KartlaÌˆggning av kirurg-ortopediska vaÌŠrdkedjan och dess kvaliteter i VaÌˆsterbotten och Kust-OÌˆsterbotten 201008

Kartläggning av kirurg-ortopediska vårdkedjan och dess kvaliteter i Västerbotten och

Kust-Österbotten - Analys av intervjuer med vårdpersonal inom specialist-, primär- och

kommunvård/socialvård

Produktion:

Region Västerbotten, September 2020

Författare:

Susanna Hemming, Projektplanerare, Kust-Österbottens samkommun för social-

och