvarliga sjukdomar med livshotande fysiska- och psykologiska
komplikationer. I den kliniska utredningen måste därför en sammantagen bedömning av det
medicinska tillståndet, psykopatologi, psykologiska faktorer och den sociala situationen göras.
Bedömningen förstärks lämpligen med hjälp av strukturerade intervjuer och
självsvarsformulär. Dessa bedömningar är även till god hjälp för att avgöra om det föreligger
samsjuklighet. Vid bedömningen bör man försöka få en uppfattning om patientens motivation
till förändring och förväntningar på behandling. Familjen har en stor roll och deras
förväntningar och beredskap för förändring är avgörande framför allt för unga patienter.
Vid bedömningssamtalen är det viktigt att tänka på hur man bemöter patienten. Vid
bedömning av en yngre patient är det nödvändigt att även intervjua föräldrar och för vuxna
patienter ta gärna in information av någon anhörig om patienten så tillåter. Detta är speciellt
viktigt när det gäller anorexia nervosa. För mer ingående information om diagnostik och
utredning/bedömning se kliniska riktlinjer (Wallin et al., 2015; bilagorna 1 och 2 [LINDA],
Region Västerbottens interna hemsida, sök ätstörning bilagor).
Klinisk bedömning och utredning på olika vårdnivåer i Västerbotten
Den kliniska bedömningen av patienter med misstänkt ätstörning sker på olika vårdnivåer i
Västerbotten. Det finns därför bilagor till det här vårdprogrammet, som stöd för
vårdinrättningar både för egen handläggning/utredning/behandling och vid stöd vid skrivande
av remiss (Region Västerbottens interna hemsida [LINDA], sök ätstörning bilagor).
Första linjen
Tidig upptäckt är viktigt för en framgångsrik behandling. Ätstörning hos barn och ungdomar
uppmärksammas oftast först inom elevhälsan. Tidiga varningstecken hos på ätstörning:
-
Oförklarlig viktnedgång/viktstagnation och/eller utebliven längdtillväxt.
Sekundär amenorré utan uppenbar medicinsk orsak.
Uttalat kroppsmissnöje.
Överdriven tvångsmässig fysisk aktivitet.
Upptagenhet med att gå ned i vikt trots att personen är smal.
Förlust av intresse för det som ligger utanför mat och kropp.
Drar sig undan kompisar.
Generellt kan sägas att elevhälsans, ungdomshälsans och ungdomsmottagningens uppdrag
när det gäller personer med misstänkt ätstörning, är att upptäcka ätstörningen och i lindriga
fall ge råd om kost och motion till patienten (när det är barn och ungdomar tillsammans med
deras föräldrar). Om det inte ger gott resultat trots upprepade träffar (inom en månad för
unga) eller om ätstörningen är av allvarlig art redan från början, ska patienten remitteras till
Barn- och ungdomspsykiatri (upp till 18 år) eller till vuxenpsykiatrins mottagningar (från 18 år
och uppåt), (bilaga 1 och 2).
Primärvårdens uppdrag när det gäller patienter med misstänkt ätstörning i alla åldrar är att
utesluta annan somatisk orsak till vikt-, mat- och ätproblem än ätstörning och i lindriga fall
behandla ätstörningen med kost- och motionsråd. Om det inte ger gott resultat (vid
14
upprepade träffar inom högst en månad när det gäller barn och ungdomar) eller om
ätstörningen är av allvarlig art remittera till Barn- och ungdomspsykiatri Västerbotten
(mottagningar finns i Umeå, Lycksele och Skellefteå) eller Psykiatriska kliniken i Umeå,
Skellefteå respektive Södra Lappland (bilagorna 1 och 2 [LINDA], Region Västerbottens interna
hemsida, sök ätstörning bilagor).
Barn och ungdomspsykiatri (BUP)
Huvuddelen av ätstörningsbedömning och behandling handläggs inom specialiserad
ätstörningsbehandling för unga (SÄBU). Den övriga specialiserade barn- och
ungdomspsykiatrin har som uppdrag att upptäcka ätstörningar hos patienter som söker av
annan orsak eller hos patienter som har pågående behandling på BUP av annat skäl än
ätstörning. Ibland får personal utanför SÄBU även göra akuta bedömningar av patienter med
misstänkt eller känd ätstörning om (SÄBU) inte har möjlighet att ta emot akut, se bilaga 2.
SÄBU, har som uppdrag att göra ingående bedömning av alla patienter där man misstänker en
måttlig eller allvarlig ätstörning. Bedömningsfasen ska påbörjas inom två veckor för samtliga
patienter och om man misstänker ett akut tillstånd ska bedömningen ske redan samma dag
eller dagen därpå. Bedömningsfasen innehåller ett första besök då patienten och dennes
vårdnadshavare träffar personal från SÄBU och man tar upp anamnes och gör en somatisk
kontroll för att försäkra sig om att patientens blodcirkulation inte sviktar. Vid följande besök
gör läkare en medicinsk bedömning med medicinsk anamnesupptagning, somatisk och
psykiatrisk undersökning och provtagning, och vid ytterligare ett besök görs ingående
diagnostisk bedömning med hjälp av självskattningsformulär och parallellt görs ofta en
separat föräldraintervju där man fokuserar på vilka resurser som finns i familjen och hur
behovet av stöd ser ut.
Vid återgivningen av bedömningsresultatet till patienten och dennes vårdnadshavare har
behandlarna med sig ett förslag på en vårdplan som man bearbetar och fattar ett gemensamt
beslut om, ifall behandling vid SÄBU blir aktuell.
Vuxenpsykiatri
Umeå
Till Freja ätstörningsmottagning kan man söka själv genom att ringa på enhetens telefontid,
där en Egen vårdbegäran upprättas vid misstänkt ätstörning. Patienten kan också komma på
remiss. Patienten kallas till ett bedömningssamtal som genomförs av en erfaren behandlare.
Bedömningen diskuteras vid enhetens behandlingskonferens och de patienter som får en
ätstörningsdiagnos erbjuds behandling. I samband med behandlingsstarten genomförs en
somatisk bedömning. Patienter med barn samt unga nyinsjuknade patienter prioriteras.
Därutöver görs ytterligare prioriteringar med utgångspunkt från symptomens svårighetsgrad.
Skellefteå
När en person med beskrivna symtom som skulle kunna vara ätstörning söker/remitteras till
psykiatriska kliniken i Skellefteå, aktualiseras hen på Ätstörningsverksamheten (ÄTV).
Patienten
erbjuds
bedömningstid
hos
enhetens
ansvariga
överläkare
samt
ätstörningskoordinator. Vid bedömningssamtalet görs en noggrann anamnes avseende
problematikens uppkomst och utveckling, övrig somatisk och psykiatrisk sjuklighet klargörs,
en noggrann mat- och träningsanamnes görs samt kartläggning av eventuella andra
15
kompensatoriska strategier. Patientens motivation och dennes egna tankar om vårdbehovet
diskuteras likaså. Information om tillgängliga behandlingsalternativ ges relaterat till
patientens egna önskemål. På behandlingskonferensen (varje vecka) tas bedömningen upp
och behandlare utses. Behandlingen utformas individuellt, men är i enlighet med nationella
riktlinjer samt evidens.
Södra Lappland
I Södra Lappland bedöms och utreds patienter med ätstörning på allmänpsykiatrisk
mottagning i enlighet med nationella riktlinjer för utredning och behandling.
16
BEHANDLING
Anorexia Nervosa
Behandlingen av patienter med anorexia nervosa bör så långt som möjligt ske i öppenvård
både utifrån kliniska-och hälsoekonomiska anledningar (Gowers et al., 2007). Hänsyn behöver
tas till patientens hela tillstånd när man väljer behandlingsinriktning. Vid svåra svälttillstånd
och/eller vid allvarlig samsjuklighet kan det vara aktuellt med behandling i heldygnsvård.
Barn och ungdomar bör diagnostiseras och komma i behandling så snabbt som möjligt. Tidigt
insatt behandling är prognostiskt gynnsamt (Treasure & Russell, 2011) men är också viktigt för
att viktförlust och somatisk försämring kan gå mycket snabbt hos yngre personer.
Se faktaruta för centrala behandlingsinsatserna vid anorexia nervosa:
Faktaruta 1
Centrala behandlingsinsatser vid anorexia nervosa:
•
Tidigt insatt behandling.
•
Behandling i öppenvård.
•
Konkret stöd för att bryta svälten och normalisera ät-beteendet.
•
Viktkontroller, som endast bör ske på mottagning och inte i hemmet.
•
Korrigering av medicinska komplikationer.
•
Näringsdryck ges vid otillräckligt näringsintag.
•
Vid matvägran: ges sondnäring (undvik intravenös nutrition). Sondnäring mot patientens
vilja kan endast ges vid vård enligt LPT.
•
Familjebehandling med interventioner riktade direkt mot ätstörningen vid behandling av
yngre patienter.
•
Individuell psykologisk behandling i öppenvård för vuxna.
•
Farmakologisk behandling har ingen effekt på anorexia nervosa.
•
Olanzapin i låg dos (2,5 mg - 5,0 mg) kan ha effekt på ångestnivån och den tvångsmässiga
viktfixeringen hos en del svårt sjuka patienter.
•
Samsjuklighet (till exempel depression eller tvångssyndrom) kan behandlas med
farmakologisk behandling om den kvarstår när svälten är hävd.
Det viktigaste första steget i behandlingen är att bryta svälten och börja tillse att patienten
börjar äta normalt. Det kan ibland behövas konkret stöd i matsituationen för att uppnå detta.
För yngre patienter genomförs detta med familjens medverkan.
I början av behandlingen kan det finnas ökat behov av tät kontakt för stöd, uppföljning och
medicinska kontroller och eventuell korrigering av allvarliga somatiska komplikationer (t.ex.
låga kalium- och fosfatvärden). Om det finns möjligheter till konkret måltidsstöd med personal
17
kan detta utgöra ett gott stöd och en pedagogisk möjlighet för patienten att lära sig hur en
normalstor måltid ser ut. Personen får då också hjälp att äta inom rimliga tidsramar (cirka 30
minuter).
Så länge personen befinner sig i ett svälttillstånd är det nödvändigt att prata om mat, vikt och
kroppsliga symtom. Det hindrar inte nödvändigheten av terapeutiskt stöd som bör vara
orienterat till ”här-och-nu-situationen”.
Behandlingen bör se olika ut i olika faser av sjukdomen, främst beroende på viktuppgång och
ålder. Det behövs en individuell anpassning för att patienten ska uppnå friskhet. När det gäller
anorexia nervosa hos barn och ungdomar rekommenderas familjeinriktad behandling och för
vuxna patienter rekommenderas KBT baserad behandling.
Farmakologisk behandling har ingen effekt på själva anorexisjukdomen, men samsjuklighet
som depression och tvångssyndrom kan behandlas med läkemedel. Vid långdragna
svälttillstånd kan man ibland behöva substituera med järn, zink, magnesium, kalk, B12
och/eller folsyra. Kräkningar kan ge uttalad hypokalemi som behöver åtgärdas med tillskott
av kalium. Vid långvarigt menstruationsbortfall (mer än 1år) ökar risken för osteoporos. Inget
tyder på att substitution med östrogen har effekt. Däremot kan viktuppgång och
näringstillförsel reducera risken för osteoporos speciellt om patienten fortfarande är ung,
under ca 25 år, innan slutmineraliseringen av skelettet.
Evidens gällande behandling vid anorexia nervosa
Evidensläget är som beskrivits i tidigare vårdprogram fortfarande svagt men de tidigare
rekommendationerna för behandling av anorexia nervosa kvarstår och rekommendationerna
har blivit tydligare och säkrare (APA, 2012; Hay et al., 2014; Watson & Bulik, 2013; Resmark et
al., 2019). Framför allt har det kommit större och mer välgjorda studier av familjeterapi för
den yngre patienten (Lock., 2011; Couturier et al., 2020). En anledning till det svaga
evidensläget är att det är svårt att göra randomiserade kontrollerade studier inom området
(Bulik, 2014). I de engelska rekommendationerna NICE är 50 av 51 rekommendationer grad C,
den starkaste rekommendationen att barn och ungdomar ska ges familjeterapi som riktas mot
ätstörningen har Grad B (NICE, 2017; APA, 1995, 2012; Herpertz, 2011). Graderingen går från
A till C, där A är den bästa graden av evidens.
Ingen speciell psykologisk behandling för vuxna är överlägsen, men en stor del patienter blir
bättre av olika typer av specialiserad psykologisk behandling (Kass et al., 2013). Stödjande
klinisk behandling, Specialist Supportive Clinical Management (SSCM) som tidigare hette Non-
Specific Supportive Clinical Management är en behandlingsmodell som utvecklades för att
vara en standardiserad jämförelse med sedvanlig behandling (sk Treatment As Usual, TAU) i
olika randomiserade kontrollerade studier av psykologiska behandlingsmetoder vid anorexia
nervosa. I olika studier (Schmidt et al., 2015) har SSCM visat sig bättre eller jämförbar med
KBT och interpersonell terapi (IPT). En ny RCT studie som jämfört CBT-E (specialiserad KBT mot
ätstörning) och TAU fann att CBT-E hade signifikant bättre behandlingsutfall än TAU (sedvanlig
behandling) och färre sessioner behövdes. Efter 80 veckor sedan behandlingsavslut, hade
gruppen som fått TAU förbättrat utfallet och skillnaden mellan CBT-E och TAU var då inte
längre signifikant (de Jong et al., 2019).
Ingen farmakologisk behandling har visat sig ha effekt på anorexia nervosa sjukdomen. En
studie har visat att återfall kunde minskas med fluoxetine, men detta resultat har inte kunnat
replikeras (Brown & Keel, 2012). Olanzapin (Zyprexa) i låg dos (2,5 mg-5,0 mg) kan ha effekt
18
på ångestnivån och den tvångsmässiga viktfixeringen hos en del svårt sjuka patienter (Aigner
et al., 2011). Värdet av detta är dock begränsat när patienten är i svält (Hay & Claudino, 2012).
Även risperidon (Risperdal) är undersökt i en studie, men där har man inte kunnat visa samma
effekt som för Olanzapin (Hagman et al., 2011). Olanzapin är dock huvudsakligen studerat
inom heldygnsvård för vuxna och där visat bättre resultat (Brown & Keel, 2012). Olanzapin
behöver studeras mera i öppenvård, vilket också pågår. En studie av Jensen och Mejlhede
(2018) beskriver några patientfall med positiva utfall på både vikt och kroppsuppfattning av
behandling med Olanzapin.
Barn och ungdomar bör diagnostiseras och behandlas så snabbt som möjligt. Tidig diagnos är
prognostiskt gynnsamt. Viktförlust och somatisk försämring kan gå mycket snabbt hos yngre
personer. Barn och ungdomar ska alltid behandlas tillsammans med sina föräldrar. Den metod
som har bäst stöd är familjeterapi enligt den sk ”Maudsley modellen.” (se avsnittet
familjeterapi). Behandlingen syftar till att stötta föräldrarna att återta sin föräldraroll och sitt
självförtroende i föräldraskapet. Därmed blir samarbetet med föräldrarna centralt i
behandlingen. När barn och föräldrar har fått information om ätstörningen och om svårigheter
och risker vid fortsatt viktnedgång, beslutar man tillsammans med föräldrarna om
matinnehåll, mängder och matordning samt viktökningstakt. Föräldrarna kan också få ett gott
stöd av att få träffa en dietist för råd och stöd av näringsinnehåll och förslag på matlistor. När
viktökningen är tillfredställande och symtomen i övrigt har minskat, kan ansvaret gradvis
återlämnas till barnet. Familjeterapi visar sig fortsatt ha starkare stöd vid behandling av barn
och ungdomar än multifamiljeterapi (MTF) och KBT (Couturier et al., 2020). MFT använts som
ett tillägg till ordinarie behandling (Carr, 2014; Couturier et al., 2020). En studie från Umeå har
undersökt hur MFT påverkat patientens somatiska och psykologiska hälsa. Resultatet visade
på förbättring i somatiska värden, minskade ätstörningssymtom samt förbättrat egenupplevt
psykiskt mående avseende emotionella symtom (Nilsson, 2018).
Heldygnsvård
Behandling i heldygnsvård kan bli nödvändig framför allt vid grav undernäring och vid risk för
allvarliga medicinska komplikationer. Även allvarlig psykiatrisk samsjuklighet som depression
med suicidrisk kan kräva heldygnsvård. Se bilagorna 2, 3 och 4 (Region Västerbottens interna
sida [LINDA], sök ätstörning bilagor) för indikationer för heldygnsvård samt provtagning och
handläggning. Behandling i heldygnsvård medför ofta ångest och ambivalens över att behöva
avstå kontroll. Det är därför bra att träffa patienten före inläggningen och gå igenom
behandlingsrutiner. Ta också reda på hur mycket patienten har klarat av att äta själv och
informera om vilket stöd patienten kommer att få. Under den första tiden på avdelningen bör
man vara noga med de medicinska kontrollerna, både för att säkert veta hur allvarligt sjuk
patienten är och för att vara säker på att det inte finns en risk för refeeding syndrom när
patienten börjar få adekvat näring i sig. I bilaga 3 och 4 (Region Västerbottens interna sida
[LINDA], sök ätstörning bilagor) redovisas de initiala och fortsatta medicinska kontroller som
behöver göras samt omvårdnadsåtgärder.
Refeeding syndrome är en allvarlig komplikation som kan drabba kraftigt avmagrade patienter
vid start av renutriering. Alkoholmissbruk ökar risken ytterligare. Det har sin grund i att en
svältande kropp använder ketoner och fria fettsyror som energikälla, vilket ändras när näring
börjar tillföras, vilket då gör glucos till den primära energikällan. Insulinnivåerna ökar, kalium,
magnesium och fosfat samt vätska flyttas in i cellerna och brist av nämnda elektrolyter
uppkommer extracellulärt- med konsekvens låga värden på proverna. Symtom på refeeding
19
är snabb viktuppgång till följd av att man samlar på sig vätska, muskelsvaghet,
andningsinsufficiens, hjärtsvikt, lågt blodtryck och hjärtarytmirisken ökar till följd av låga
kaliumvärden. Viktigt att snabbt korrigera elektrolyterna och tillföra Tiamin (vitamin B6), men
viktigast att vara medveten om risken och starta renutritionen försiktigt (Ukkola, 2007; Kohn
et al., 2011). Om näringstillförseln ökar alltför snabbt riskerar patienten att utveckla hjärtsvikt,
ödem och koma. Näringstillförseln bör därför startas med 20-30 kcal/kg kroppsvikt/dygn hos
gravt avmagrade patienter. Öka därefter 200-300 kcal var 3:e dag. Följ blodstatus och
elektrolytstatus inklusive fosfat och magnesium varje -varannan dag de första 1-2 veckorna.
Vid lågt s-fosfat ges substitution peroralt eller intravenöst (Wallin et al., 2015). Överväg också
att stanna upp eller backa ett steg i nutritionsschemat.
Om man följer rekommenderade
riktlinjer kan komplikationerna reduceras till ett minimum enligt en uppföljning på 65
patienter (Hofer et al., 2014). För mycket lågviktiga patienter kan en normalkost på ca 2000
kcal vara otillräckligt för effektiv viktuppgång. Om viktuppgång uteblir eller med tiden
avstannar kan normalkosten kompletteras med näringsdrycker. Om patienten har stora
svårigheter att äta eller ta näringsdryck kan det bli nödvändigt med sondnäring under en
kortare tid. Man bör vara ytterst försiktig med intravenös nutrition p.g.a. risken att
överbelasta hjärta och cirkulation.
Wernickes Encefalopati (WE) är ett sällsynt tillstånd med uttalad konfusion, som kan
förekomma vid malnutrition och anorexia nervosa, speciellt vid snabb viktförlust. Tillståndet
kan leda till irreversibla hjärnskador eller i värsta fallet död (Oudman et al., 2018).
Under vårdtiden har den anorektiska patienten ofta svårt att hantera sin ångest över att gå
upp i vikt och sin rädsla för att tappa kontrollen. Det är vanligt att patienten hanterar detta
genom att t ex. dricka vatten före vägning, gömma mat, motionera på rummet eller kräkas.
Det är viktigt att personalen är medveten om dessa mekanismer och inte reagerar med
irritation och ökad kontroll, vilket lätt upplevs som bestraffning. Man bör i stället klargöra
behandlingskontraktet och patientens eget ansvarstagande samt öka det stöd som patienten
kan behöva för att klara sin ångest. Fysisk träning bör inte tillåtas när patienten är underviktig,
däremot kan en daglig promenad eller lättare fysisk aktivitet tillsammans med personal vara
indicerad för att belasta skelettet. Rekommendation är att göra en helhetsbedömning och
utifrån det fysiska tillståndet avgöra vad som är tillämpligt. Vid extrem låg vikt rekommenderas
sängläge.
Psykoterapeutisk behandling av patienter med anorexia nervosa bör inte påbörjas förrän den
akuta svältsituationen är under kontroll.
Tvångsvård
Vid enstaka tillfällen kan det bli nödvändigt att använda tvångsvård enligt LPT (lagen om
psykiatrisk tvångsvård; SFS 1991:1128). Det gäller framför allt patienter med anorexia nervosa
som är gravt undernärda och där det föreligger medicinsk fara. Om patienten behöver vårdas
på intensivvårdsavdelning (IVA) eller medicinkliniken kan ansvarar psykiatrin för
tvångsvården. Det är givetvis oerhört viktigt i det fortsatta arbetet med tvångsvårdade
patienter att så snart som möjligt skapa en god arbetsallians och motivera patienten till frivillig
vård. Trots att patienten motsätter sig vård och att vården sker mot patientens vilja finns stöd
för att behandlingsutfall kan bli acceptabla (Atti et al., 2020).
20
Bulimia nervosa
Patienter med bulimia nervosa behandlas huvudsakligen i öppenvård. Psykoterapeutisk
behandling rekommenderas som primär behandlingsinsats. I första hand tidsbegränsad
psykoterapi
individuellt
med
fokus
på
både
beteendeförändringar
och
personlighetsutveckling. Om patienten har mycket frekventa kräkningar och hetsätningar
samt vid misstanke om självmordstankar och självdestruktivitet kan det vara indicerat med
behandling i slutenvård. Det första steget i den generella behandlingen av bulimi skall inriktas
mot normalisering av matintaget och att bryta kompensatoriska beteenden (kräkningar,
laxermedelsmissbruk, överdrivet motionerande etc). Patienterna kan uppmuntras att
använda sig av självhjälpsböcker.
Patienten ska särskilt informeras om att förändrade ätbeteendet är en nödvändig
förutsättning för att behandlingen skall bli framgångsrik. I det initiala skedet av behandlingen
är det därför lämpligt med psykopedagogiska interventioner till exempel information om
sjukdomen, matens funktion, kroppens reaktioner och betydelsen av energiintag för de
psykiska funktionerna. Patienter med bulimia nervosa behöver ofta extra stöd kring
förändring av ätbeteendet. Att systematiskt registrera matbeteenden-känslor-tankar och
situationer kopplade därtill, är funktionellt för förståelse och utökad motivation till
beteendeförändring. Att registrera medför att fokus riktas mot beteenden och struktur och
kan därmed utgöra underlag för planering av vården och delmål i behandlingen.
Patienter med frekventa kräkningar ska, liksom alla ätstörningspatienter, rekommenderas
uppsöka tandläkare alt. remitteras till tandläkare för att förebygga karies och erosionsskador.
En del patienter har ett gott stöd av antidepressiv medicinering, som ett komplement i
behandlingen för att lindra ångest, depression och tvångssymtom. Antidepressiva mediciner
(ex. Fluoxetin) kan hjälpa till att reducera frekvensen av hetsätning och kräkning. Man bör vara
observant på att utebliven behandlingseffekt kan bero på att patienten kräks upp medicinen
innan den har hunnit resorberas.
21
I faktaruta 2 listas de övergripande behandlingsprinciperna vid bulimia nervosa.
Faktaruta 2
Behandlingsprinciper vid bulimia nervosa:
•
Ett evidensbaserat självhjälpsprogram kan vara första insatsen.
•
Evidensbaserad internetbehandling har utvecklats på en del håll i landet, och är ett
behandlingsalternativt som kommer att få en större betydelse.
•
Kognitiv beteendeterapi (KBT) bör erbjudas vuxna individuellt eller i grupp, alternativt
interpersonell psykoterapi (IPT).
•
Ungdomar skall i första hand erbjudas familjebehandling enligt den modell som visat sig
framgångsrik. KBT anpassad till deras ålder och med föräldrarnas engagemang, kan vara
ett alternativ.
•
Farmakologisk behandling med Fluoxetin upp till 60 mg kan komplettera ovanstående
behandlingsinsatser.
•
Konkret stöd för att normalisera ätbeteendet och bryta hetsätning och kräkning.
•
Använd matdagböcker och självhjälpsmanualer.
•
Korrigera medicinska komplikationer (hypokalemi).
•
Behandla samsjuklighet (t.ex. missbruk, depression).
•
Remiss till tandläkare för förebyggande terapi och åtgärdande av tandskador.
Evidens gällande behandling vid bulimia nervosa
Kognitiv beteendeterapi (KBT) är den mest utvärderade och den effektivaste
behandlingsmetoden (Hay et al., 2009). KBT-baserad behandlarstödd självhjälp kan hjälpa
vissa grupper av patienter (Wilson & Zandberg, 2012). En metaanalys av RCT studier i
Storbritannien kom fram till att individuell KBT följt av KBT självhjälp hade bäst effekt för att
nå remission (Slade et al., 2018). Interpersonell terapi (IPT) och KBT har ungefär liknande
resultat ett år efter behandlingsstart, men vid mätningar direkt efter behandlingsavslut har
KBT bättre resultat än IPT (Kass et al., 2013). Ett visst stöd finns för familjeterapi till yngre
patienter (Couturier, 2013; Couturier et al., 2020).
Antidepressiv medicin (framför allt SSRI-preparatet Fluoxetin) har visat sig ha effekt på
hetsätning, kräkning och stämningsläge, men är inte lika effektiv som KBT och rekommenderas
därför inte som enda behandlingsform (Aigner et al., 2011). I studier har det visat sig att
Fluoxetin har en specifik effekt på sjukdomen bulimi, som inte enbart hänger ihop med
förbättrat stämningsläge. Kombinationen KBT och antidepressiv medicin har i en studie inte
visat på bättre effekt än enbart KBT (Aigner et al., 2011).
Hetsätningsstörning
Även behandling av personer med hetsätningsstörning bör främst ske i öppenvård. Vid
hetsätningsstörning förekommer ofta grav övervikt och då måste överviktens specifika
problem och samsjuklighet beaktas. Basen i all behandling av hetsätningsstörning utgörs av
normalisering av ätbeteendet som en grund för att minska hetsätandet. Alla patienter som
normaliserar sitt ätbeteende går dock inte automatiskt ner i vikt. För detta kan speciella
22
matscheman behövas, där hänsyn tas till behovet av en regelbunden måltidsordning som inte
triggar hetsätningen och minskar kaloriintaget. I det initiala skedet av behandlingen används
huvudsakligen psykopedagogiska interventioner till exempel information om sjukdomen,
matens funktion, kroppens reaktioner och betydelsen av energiintag för de psykiska
funktionerna.
Patienter med hetsätningsstörning behöver ofta stöd kring förändring av ätbeteendet. Att
systematiskt registrera matbeteenden-känslor-tankar och situationer kopplade därtill, är
funktionellt för förståelse och utökad motivation till beteendeförändring. Att registrera
medför att fokus riktas mot beteenden och struktur och kan därmed utgöra underlag för
planering av vården och delmål i behandlingen.
Vid övervikt bör patienten genomgå en läkarundersökning för överviktsrelaterade problem,
såsom högt blodtryck, blodsocker och lipider. Även psykiatrisk samsjuklighet bör beaktas i
behandlingen. Behandlingen sker lämpligast med KBT inriktad behandling individuellt eller i
grupp. Självhjälps böcker kan också vara till bra hjälp. KBT samt IPT via internet/email samt
IPT finns under utveckling. Medicinering kan vara ett tillägg till behandling vid psykiatrisk
samsjuklighet.
Evidens gällande behandling vid hetsätningsstörning
Vid hetsätningsstörning har både KBT och IPT effekt, där KBT har snabbare effekt än IPT men
att IPT och KBT vid 1 års uppföljning påvisar liknande utfall (Hilbert et al., 2012; SBU, 2016).
Exempel
på
andra
evidensbaserade
eller
kliniskt
välbeprövade
behandlingsinsatser vid ätstörningar
Psykopedagogisk behandling
Syftet med psykopedagogiken är att ge information om ätstörningar som är baserad på
vetenskap och beprövad erfarenhet till patienter, anhöriga och allmänhet. Informationen kan
förmedlas exklusivt eller som en del i ett behandlingsprogram och kan ges till såväl till
individer, familjer eller grupper av individer. Psykopedagogiskt arbete förutsätter goda
kunskaper inom alla relevanta ätstörningsområdet såsom; sociokulturella, somatiska,
psykiska, närings-och behandlingsmässiga aspekter. Följande moment bör ingå för att
psykopedagogiken skall förmedla viktig kunskap och vara effektiv:
1.
Sociokulturens påverkan på individen sett ur ett samhälls-, grupp-, och
familjeperspektiv.
2.
Bakgrund och beskrivning av ätstörningsproblematiken ur ett multifaktoriellt
perspektiv.
3.
Effekter av bantning, svält, kräkning, och övriga kompensationsbeteenden.
4.
Hälsosamt ätande och motion.
5.
Kognitiva och beteendemässiga strategier i behandling.
6.
Förebyggande arbete.
Specialiserad stödjande kliniskt omhändertagande (Specialist Supportive Clinical
Management-SSCM) är idag den bäst standardiserade stödjande behandlingen som bygger på
23
psykopedagogiska principer (McIntosh et al., 2006; Schmidt et al., 2015). Detta är
grundläggande och bör finnas med i alla behandlingar.
Kost- och nutritionsbehandling
Nutritionsbehandling är en viktig del av behandlingen vid ätstörning. Den kognitiva förmågan
och det psykiska måendet påverkas negativt av svält. För att patienten ska tillgodogöra sig
terapeutisk behandling genom samtal, krävs att patienten har tillräckligt god nutritionsstatus.
Behandlingens mål är att häva svält, minimera kompensatoriskt beteende, undanröja fysiska
symtom till följd av ensidigt ätande, samt i längden uppnå och bibehålla en frisk vikt och god
nutritionsstatus. Alla som arbetar med ätstörningar behöver ha tillräcklig kompetens för att
kunna ge grundläggande kostråd samt kunna utföra nutritionsbehandling på grundläggande
nivå. De Nordiska Näringsrekommendationerna (NNR, 2012) ska ligga till grund för
nutritionsbehandlingen (nya näringsrekommendationer kommer år 2022).
Behandling
Generella kostråd som kan ges vid ätstörning
•
Regelbunden måltidsordning med frukost, lunch, middag samt två mellanmål och ett
kvällsmål
•
Uppläggning av maten enligt tallriksmodellen
•
Sträva efter ett allsidigt ätande från alla grupper i matcirkeln
•
Kostrådgivning är inte individanpassad och kan ske både enskilt och i grupp.
Vid behov av mer specialiserad nutritionsbehandling utförs det av, eller i samarbete med,
legitimerad dietist. Dietister som behandlar patienter med ätstörning ska utgå från de
riktlinjer som har utarbetats av referensgruppen för dietister inom psykiatri, vilka ingår i
Dietisternas Riksförbund, DRF (DRF, 2007). Dietisten bör sträva efter att arbeta enligt Nutrition
Care Process (NCP), samt dokumentera sitt arbete i enlighet med Nutrition Care Process
Terminology (NCPT). Nutritionsbehandlingen grundas på en bedömning som inleds med en
noggrann anamnes eller kartläggning av energi- och näringsintag, ätmönster, livsmedelsval,
portionsstorlekar, eventuella bortval av livsmedel/livsmedelsgrupper, eventuell hetsätning,
eventuellt kompensatoriskt beteende samt fysisk aktivitetsnivå. En individuell bedömning av
patientens energi- och näringsbehov ska alltid ligga till grund för behandlingen.
Arbetsredskap vid bedömning och behandling
Matdagbok: Matdagboken kan användas som redskap vid både bedömning och behandling.
Matdagboken ger en bild av patientens ätbeteende och måltidsmönster. Den ger även en
uppskattning av patientens energi- och näringsintag om mängder/portionsstorlekar anges.
Om patienten skriver ned tankar, känslor och beteende i anslutning till ätandet kan
behandlare få en bild av patientens föreställningar och upplevelser kring mat. Matdagboken
kan användas som ett pedagogiskt redskap för att prata kring mat och ätande.
Kostregistrering: För en mer noggrann bedömning av energi- och näringsintag är det värdefull
om patienten gör en skattad kostregistrering. Allt patienten äter och dricker under 3-4 dagar
skrivs ned. En av dagarna ska vara en helgdag. Kostregistreringen näringsberäknas av dietist.
24
Matprogram/matschema: För att få till en bra måltidsordning, allsidighet i kosten och
lämpliga portionsstorlekar kan ett matprogram vara till hjälp. En individuell bedömning av
energibehov ska föregå val av matprogram. Det är viktigt att inte låsa sig vid att mäta och väga
maten även om det kan vara till hjälp i början. Gäller det barn är det lämpligt att
vårdnadshavare ansvarar för portionsstorlekar till en början.
Andra redskap: Matbilder kan vara ett pedagogiskt sätt att visa portionsstorlekar,
måltidssammansättning mm. Exempel på bilder: Tallriksmodellen (Livsmedelsverket),
Matcirkeln (Livsmedelsverket), Kostateljén (Gunilla Järnblad), ÄtBra.se (Helén Sahlstrand).
Näringsdrycker: Näringsdrycker/kosttillägg är komplement till vanlig mat och ska inte ersätta
måltider. För den underviktiga patienten som äter acceptabla mängder mat, men inte ökar i
vikt, kan näringsdryck under en period vara gynnsamt för att åstadkomma viktökning och
förbättra näringsintaget.
Sondnäring: För patienter med mycket dålig somatisk och/eller nutritionell status kan det bli
aktuellt med näringstillförsel via sond. Det är läkare som ansvarar för behandling med
sondnäring. Sondnäring ska alltid trappas upp försiktigt till adekvat mängd för att undvika
komplikationer. Extra uppmärksam behöver vårdpersonalen vara på refeeding syndrome hos
patienter som haft ett mycket lågt energiintag, minskat snabbt i vikt och/eller har ett lågt BMI.
Dietist kan konsulteras för beräkning av energi- och näringsbehov samt val av sondnäring.
För barn och ungdomar under 16 år kan näringsdryck, sondnäring och andra livsmedel för
särskilda näringsändamål (FSMP) förskrivas av läkare med barnspecialistkompetens eller
legitimerad dietist med delegering. För patienter äldre än 16 år förskrivs FSMP av dietist och
en egenavgift tas ut från förskrivande vårdenhet.
Familjeterapi
Den mest använda familjeterapiinriktning och den som har bäst empiriskt stöd är den sk
”Maudsley modellen” för den unga nyinsjuknade patienten som utvecklades vid Maudsley
sjukhuset i London (Lock & Le Grange, 2013; Hurst et al., 2012; Couturier et al., 2020).
Behandlingen utgår ifrån att ätstörningen har kontroll över patienten och att hon/han därför
fungerar på en mycket yngre nivå än sin aktuella ålder och behöver stöd och hjälp från sina
föräldrar. Föräldrarna måste ta kontroll över ätandet och terapeutens roll i inledningen är att
fokusera på att patienten normaliserar sitt ätande och återfår en normal vikt. Behandlingen
består av tre faser:
1.
Bryta svälten, behandlingen fokuserar på mat och viktuppgång. Återta
föräldramandat. Hitta det som fungerar i familjen, hitta tillbaka till det som fungerade
innan anorexin kom och hitta nya lösningar.
2.
Det andra steget tar vid när svälten inte är det dominerande problemet och fokus kan
riktas mot patientens hela situation. Behandlingen måste här i ännu högre grad
individualiseras. Konsolidering av ett normaliserat ätande ska göras och identifiera
hinder för att kunna gå vidare till det vanliga livet som till exempel komorbiditet.
3.
Det tredje steget är en framtidsorienterad avslutningsfas där barnet/ungdomen
återerövrar sin autonomi som sjukdomen tagit från henne/honom. Det innebär att
hantera vanliga tonårsfrågor som till exempel autonomi och relationen till föräldrarna
samt arbeta med strategier för att förebygga återfall.
25
Utifrån att familjeterapi har en god effekt vid anorexia nervosa har en speciell form av
familjeterapi i grupp utvecklats, kallad multifamiljeterapi. Det är en vidareutveckling av
familjeterapi med fokus på att hjälpa familjer att hjälpa varandra. Det är ett psykoterapeutiskt
arbete som går ut på att familjerna skapar ett stödjande nätverk, där erfarenhet och
kompetens utvecklas i ett naturligt sammanhang. Metoden har utvecklats i England och
Tyskland och används sedan 2005 i Sverige.
Guidad självhjälp via internet eller litteratur
Syftet med självhjälpsprogram är att individer på egen hand, steg för steg, skall få kunskap och
information om hur de skall gå till väga för att bryta med sin svält och/eller hetsätning.
Självhjälpsprogram
kan
också
användas
inom
primärvården
eller
inom
specialistverksamheterna
med
syftet
att
reducera
symtomen
och
öka
behandlingseffektiviteten. Självhjälpsprogram kan också användas som ett tillägg till alla
former av psykoterapi (Wilson & Zandberg, 2012). Vidare finns flertalet självhjälpsböcker,
förslag finns samlat på Frisk och Fris hemsida (www.friskfri.se).
Kognitiv beteendeterapi (KBT)
Vid bulimia nervosa är kognitiv beteendeterapi den mest effektiva behandlingen. För
patienter med anorexia nervosa förefaller KBT vara jämförbar med andra psykologiska
behandlingar. En studie av de Jong med flera (2019) har jämfört ätstörningsspecificerad KBT
mot TAU och funnit att KBT är effektivare än TAU vid uppföljning efter 20 veckor men efter 80
veckor är skillnaden mellan KBT och TAU inte längre signifikant.
Kognitiv beteendeterapi är en manualbaserad tidsbegränsad terapi som fokuserar på att
kartlägga patientens tankar, attityder och antaganden angående mat, vikt och smalhetsideal.
Terapin håller sig till här och nu situationer och fokuserar på faktorer som underhåller
patientens problem. I behandlingen får patienten pröva att träna nya tankesätt och
beteenden både under terapin och mellan terapierna genom hemuppgifter. Den kognitiva
beteendeterapin är manualiserad (Fairburn, 2008) och bygger på modifiering av
vidmakthållande faktorer där fokus på att vilja vara smal, har en central roll pga.
sociokulturella normer. Detta ökar risken för rigid bantning som i sin tur påverkar individen
både fysiskt och psykiskt, vilket ökar risken för hetsätning. Hetsätningen leder i sin tur till stark
ångest som på kort sikt reduceras genom till exempel kräkning, laxering eller överdrivet
tränande. Den redan låga självkänslan blir ännu lägre av ständiga misslyckandet med kontroll
av vikt, figur och ätande. Behandlingen är indelad i tre faser: 1) beteendestrategier för att
bryta bantnings, hetsätnings och kompensationsbeteendena, 2) kognitiva strategier för att
bearbeta dysfunktionella attityder och förställningar omkring, kropp, vikt, mat och ätande, 3)
stärka positiva förändringar och fokusera på att förebygga återfall (Fairburn, 2008).
Interpersonell psykoterapi (IPT)
IPT är en strukturerad form av psykoterapi som fokuserar på hur problem i mänskliga
relationer medverkar till psykologisk stress, och tvärtom; hur psykologiska problem påverkar
våra relationer till andra. Terapin kan ge hjälp att bearbeta kriser, till exempel ständiga gräl,
ny fas i livet eller svår sorg.
Metoden utarbetades i början av 80-talet för behandling av
. Sedan dess har den anpassats även till andra diagnoser, till exempel bulimia
nervosa, och
. IPT skiljer sig ifrån andra former av behandling genom att
26
huvudsakligen fokusera på relationsproblem (Frank & Levenson, 2011; Kass et al., 2013; SBU,
2016).
Psykodynamisk psykoterapi
Psykodynamisk psykoterapi kan vara indicerad när ätstörningssymtomen är under kontroll
och patientens kognitiva och känslomässiga förmåga har ökat och kan vara ett alternativ vid
långvarig anorexia nervosa (Zipfel et al., 2014; Skårderud, 2007). Målet för behandlingen är
att öka patientens självkännedom, modifiera patologiska försvarsmönster och förbättra
patientens relationer.
En praktiskbaserad studie utförd vid en mottagning i Canada (Nowoweiski et al., 2020) har
studerat korttidsdynamisk terapi (ISTDP) vid ätstörning och om terapin kan bidra till att
sjukvårdskostnaderna minskade. De patienterna som var med i studien var 27 och av dessa
diagnosticerades 11,1 % med anorexia nervosa, 22,2% med bulimia nervosa och övriga 66,7 %
med ospecificerad ätstörning. I den studerade gruppen fanns förhållandevis stor komorbiditet
med andra psykiatriska tillstånd. Resultatet av studien kunde påvisa mindre kostnad för
läkare- och sjukhusvård samt minskat psykiskt lidande hos personer med ätstörning.
Gruppsykoterapi
Gruppterapi används som benämning när psykoterapi bedrivs i grupp. Multi-Family Therapy
(MFT) är en behandlingsmetod som ges inom ramen för barn och ungdomspsykiatrin (BUP)
riktat till familjer med barn drabbade av ätstörning. Metoden arbetar både med familjen
individuellt och i grupp tillsammans med andra familjer då ett betydande antal patienter inte
svarar tillräckligt bra på en-familjsterapi (Rienecke, 2017).
Metodens teoretiska ram härrör
från KBT med inslag av strukturell och konstruktivistisk systemterapi. Ät-hantering, viktökning,
förtydligande av familjemedlemmars roller och uppgifter, kommunikation och individuell
utveckling är mål som MFT har (Eisler et al., 2016). I en studie på 24 familjer utförd i Umeå
(Dennhag et al., 2019) fann författarna att patienternas symtombild förbättrades och
föräldrarnas belastning minskades efter behandling med MFT.
Kroppsinriktad behandling
Kroppsinriktad behandling utförs på några av Region Västerbottens behandlingsenheter där
de kliniska erfarenheterna för fysioterapeutisk behandling är goda, även om evidensen
begränsad ex. för Basal Kroppskännedom (Wallin et al., 2015). I takt med den digitala
utvecklingen har Virtual Reality (VR) används i behandlingen av flera olika former av psykisk
ohälsa. VR ger behandlaren möjligheten att exponera patienter för miljöer eller situationer
som kan vara svårtillgängliga att närma sig i praktiken för patienten. För ätstörningspatienter
i behandling för kroppsuppfattningsstörning har VR testats. SBU gjorde 2021 en
sammanställning av 6 då funna studier i ämnet (SBU, 2021). Efter kvalitetsgranskning av dessa
artiklar bedömdes risken för bias för stor, varför inget resultat presenterades. Vidare studier i
ämnet behövs således.
27
SÄRSKILDA FRÅGESTÄLLNINGAR
Behandling av somatiska komplikationer
Kortvuxenhet och pubertetsutveckling
Vid debut av anorexia nervosa, före puberteten finns det risk för irreversibel kortvuxenhet om
inte energiintaget och vikten snabbt normaliseras innan tillväxtzonerna slutit sig, varför
snabbt insatt och kraftfull behandling är nödvändig. De hormonella rubbningar som blir
följden av svår svält kan resultera i försenad/dålig utvecklad pubertet, bidra till dålig
uppbyggnad av skelettet som på sikt kan medföra infertilitet hos både kvinnor och män i vuxen
ålder.
Mag- och tarmbesvär
Besvär med mage och tarmar i form av gasbildning, förstoppning, diarréer, buksmärtor och
uppkördhet är vanligt vid alla former av ätstörning och kan kvarstå även efter tillfrisknandet.
Gastroesofagal reflux är vanligt hos patienter som kräkts. Viktigaste behandlingen är att
patienten äter regelbundet och allsidigt. Ibland kan det behövas tarmreglerande medel till
exempel i form av Inolaxol eller Laktulos. Patienter som tagit laxermedel regelbundet och i
hög dos kan behöva utsättningsschema under lång tid, rikligt med vätsketillförsel och byte till
ett mildare tarmreglerande medel.
Bristsymtom
Det händer att patienter som länge varit i svält eller ätit mycket ensidigt, drabbas av olika
bristsymtom. Snabb återgång till normalt kostintag och normal vikt är av största betydelse,
men ibland kan det bli nödvändigt med substitutionsbehandling. Järnbristanemi kan man
behöva behandla med järntabletter. Brist på B12 och/eller folsyra kan uppstå pga. bristande
eller ensidigt intag. För detta finns utöver normalisering av matintaget läkemedel att sätta in.
Patienter som regelbundet och ofta kräks kan behöva substitueras med kaliumtabletter
dagligen så länge de kräks. OBS! Mycket frekvent provtagning rekommenderas!
Tandvård och oral hälsa
Patienter med ätstörningar drabbas ofta av omfattande orala symtom och sjukdomar.
Besvären som uppstår är båda av estetisk och funktionell karaktär. Vid tidig kontakt med
tandvården kan behandlingen inriktas mot att begränsa uppkomsten av skador, som annars
snabbt blir irreversibla. Många patienter med ätstörningar är tandvårdsrädda och ibland finns
ej ork och motivation för munvård. Det är därför viktigt att de tas om hand av
tandvårdspersonal med kännedom om problemet och särskilda kunskaper om bemötande och
omhändertagande.
Tandskadorna består ofta av utbredda frätskador/erosioner på emaljytorna, framför allt på
framtändernas baksidor. Vid långdragna sjukdomstillstånd blir skadorna mer generella.
Tandborstning direkt efter kräkning ökar problemet med frätskador. Patienter med nedsatt
nutritionstillstånd och uttorkning får ofta även en nedsatt funktion på salivkörtlarna.
Muntorrhet i kombination med kräkningar bidrar till att risken för kariesutveckling ökar, både
vid anorexi och bulimi. Intag av sura drycker och frukt är en annan bidragande orsak till
frätskador/erosionsskador. Dessa patienter beskriver dessutom ofta problem med ilningar i
28
tänderna och kan även få såriga och ömma slemhinnor. Tandskadorna kan leda till behov av
omfattande och dyrbara behandlingar och tandvårdskostnaderna kan bli ett stort problem för
patienter med ätstörningar. Detta understryker ytterligare vikten av tidig kontakt med
tandläkare samt vikten av kontaktvägar mellan tandvård och sjukvård eftersom
tandvårdspersonal kan vara de första som upptäcker att en person med frekventa kräkningar.
En ny patient inom ätstörningsvården bör intervjuas om sina kontakter med tandvården, och
om regelbunden kontakt saknas eller inte fungerar kan sjukvårdspersonalen remittera till
följande enheter:
Umeå:
Tandläkarhögskolan, avd för Cariologi för patient över 19 år.
Tandläkarhögskolan, avd för Pedodonti för patient under 19 år.
Skellefteå:
Folktandvården City, Skellefteå.
Lycksele:
Folktandvården Stenbergska.
Sjukvårdens personal kan i väntan på kallelse till tandvården instruera patienter som har
frekventa kräkningar att inte borsta tänderna direkt efter kräkning, utan i stället skölja
munnen med vatten eller fluorlösning 0,2%. Dessutom bör frekvent intag av sura drycker som
cola och fruktjuicer undvikas. En god munhygien i normal omfattning med tandborstning två
gånger per dag med fluortandkräm samt rengöring mellan tänderna med till exempel tandtråd
rekommenderas. Om patienten inte klarar detta är kontakt med tandvården nödvändig för
erhålla förebyggande insatser, om munhygien inte fungerar bör detta också noteras i remissen
till tandvården. På grund av muntorrhet och påfrestningen som magsyran har på
munslemhinnor så rekommenderas att dessa patienter avstår från användning av starka
munsköljningsvätskor som till exempel Klorhexidin och Listerine.
För en person med genomgången behandling för anorexia nervosa eller bulimia nervosa som
bedöms frisk finns möjlighet att få rehabilitering av bettet om det föreligger omfattande
frätskador/erosionsskador på tänderna. Patienten betalar då besöksavgift som följer
avgifterna för sjukvårdande behandling i öppenvård. Behandlingsplan och ansökan om
tandvårdsstöd görs av ansvarig tandläkare till ”Tandvårdsstöd, Beställarenheten” i
Västerbotten. Som underlag till ansökan behövs läkarintyg som bekräftar diagnosen och att
patienten betraktas som medicinskt rehabiliterad. Det finns även möjlighet till ”Särskilt
tandvårdsbidrag” för förebyggande tandvårdsåtgärder inom det statliga tandvårdsstödet,
om det föreligger risk för försämrad tandhälsa. Diagnosen anorexia nervosa eller bulimia
nervosa ska då styrkas med ett läkarintyg och frätskador/erosionsskador påÌ tänderna ska ha
dokumenterats i tandvårdens patientjournal (Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2012:16
(M).
29
Graviditet och ätstörning
Kvinnor med ätstörning har ibland nedsatt fertilitet och söker ibland gynekologisk vård på
grund av infertilitet. Osäkerhet kring fertiliteten eller försämrad effekt av peroralt
preventivmedel på grund av tex kräkningar kan också medföra oplanerade graviditeter (Micali,
et al., 2014a). En graviditet kan både medföra ökade och minskade ätstörningssymptom
(Knoph, et al. 2013). En ätstörning under graviditet medför ökad risk hos blivande modern för
svåra graviditetskräkningar, anemi, ångest- och depressionssymptom både under graviditeten
och efteråt, prematur födsel och kejsarsnitt (Cardwell, 2013). För barnet är det bland annat
ökad risk för tillväxthämning, låg födelsevikt och litet huvudomfång för tiden (Solmi, 2013).
Ökad risk av uppfödningssvårigheter, utvecklingsförseningar samt psykiatriska symtom kan
ses under barndom och tidig adolescens (Micali et al., 2014b; Micali et al., 2014c). Störst risk
att barnet tar skada är om modern är i en pågående aktiv ätstörning. Trots beskrivna
svårigheter förlöper de allra flesta graviditeter helt normalt (Cardwell, 2013).
Vid BMI <18,5 eller tidigare känd anorexi/ätstörning kan i Region Västerbotten läkarbesök på
MVC eller specialist-MVC (beroende på ort i länet har man olika rutiner) erbjudas avseende
behov av bedömning/planering av graviditet. Barnmorska konsulterar läkare innan. Det är
vanligt att göra tillväxtkontroll/er med hjälp av ultraljud. Man kan också planera in kontroller
hos barnmorska på mödravården lite tätare vid behov av extra stöd.
För att upptäcka tidigare okända ätstörningar kan screeningformulär användas t ex SCOFF
(www.atstorning.se). Inom svenska ätstörningssällskapet (SEDS) finns en intressegrupp för
graviditet och ätstörningar, GRÄS (www.seds.nu).
Förhållningssätt vid långvariga (>10 år) ätstörningar
Personer som haft en ätstörning under lång tid har ofta träffat många olika behandlare och
gjort flera försök i olika behandlingar under sin sjukdomsperiod. Att ätstörningen är svår att
behandla efter lång tid kan ha olika orsaker. Den senaste i raden av behandlare har ofta
ambitionen att ”bota”. Patienten själv har ofta inte samma målsättning. Dessa patienter skall
inte avvisas från behandlingsinrättningarna utan skall erbjudas en lågintensiv behandling med
en inriktning på livskvalitéförbättringar.
På Stockholms Centrum för ätstörningar påbörjades ett projekt våren 2014 (Eira) för att möta
dessa patienters behov av ätstörningsvård. I Västerbotten finns patienter med långvarig
ätstörningsproblematik. Området kan ses som ett framtida utvecklingsarbete.
HBTQ
Folkhälsomyndighetens rapporter om HBTQ-personers hälsa pekar inte specifikt ut ätstörning
men förekomsten av psykisk ohälsa generellt, är högre än i befolkningen i stort. Ca en
tredjedel av transpersoner bejakar problematiskt förhållande till mat och ätande
(Folkhälsomyndigheten, 2015) och 21% av transpersoner i en svensk intervjustudie var
diagnostiserade med ätstörning (Folkhälsomyndigheten, 2020). En litteraturstudie från 2020
visar att det är vanligare för HBTQ-personer att drabbas av ätstörning (Parker & Harriger,
2020). Analyser från en stor amerikansk ätstörningsenhet påvisade att 17% av patienterna
identifierade sig som HBTQ-personer. Dessa individer uppvisade även initialt svårare
allvarlighetsgrad med högre EDE-Q poäng och hade oftare olika trauman som övergrepp och
30
mobbing i sin bakgrund jämfört med cis-personer med ätstörning (Mensinger et al., 2020).
Folkhälsomyndighetens rapporterar att homo- och bisexuella personer utsattes för hot om
våld, likväl som för direkt våld i tre gånger så stor omfattning som heterosexuella
(Folkhälsomyndigheten, 2014). En femtedel av transpersoner har erfarenhet av fysiskt våld,
hälften av kränkningar, ca en tredjedel av psykologiskt våld och 30% av sexuellt våld
(Folkhälsomyndigheten, 2015).
Kulturella aspekter som skönhetsideal inom de olika HBTQ-grupperna tros bidra till risken att
utveckla ätstörning (Parker & Harriger, 2020). För transpersoner kan ätstörning till exempel
bottna i rädsla att en oönskad pubertet ska fortskrida eller att oönskade former förstärks
(Folkhälsomyndigheten, 2020). Bland HBTQ-personer visar vissa studier på att det är något
vanligare med bulimi och anorexi med självrensning jämfört med hos cis-personer (Parker &
Harriger, 2020).
Minoritetsstress tros vara en av orsakerna till att psykisk ohälsa generellt är vanligare bland
HBTQ-personer (Folkhälsomyndigheten 2020; Parker & Harriger, 2020; Mensinger et al., 2020;
Kunskapsguide, 2019).
Det kan bland annat innebära att man som HBTQ-person ständigt
behöver förklara sig, att komma ut, att mötas av oförståelse, kommentarer och missförstånd
(
Kunskapsguiden, 2019
).
När detta sker inom vården kan det bli svårare att ta till sig
behandling (Folkhälsomyndigheten, 2020). Därför är det viktigt att vårdgivare har HBTQ-
kompetens, vilket erbjuds för personal inom Region Västerbotten.
31
ETISKA FRÅGESTÄLLNINGAR
Vården ska genomsyras av en humanistisk människosyn som innebär att alla människor är
unika och har lika värde, att människan är aktivt skapande och tar ansvar för sina handlingar.
Sjukvårdens professionella kommer i mötet med patienter och anhöriga att uppleva mer eller
mindre utmanande situationer. Ett etiskt dilemma kan uppstå i en situation där det är svårt
att avgöra vad som är rätt och gott. Ett flertal och svåra etiska utmaningar finns i
ätstörningsvården. Varje gång behandlaren står inför en patient står denne också inför ett
viktigt val. Patienten kan vara i kris och ha en allvarlig ätstörningsproblematik där hen är
beroende av behandlarens kunskap och hjälp. I denna situation blir maktbalansen skev, vilket
behandlaren ska vara medveten om. Professionella ska förhålla sig så att människans liv,
självbestämmande och integritet respekteras och att människan ska ges möjlighet att
utvecklas på ett allsidigt sätt. I ätstörningsvården ställs behandlaren inför en komplex
problematik som berör och engagerar.
Att vårda någon mot dennes vilja utmanar givetvis de etiska ställningstagandena. När är det
dags för LPT? Är ätstörningen en allvarlig psykisk störning? När blir den det? En hjälp i dessa
situationer är att bedöma graden av kognitiv påverkan av svält- som en indikator på allvaret i
situationen. Fynden vid somatisk status, helhetsbedömningen, är ofta till god hjälp, även om
kroppen vid långvarig svält anpassar sig och kompenserar så att patienten kan ha normala
prover trots en mycket låg vikt.
Den 1 januari 2015 trädde Patientlagen i kraft. Det är en ny lag som bygger på regeringens
proposition 2013/14:106. Syftet med Patientlagen är att stärka patienternas ställning, värna
den enskilde patientens integritet samt att främja patientens självbestämmande och
deltagande i vården. Ett exempel på en förändring som Patientlagen medför är att
informationsplikten gentemot patienten utvidgas och förtydligas. I lagen klargörs också att
huvudregeln är att hälso-och sjukvård inte får ges utan patientens samtycke.
32
KVALITETSARBETE
De nationella kvalitetsregistren är goda källor till information om åtgärder och utfall i vården.
Det är viktigt för såväl patienter och anhöriga som beslutsfattare och utförare av vården att
veta om den vård som erbjuds är av god kvalitet.
Riksät
Det nationella kvalitetsregistret för ätstörningsbehandling, Riksät är det äldsta psykiatriska
kvalitetsregistret. Syftet med Riksät är dels att utgöra en grund för kliniskt förbättringsarbete
och verksamhetsstyrning, dels att systematisk följa upp vården, dess metoder och resultat.
Registreringen påbörjades redan 1999 och sker sedan 2003 online. Ett par år senare togs det
regionala kvalitetssäkringsverktyget Stepwise i bruk vid Kunskapscentrum för ätstörningar i
Stockholm. Stepwise är ett utvidgat onlinesystem, inklusive bedömningsstöd i form av
semistrukturerade diagnostiska intervjuer och självskattningar, som är byggt med Riksät som
”kärna” (systemen delar teknisk plattform).
I skrivandes stund (2021) är både Stepwise och Riksäts framtid oviss. Praktiskt fungerar
registren som vanligt. Över en längre tid har ett arbete med att bygga upp en ny modernare
hemsida funnits, men detta arbete har lagts ner.
33
SAMMANFATTANDE REKOMMENDATIONER ENLIGT SVENSKA
NATIONELLA KLINISKA RIKTLINJER FÖR UTREDNING OCH
BEHANDLING
Källa: Tabellen är tidigare publicerad i boken Ätstörningar-kliniska riktlinjer för utredning och
behandling, Svenska Psykiatriska Föreningen, Svensk Psykiatri nr 16, utgiven på Gothia
Fortbildning, 2015. Tabellen publicerad med tillstånd av förlaget.
Utredning
Inriktas i huvudsak mot tre huvudgrupper av symtom:
1.
Medicinskt tillstånd, bedöma svältpåverkan och effekter
av kompensatoriska beteenden som kräkningar.
2.
Ätbeteenden och psykologiska symptom som är
relaterade till ätstörningen (specifik psykopatologi)
3.
Övriga psykiatriska symptom som inte är specifika för
ätstörning men som ofta förekommer samtidigt hos
patienter med ätstörning (generell psykopatologi).
Bemötande
Patientenen har ofta en ambivalens och rädsla för förändring
som kräver ett ständigt pågående motivationsarbete.
En förtroendefull relation, som bygger på kompetens och
förståelse från behandlarna, är själva grunden för ett
förändringsarbete.
Behandling av anorexia
nervosa
1. Engagera patienten och om möjligt familj och anhöriga i en
behandlingsallians. För den unga patienten skall familjens
aktiva medverkan säkerställas.
2. Medicinsk stabilisering och motverka de kognitiva
effekterna av svält genom att häva svälten.
3. Strukturerad psykologisk behandling.
Farmakologisk behandling har inte effekt på själva
anorexisjukdomen. Värdet av farmakologisk behandling är
begränsad när patienten är i svält.
Heldygnsvård vid
anorexia nervosa
Behandling i heldygnsvård kan bli nödvändigt vid grav
undernäring.
Patienter med anorexia nervosa
bör helst behandlas på en vårdenhet som kan erbjuda
kvalificerad renutriering med noggrann medicinsk
övervakning (särskilt under renutrieringens första dagar) i
kombination med psykosociala interventioner.
34
Behandling av vuxna
med anorexia nervosa
Det viktigaste första steget i behandlingen är att bryta svälten
och börja äta normalt. Specialiserad stödjande klinisk
behandling (Specialist Supportive Clinical Management) är
idag den bäst utvärderade standardiserade stödjande
behandlingen.
Medicinsk stabilisering inom öppenvård kan ofta vara
tillräckligt. Följ patienten med regelbundna somatiska
kontroller.
Psykoterapeutisk behandling av patienter med anorexia
nervosa bör inte påbörjas förrän den akuta svältsituationen är
under kontroll.
Behandling av barn och
ungdomar med anorexia
nervosa
Barn och ungdomar med anorexia nervosa bör komma i
behandling så snabbt som möjligt. Tidigt insatt behandling är
prognostiskt gynnsamt.
Medicinsk stabilisering har högre angelägenhetsgrad ju yngre
patienten är.
Familjeterapi är utgångspunkten i öppenvårdsbehandling. Det
är viktigt att föräldrarna har ett aktivt ansvar i att hjälpa sitt
barn att våga äta.
Behandling av svår och
långvarig anorexia
nervosa
Lågintensiv behandling med fokus på bättre livskvalitet och
förbättrad adaptiv funktion. Restaurering av vikten är inte ett
primärt fokus även om en förbättrad nutrition är av stor
betydelse.
Behandling av bulimia
nervosa
Ett evidensbaserat självhjälpsprogram kan vara första
insatsen.
Kognitiv beteendeterapi (KBT) bör erbjudas som första hands
behandling, alternativt interpersonell psykoterapi (IPT).
Ungdomar skall i första hand erbjudas familjebehandling, KBT
anpassad till deras ålder med föräldraengagemang, kan vara
ett alternativ.
Farmakologisk behandling med Fluoxetin 60 mg kan
komplettera ovanstående behandlingsinsatser.
Behandling av
hetsätningsstörning
Som vid bulimia nervosa är KBT förstahandsbehandling.
Medicinering kan vara ett tillägg till behandling för patienter
med psykiatrisk samsjuklighet, Fluoxetin i dosen 60 mg
dagligen.
Samsjuklighet
Samsjukligheten vid ätstörningar är hög, främst avseende
depression och ångesttillstånd. Dessa tillstånd kan hänga ihop
med ätstörningen, men ofta är det egna tillstånd som
behöver specifik behandling. Ätstörningssymtom och symtom
på näraliggande tillstånd kan vara likartade och är ofta svåra
att separera ut.
35
Samsjuklighet som depression och tvångssyndrom kan
behandlas med farmaka när inte svälten dominerar.
36
KONTAKTUPPGIFTER
Vuxenpsykiatri
Umeå: 090-785 65 00
Skellefteå: 090-785 93 94
Södra Lappland (Lycksele lasarett): 090-785 93 19
Barn- och ungdomspsykiatri Västerbotten
090-785 93 93 och därefter knappval.
Kontaktcenter barn och unga psykisk hälsa Västerbotten, ring 1177 där man får ett knappval
för att komma till Kontaktcenter.
Anhörigförening och frivilligorganisationer
Frisk & Fri - Riksföreningen mot ätstörningar, Inedalsgatan 5, 112 33 Stockholm,
08-20 72 14 info@friskfri.se, www.friskfri.se
Lokalavdelning i Umeå, e-post: umea@friskfri.se
Telefon 020-20 80 18
37
Länkar
www.atstorning.se
www.friskfri.se
www.neds.nu
www.psykiatriregister.se
www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/behandling-av-hetsatningsstorning/
www.sbu.se/sv/publikationer/sbus-upplysningstjanst/behandling-av-atstorningar-med-
virtual-reality-teknik/?pub=49954
www.skelleftea.se/ungdomshalsan
www.skolverket.se/publikationsserier/stodmaterial/2016/vagledning-for-elevhalsan
www.spsm.se/stod/elevsidor/vem-kan-hjalpa-mig/elevhalsan/
https://stepwise.kunskapscentrum.com/somsed/rixat
Ungdomshälsan och ungdomsmottagningen - 1177 Vårdguiden
www.umo.se/hitta-mottagning/kontaktkort/Ungdomshalsan-Umea/
Vårdprogram för ätstörningar i Västerbotten 2010-2012 (https://docplayer.se/671345-
Vardprogram-for-atstorningar-i-vasterbotten-2010-2012.html)
Övriga dokument/internetsidor
Folkhälsomyndigheten (2014). Utvecklingen av hälsan och hälsans bestämningsfaktorer
bland homo- och bisexuella personer. Folkhälsomyndigheten.
https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/sexuell-halsa-
hivprevention/hbt/kunskapsstod-och-uppfoljning-hbt Uppdaterat 2021-01-27
Folkhälsomyndigheten (2015). Hälsan och hälsans bestämningsfaktorer för transpersoner.
Folkhälsomyndigheten.
https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/c5ebbb0ce9aa4068aec8a5eb5e02bafc
/halsan-halsans-bestamningsfaktorer-transpersoner.pdf
Folkhälsomyndigheten (2020). Psykisk ohälsa, suicidalitet och självskada bland unga
transpersoner. https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-
material/publikationsarkiv/p/psykisk-ohalsa-suicidalitet-och-sjalvskada-bland-unga-
transpersoner/?pub=75747 Uppdaterad 2020-06-18
38
Lagen om psykiatrisk tvångsvård SFS 1991:11 28
Patient lagen proposition 2013/14:106
Socialstyrelsens föreskrifter om särskilt tandvårdsbidrag SOSFS 2012:16 (M).
Socialstyrelsen (2020).
Genomlysning av vårdområdet svårbehandlade ätstörningar som
nationell högspecialiserad vård (Dnr: 13056/2019).
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/dokument-
webb/ovrigt/svarbehandlade-atstorningar-remissversion.pdf
Socialstyrelsen. Kunskapsguiden. Att bryta mot normer (2019).
https://kunskapsguiden.se/omraden-och-teman/arbetsmetoder-och-perspektiv/hbtq/att-
bryta-mot-normer/
Socialstyrelsen (2019). Kunskapsläget om vård av ätstörningar.
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-
dokument/artikelkatalog/ovrigt/2019-11-6439.pdf
39
REFERENSLISTA
Aigner, M., Treasure, T., Kaye, W., & Kasper, S., (2011). World Federation of Societies of
Biological Psychiatry (WFSBP). Guidelines for the Pharmacological Treatment of Eating
Disorders. World J Biol Psychiatry, 12, 400-443.
Atti, A. R., Mastellari, T., Speciani, M., Panariello, F., & De Ronchi, D. (2020). Compulsory
treatment in eating disorders: a systematic review and meta-analysis. Eat and Weight
disord,
APA Practice guidelines, (2012). Yager, J. Devlin, M.J., Halmi, K.A., Herzog, D.B., Mitchell, J.E.,
Powers, P., & Zerbe, K.J. Guideline watch. Practice guideline for the treatment of
patients with eating disorders, 3rd edition.
APA, 1995, DSM-IV
APA, 2014, DSM-5
Becker, A., Arrindell, A.H., Perloe, A., Fay, K., & Striegel-Moore, R.H. (2010). A Qualitative Study
of Perceived Social Barriers to Care for Eating Disorders: Perspectives from Ethnically
Diverse Health Care Consumers. International Journal of Eating Disorders, 43, 633-647.
Brown, T.A., & Keel, P.K. (2012). Current and Emerging Directions in the Treatment of Eating
Disorders. Subst Abuse, 6, 33-61.
Bulik, C. M. (2014). The challenges of treating anorexia nervosa. Lancet, 383, 105-106.
Cardwell, M.S. (2013). Eating Disorders During Pregnancy. Obstet Gynecol Surv, 68, 312-323.
Carr, A. (2014). The evidence base for family therapy and systemic interventions for child-
focused problems. Journal of Family Therapy, 36, 107-157.
Clinton, D., & Norring, C. (2009). Diagnostik och bedömning. Stockholm: Natur & Kultur.
Couturier, J., Kimber. M., & Szatmari, P. (2013). Efficacy of family-based treatment for
adolescents with a eating disorders; a systematic review and meta-analysis.
International Journal of Eating disorders, 46, 3-11.
Couturier, J. et al., (2020). Canadian practice guidelines for the treatment of children and
adolescents with eating disorders. Journal of Eating disorders, 8, 4, 1-80.
De Jong, M., Spinhoven, P., Korrelboom, K., Deen, M., van der Meer, I., Danner, U. N., van der
Schuur, S., Schoorl, M. & Hoek, H. W. (2019). Effectiveness of enhanced cognitive
behavior therapy for eating disorders: A randomized controlled trial. Int J Eat Disord, 53,
717-727.
Dennhag, I., Henje, E., & Nilsson, K. (2019). Parental caregiver burden and recovery of
adolescent anorexia nervosa after multi-family therapy. Eating Disorders, 1-15.
https://doi.org/10.1080/10640266.2019.1678980
DRF (Dietisters Riks Förbund) Referensgrupp för ätstörningar. Nutritionsbehandling vid
ätstörningar. Riktlinjer för dietister, DRF 2007, http://www.drf.nu
Eisler, I., Simic, M., & Blessit, E., & Dodge, L.; team. (2016). Maudsley service manual for child
and adolescent eating disorders. London: Child and Adolescent Eating Disorders Service,
London: England, South London and Maudsley NHS Foundation Trust
40
Eriksson, Cecelia (2007). Nutritionsbehandling vid ätstörningar - riktlinjer för dietister.
Stockholm: Dietisternas riksförbund.
Fairburn, C. (Ed). (2008). Cognitive behaviour therapy and eating disorders. New York, Guilford
Press.
Frank, E., & Levenson, J. C. (2011). Interpersonal Psychotherapy. Washington, DC: American
Psychological Association.
Gowers, S. G., Clark, A., Roberts, C., Griffiths, A., Edwards, V., Bryan, C., Smethurst N, Byford,
S., & Barrett, B. (2007). Clinical effectiveness of treatments for anorexia nervosa in
adolescents: randomized controlled trial. Br J of Psychiatry, 191, 427-435.
Gulliksen, K. S., Nordbö, R.H.S., Espeset, E.M.S., Skårderud, F., & Holte, A. (2015). The Process
of Help-Seeking in Anorexia Nervosa: Patients´ Perspective of first Contact with Health
Services. Eating Disorders, 23, 206-222.
Hay, P.P.J., Bacaltchuk, J., Stefano, S., & Kashyap, P. (2009). Psychological treatments for
bulimia nervosa and binging (Review). The Cochrane Library, Issue 4.
Hay, P.J., & Claudino, A.M. (2012). Clinical psychopharmacology of eating disorders: A research
update. International Journal of Neuropsychopharmacology, 15, 209-222.
Hay, P., Chinn, D., Forbes, D., Madden, S., Newton, R., Sugenor, L., Touyz, S., & Ward W. (2014).
Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for
the treatment of eating disorders. Aust N Z J Psychiatry, 48, 977-1008.
Hagman, J., Gralla, J., Sigel, E., Ellert, S., Dodge, M., Gardner, R., O'Lonergan, T., Frank, G., &
Wambold,t M.Z. (2011). A double-blind, placebo-controlled study of risperidone for the
treatment of adolescents and young adults with anorexia nervosa: a pilot study. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry, 50, 915-24.
Herpertz, S., Hagenah, U., Vocks, S., Wietersheim, von J., Cuntz, U., & Zeeck, A. (2011). The
Diagnosis and Treatment of Eating Disorders. Deutsches Ärzeteblatt Int, 108, 678-85.
Hilbert, A., Bishop, M., Stein, R., Tanofsky-Kraff, M., Swenson, A., Welch, R., & Wilfley, D.
(2012). Long-term efficacy of psychological treatments for binge eating disorder. The
British Journal of Psychiatry, 200, 232-237.
Hofer, M., Pozzi, A., Joray, M., Ott, R., Hähni, F., Leuenberger, M., Känel von R., & Stanga, Z.
(2014). Nutrition, 30, 524-530.
Hurst, K., Read, S., & Wallis, A. (2012). Anorexia Nervosa in Adolescence and Maudsley-Based
Treatment. Journal of Counseling & Development, 90, 339-245.
ICD 10, International Statistical Classification of Diseases, WHO, 10th revision (2010).
Jensen, V.S & Mejlhede, A (2018). Anorexia Nervosa: Treatment with Olanzapine. British
Journal of Psychiatry, 177, 1, 87.
https://doi.org/10.1192/bjp.177.1.87
Kass, A.E., Kolko, R.P., & Wilfley, D.E. (2013). Psychological treatments for eating disorders.
Curr Opin Psychiatry, 2013, 26, 549-555.
Kohn, M.R., Madden, S., & Clarke, S. D. (2011). Refeeding in anorexia nervosa: Increased safety
and efficiency through understanding the pathophysiology of protein calorie
malnutrition. Current opinion i Pediatrics, 23, 390-394.
41
Knoph, C., Von Holle, A., Zerwas, S., Torgersen, L., Tambs, K., Stoltenberg, C., Bulik, C.M., &
Reichborn-Kjennerud, T. (2013). Course and Predictors of Maternal Eating Disorders in
the Postpartum Period. International Journal of Eating Disorders, 46, 355-368.
Lock, J. (2011). Evaluation of family treatment models for eating disorders. Current Opinions
in Psychiatry, 24, 2742-79.
Lock, J. & Le Grange, D. (2013). Treatment Manual for Anorexia Nervosa: A Family Based
Approach (2nd edn) New York: Guilford.
McIntosh, V., Jordan, J., Luty, S.E., Carter, F.A., McKenzie, J.M., Bulik, C.M., & Joyce P.R. (2006).
Specialist supportive clinical management for anorexia nervosa. International Journal of
Eating Disorders, 39, 625-32.
Mensinger, J.L., Granche, J.L., Cox, S.A., & Henretty, J.R. (2020). Sexual and gender minority
individuals report higher rates of abuse and more severe eating disorder symptoms
than cisgender heterosexual individuals at admission to eating disorder treatment. Int J
Eat Disord. 53, 541-554.
https://doi-org.proxy.ub.umu.se/10.1002/eat.23257
Micali, N., dos-Santos-Silva, I., De Stavola, B., Steenweg-de Graaf, J., Jaddoe, V., Hofman, A.,
Verhulst, F.C., Steeger, E., & Tiemeier, H. (2014a). Fertility treatment, twin births, and
unplanned pregnancies in women with eating disorders: findings from a population-
based birth cohort. British Journal of Gynecology, 121, 408-416.
Micali, N., Stahl, D., Treasure, J., & Simonoff, E. (2014b). Childhood psychopathology in
children of women with eating disorders: understanding risk mechanisms. J Child
Psychol Psychiatry, 55, 124-34.
Micali, N., De Stavola, B., Ploubidis, G.B., Simonoff, E., & Treasure J. (2014c). The Effects of
Maternal Eating Disorders on Offspring Childhood and Early Adolescent Psychiatric
Disorders. Int J Eat Disord, 47, 385-93.
Mohler-Kuo, M., Schnyder, U., Dermota, P., Wei, W., & Milos, G. (2017). The prevalence,
correlates, and help-seeking of eating disorders in Switzerland. Psychol Med, 46, 2749-
58.
Murray, S. B., Nagata, J. M., Griffiths, S., Calzo, J. P., Brown, T. A., Mitchison, D., Blashill, A. J.,
& Mond, J. M. (2017). The Enigma of male eating disorders: A critical review and
synthesis. Clin Psychol Rev, 57, 1-11.
National Institute for Health and Clinical Exellence NICE, 2004; 2011; 2017.
NCP, Nutrition Care Process.
http://www.eatrightpro.org/resources/practice/nutrition-care-process
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002822304016670
NCPT-Nutrition Care Process Terminology. http://www.drf.nu/gratis-for-medlemmar/
NNR, Nordiska näringsrekommendationer, 2012.
42
Nilsson, K. (2018). Multifamiljeterapi för ungdomar med anorexia nervosa: En pilotstudie av
ätstörningssymtom och mående efter ett års tilläggsbehandling. https://www.diva-
portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A1253477&dswid=-9934
Nilsson, K., & Hägglöf, B. (2005). Long-term follow-up of adolescent on anorexia nervosa in
Northern Sweden. European Eating Disorders Review, 13, 89-100.
Nowoweiski, D., Abbass, A., Town, J., Keshan, S., & Kiesly, S. (2020). An observational study of
the treatment and cost effectiveness of intensive short-term dynamic psychotherapy on
a cohort of eating disorder patients. Psychiatry Behav Sci, 3, 1, 1030.
Oudman, E., Wijnia, J. W., Oey, M. J., van Dam, M. J., & Postma, A. (2018). Preventing
Wernicke´s encephalophaty in arorexia nervosa: A systematic review. Psychiatry Clin
Neuroschi, 72, 10, 774-779
Parker, L.L. & Harriger, J.A. (2020). Eating disorders and disordered eating behaviors in the
LGBT population: a review of the literature. J Eat Disord, 8, 51.
https://doi.org/10.1186/s40337-020-00327-y
Resmark, G., Herpertz, S., Herpertz-Dahlmann, B., & Zeeck, A. (2019). Treatment of Anorexia
Nervosa-New Evidence-Based Guidelines. J Clin Med, 8, 2, 153. doi:
10.3390/jcm8020153.
Rienecke, R. D. (2017). Family-based treatment of eating disorders in adolescents: Current
insights. Adolescent Health, Medicine and Therapeutics, 8, 69-79. doi:10.2147/AHMT.
S115775
Schmidt, U., Magill, N., Renwick et. al., (2015). The Maudsley Outpatient Study of Treatments
for Anorexia Nervosa and Related Conditions (MOSAIC): Comparison of the Maudsley
Model of Anorexia Nervosa Treatment for Adults (MANTRA) With Specialist Supportive
Clinical Management (SSCM) in Outpatients With Broadly Defined Anorexia Nervosa: A
Randomized Controlled Trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 83, 796-807.
Skårderud, F. (2007). Eating One´s Words: Part III. Mentalisation-Based Psychotherapy for
Anorexia Nervosa- an Outline for a Treatment and Training Manual. European Eating
Disorders Review, 15, 323-339.
Slade,
E., Keeney, E., Mavranezouli, I. et al., (2018). Treatment for bulimia nervosa: A network
meta-analysis. Psychological medicine, 48, 16, 2629-2636.
Smink, F.R., van Hoeken, D., & Hoek, H.W. (2012). Epidemiology of eating disorders: incidence,
prevalence and mortality rates. Curr Psychiatry Rep, 14, 406-414.
Solmi, F., Sallis, H., Stahl, D., Treasure, J. & Michali, N (2014). Low birth weight in the offspring
of women with anorexia nervosa. Epidemiol Rev. 36, 49-56.
Steinhausen, H-C. (2002). The outcome of anorexia nervosa in the 20
th
century. American
Journal of Psychiatry, 159, 1284-1293.
Treasure, J., & Russell, G. (2011). The case for early intervention in anorexia nervosa:
theoretical exploration of maintaining factors. Brit J Psychiatry, 199, 5-7.
43
Ukkola O. (2007). Refeeding syndrome. Duodecim, 7, 807-811.
Wallin, U., af Sandeberg, A. M., Nilsson, K., & Linne, Y. (2015). Ätstörningar kliniska riktlinjer
för utredning och behandling, Svenska Psykiatriska Föreningen, Svensk Psykiatri nr 16,
Gothia Fortbildning, 2015.
Watson, H.J., & Bulik, C.M. (2013). Update on the treatment of anorexia nervosa: review of
clinical trials, practice guidelines and emerging interventions. Psychological Medicine,
43, 2477-2500.
Wilson, T. & Zandberg, L. (2012). Cognitive-behavioral guided self-help for eating disorders:
Effectiveness and scalability. Clin Psychol Rev, 32, 343-357.
Vårdprogram för ätstörningar i Västerbotten 2010-2012, Solkraft tryckeri, Skellefteå 2011.
ISBN:978-91-979386-0-0
Zipfel, S., Wild, B. Gross, G., Friederich, H-C., Teufel, M., Schellberg, D., Giel, K.E., de Zwaan,
M., Dinke,l A., Herpertz, S., Burgmer, M., Löwe, B., Tagay, S., von Wietersheim, J., Zeeck,
A., Schade-Brittinger, C., Schauenburg, H., & Herzog, W. (2014). Focal psychodynamic
therapy, cognitive behaviour therapy, and optimised treatment as usual in outpatients
with anorexia nervosa (ANTOP study): randomised controlled trial. Lancet, 383, 127-
137.
44
VÅRDPROGRAM FÖR ÄTSTÖRNINGAR I VÄSTERBOTTEN
BILAGA 1. RIKTLINJER FÖR EN FÖRSTA BEDÖMNING AV MISSTÄNKT
ÄTSTÖRNING UTANFÖR PSYKIATRIN ANGÅENDE BARN, UNGDOMAR
OCH VUXNA
REVIDERAD 2021-06-07 (GILTIG TILL 2023-12-31)
Redaktionsgrupp: Eva Lind, Johan Stenlund, Marja Ojala och Anna-Sara Sorsén
Bakgrund
Barn, ungdomar och vuxna som har en begynnande eller manifest ätstörning söker sig ofta till
första linjens vård för att få råd och hjälp med sin problematik. Ibland är det i stället föräldrar,
andra anhöriga, lärare eller kamrater till den drabbade som hör av sig och är oroliga. För att
snabbt få hjälp på rätt nivå är det viktigt att man tar signalerna på största allvar. När man
misstänker att en person har en ätstörning behöver man ta reda på hur allvarlig ätstörningen
är, hur stort personens behov av vård är och hur bråttom det är. Detta görs genom att ställa
riktade frågor till personen själv och/eller anhöriga (naturligt för minderåriga), göra en
kroppsundersökning och ta prover och vid behov EKG.
Under pågående revidering av bilagorna finns inte något aktuellt fördelningsdokument, detta
är under bearbetning.
Diagnoser
Inom den specialiserade ätstörningsvården ställs psykiatriska diagnoser enligt diagnoskriterier
som finns uppställda i DSM och ICD-10 systemen. Vuxenpsykiatrin i Västerbotten använder
kriterierna i ICD-10 och DSM-4/DSM-5 för att diagnosticera ätstörningar
och detsamma gäller
för Barn och ungdomspsykiatrin (BUP). Patienter som uppfyller diagnoskriterierna ingår i
målgruppen för den specialiserade vården, vilket även en del patienter med allvarlig
ätstörning som ej uppfyller kriterierna helt och hållet kan göra. Detta är speciellt vanligt hos
barn och ungdomar. De vanligaste ätstörningsdiagnoserna inom den specialiserade vården är
Anorexia nervosa (AN), Bulimia nervosa (BN) eller hetsätningsstörning samt ”andra
specificerade ätstörningar eller födorelaterade syndrom” (enligt DSM-5) eller Ätstörning
ospecifik (enligt ICD-10).
I gruppen ätstörningar och födorelaterade syndrom enligt DSM-5 ingår även Pica, Idisslande
och Undvikande/Restriktiv ätstörning. Pica handlar om att vid upprepade tillfällen äta oätliga
eller skadliga ämnen. Det kan vara en form av självskadebeteende, som kan förekomma hos
både barn och vuxna, ofta i kombination med andra psykiatriska tillstånd t ex autism.
Idisslande innebär upprepade uppstötningar av mat som antingen tuggas och sväljs igen eller
spottas ut. Idisslande kan förekomma hos både barn och vuxna, ibland i kombination med
45
någon form av utvecklingsrelaterad funktionsavvikelse. Undvikande/restriktiv ätstörning,
enligt DSM-5 är en diagnos som nu gäller för alla åldrar, då de symtom som beskrivs i
diagnosen ofta kan kvarstå upp i tonår och vuxenliv. Den har delvis utgått från diagnosen
”uppfödningssvårigheter hos spädbarn eller småbarn”, en diagnos som enligt DSM IV skulle
ha debuterat före 6 års ålder. Problemen som innefattas i diagnosen gäller både för den som
generellt äter för lite, men inte har en anorektisk föreställningsvärld och de som äter selektivt
och undviker viss sorts mat. Det handlar inte om rädsla för att äta fet mat eller rädsla för att
gå upp i vikt utan det är andra förklaringar till det selektiva ätandet.
Pica, Idisslande samt undvikande/restriktiv ätstörning kommer ej att behandlas ytterligare i
denna bilaga. För mer information hänvisas till Wallin med flera (2015).
Utredning och bedömning av misstänkt ätstörning
Somatisk utredning
Kroppsundersökning
Patienter med ätstörning (eller misstänkt ätstörning) undersöks av läkare enligt
nedanstående:
Allmäntillstånd: Till synes normalviktig? Avmagrad? Överviktig? Muskulatur?
Lanugobehåring? Torr hud? Uttorkningstecken? Spår av
självskadehandlingar? Tecken på kräkning, skador handrygg?
Längd:
Vikt:
I underkläder
Temp:
Temp <35,5-36,0?
Mun och svalg: Munvinkelragader? Tandskador av kräkningar?
Hjärta:
Regelbunden rytm? Blåsljud?
Lungor:
Normala andningsljud?
Buk:
Differentialdiagnostik. Tecken till förstoppning?
Puls:
Regelbunden? Normal hjärtfrekvens? Låg/Hög?
Blodtryck:
Lågt?
Perifer cirkulation: Kalla händer och/eller fötter? Perifer cyanos? Ödem?
Neurologiskt: Differentialdiagnostik.
46
Provtagning
(Nedanstående är ett förslag på vilka prover som kan vara lämpliga)
Blodstatus med diff
Natrium, kalium, kalcium, fosfat, klorid, albumin, magnesium
Kreatinin, Urea
ASAT, ALAT, ALP, GT, amylas, bilirubin,
P-glukos
Homocystein, B12, folat
Ferritin, Fe/transferin
Zink
TSH, T4
CRP
U-sticka (glukos, protein)
EKG
Vid blåsljud, samt om hjärtat slår oregelbundet och/eller hjärtfrekvensen är <50/min tas EKG.
Differentialdiagnostik angående somatiska tillstånd
Det finns andra kroppsliga sjukdomstillstånd som också kan ge problem med vikt och/eller
ätande, vilket är viktigt att komma ihåg vid undersökning och provtagning. Tillstånden kan
också förekomma samtidigt med ätstörningen. Nedan följer exempel på sådana tillstånd,
listan är ej helt fullständig:
hypertyreos
diabetes mellitus
binjurebarksinsufficiens
hypofysinsufficiens
inflammatorisk tarmsjukdom
celiaki
hjärntumör eller annan tumörsjukdom
allvarlig infektionssjukdom
gastroesofagal reflux
gynekologisk problematik ex ovarialcysta som kan ge utspänning av buken
47
Ätstörningsutredning/bedömning
Följande frågor är exempel på hur man kan fråga för att förstå mera om ätstörningen och ska
ses som hjälp vid bedömningen. Anledningen till att frågorna är detaljerade är att detta brukar
underlätta för att få specifika svar; tex att man verkligen får reda på mängden mat och inte
svar som, ” jag har ätit mycket”, eftersom vad som är mycket eller lite kan vara väldigt olika.
Likaså när det gäller träning etc är det viktigt att verkligen få reda på omfattningen. Tanken är
inte att man måste följa frågorna i detalj utan att man använder det man behöver utifrån den
aktuella situationen och själv lägger till det som saknas.
Kostanamnes
Vad äter du/hen en vanlig dag i detalj:
Frukost: Antal mackor? Smör på? Pålägg? Koka gröt enligt förpackningen? Äter upp?
Mängd fil? Flingor? Dricka? Hur mycket?
Förmiddagsfika: Vad? Hur mycket? Dryck? Hur mycket?
Lunch: Antal potatisar? Mängd makaroner? Sås? Hur många köttbullar? Sallad?
Smörgåsar? Hur många? Med smör och pålägg? Dryck? Hur mycket?
Eftermiddagsfika: Fortsätt genom dagens alla måltider i detalj som ovan.
Middag: Fortsätt genom dagens alla måltider i detalj som ovan.
Kvällsfika: Fortsätt genom dagens alla måltider i detalj som ovan.
Är det något du undviker att äta (ex fett, sås, kolhydrater)? Varför?
Har du ändrat på dina matvanor? Hur?
Händer det att du ibland förlorar kontrollen och äter mycket mer än du hade tänkt?
Vad? Hur mycket? När? Hur ofta?
Händer det att du kräks efter att du ätit?
Brukar du säga att du har ätit fast du inte har det?
Träning
Tränar du? Vad? Promenader?
Hur ofta tränar du? Mer än förr?
Vilket syfte fyller träningen?
Kompensatoriskt beteende
Händer det att du kräks efter att du ätit? Hur ofta?
Har du använt någon medicin eller annan drog för att gå ner i vikt? Vilka? (Laxermedel?
Levaxin? Urindrivande? Beställt via internet? "Lånat" av någon?)
48
Vikt
Hur mycket har du vägt som mest? När?
Vad har din lägsta vikt varit? När?
Vet du hur mycket du väger nu?
Vad var det som gjorde att du började gå upp/ner i vikt? Bantning?
Vad tänker du om din kropp?
Allmäntillstånd
Hur mår du rent kroppsligt?
Frusen? Trött? Hjärtklappning? Svimning?
Haft mens någon gång? Regelbunden? Försvunnit helt? Sen när? P-piller?
Psykiatriskt status
En psykiatrisk bedömning bör göras, där följande områden kartläggs:
Orientering: tid, rum, situation och person
Kontakt: formell och emotionell
Kommunikation: svarslatens, verbal, svarar adekvat
Motorik: lugn, stilla, orolig, tics, hämmad, tvångsbeteenden: tankar och/eller
handlingar?
Ögonkontakt: undvikande, normal, stirrande
Kognitiv förmåga, håller patient en ”röd tråd”, koncentrationsförmåga
Stämningsläget: neutral, sänkt, förhöjt, ledsen
Ångest: synbar, oro, irritabel
Självmordstankar, handlingar eller om det finns självmordsplaner
Psykostecken: vanföreställning, hallucinationer
Differentialdiagnostik angående psykiatriska tillstånd
Psykiatriska diagnoser/tillstånd kan vara både differentialdiagnoser och samtidigt
förekommande vid ätstörning. Nedan följer exempel på sådana tillstånd, listan är ej helt
fullständig:
depression
generaliserad ångest och panikångest
social fobi och kräkfobi
49
tvångssyndrom
neuropsykiatriska tillstånd som ADHD och autismspektrumstörning
bipolär sjukdom
personlighetsstörning
missbruk
Psykosocial situation
Det är betydelsefullt att ställa frågor kring patientens situation vad gäller familj, skola, arbete
etc både för att få en uppfattning av hur allvarligt ätstörningen påverkat situationen. Detta för
att få en uppfattning av vilken hjälp och vilket stöd som finns runt patienten inför en
behandling.
Sammanfattande bedömning
När ovanstående är genomfört görs en sammanfattande bedömning. Verkar patienten ha en
ätstörning? Preliminärdiagnos? Hur allvarligt bedöms situationen:
1. Mindre allvarligt och borde gå att handlägga inom primärvård?
2. Allvarligt men inte akut och behöver remitteras till specialiserad ätstörningsvård?
3. Akut?
Hänvisning och remittering
Vart ska man remittera?
Specialiserad ätstörningsvård för barn och ungdomar under 18 år bedrivs vid Barn- och
ungdomspsykiatriska länsklinikens tre mottagningar; i Lycksele, Skellefteå och Umeå
(Specialiserad ätstörningsbehandling för unga i Västerbotten, SÄBU). Remissmall till BUP, som
ska användas vid remittering finns på vårdpraxis.
Specialiserad ätstörningsbehandling för vuxna från 18 år och uppåt bedrivs i Västerbotten vid
Psykiatriska kliniken i Skellefteå, Ätstörningsverksamheten (ÄTV) och Södra Lappland samt vid
Freja Ätstörningsmottagning i Umeå. Till Skellefteå remitteras patient till Psykiatriska klinikens
Jour- och Bedömningsenhet (JoB) genom remiss, som med fördel kan skrivas genom att
använda sökorden i bilaga 1 i detta dokuments sista sida. Till Umeå remitteras patient till Akut-
och bedömningsmottagningen på Psykiatriska kliniken vid Norrlands universitetssjukhus.
Till
Lycksele remitteras patient till Psykiatriska mottagningen vid Lycksele Lasarett.
50
När ska man remittera?
Under följande omständigheter är det ofta bättre att behandling ges på specialistnivå eller
särskild ätstörningsverksamhet:
Barn och ungdomar
Barn eller ungdomar som har en misstänkt ätstörning och som uppfyller något eller några av
nedanstående kriterier, är i behov av att remitteras till specialiserad ätstörningsbehandling:
Kroppslig ohälsa eller risk för kroppslig ohälsa:
som tex cirkulatorisk påverkan
allvarligt låg vikt t ex avvikelse från barnets individuella längd och viktkurva (från
BVC/elevhälsa)
avstannad pubertetsutveckling
snabb utveckling av symtom på kort tid
Allvarliga psykiatriska tillstånd/samsjuklighet, påverkad funktionsnivå, avsaknad av
motivation eller sjukdomsinsikt trots ett allvarligt tillstånd
Om barnet eller den unga inte förbättras eller försämras trots insatser från
primärvården
Svagt vuxenstöd eller en ansträngd familjesituation som påverkas mycket av
ätstörningen (ex konflikter vid matsituationer, gränssättningsproblematik vid
överträning o s v)
Tänkande som är mycket fokuserat kring mat, motion, recept, baka och bjuda andra
men avstår själv och mönstret är svårt att bryta
Barnets/ungdomens BMI är inte avgörande för om remiss till BUP är aktuell eller inte.
Naturligtvis ska kraftigt underviktiga barn/ungdomar remitteras för bedömning och eventuell
behandling på specialistnivå, om en ätstörning kan förklara undervikten.
Vuxna
Det är alltid svårt att sätta ett exakt gränssnitt för vilken vårdnivå/instans en patient ska
behandlas på, ring gärna och fråga om råd om du är tveksam hur du ska göra. Kontaktuppgifter
finns i slutet av bilagan.
Här kommer några riktlinjer i syfte att klargöra vad som skulle kunna bedömas som en
allvarlig ätstörning:
Personer som på kort tid minskat mycket vikt
Somatisk försämring med kognitiv påverkan, låg puls, lågt blodtryck och/eller påverkan
på labbstatus
Frekventa hetsätningar och kräkningar med medföljande elektrolytrubbningar
Remittering vid akuta situationer för barn, ungdomar och vuxna
Dölj infoSparad kopia
Detta är sökmotorns sparade kopia av https://www.regionvasterbotten.se/VLL/Filer/V%C3%A5rdprogram%20f%C3%B6r%20%C3%A4tst%C3%B6rningar.pdf
Inga som matchar logg in markerades.
Gå till [ nästa | föregående ] förekomst.
Sidan kan ha uppdaterats sedan sökmotorn indexerade den. Du kan alltid gå till den senaste versionen.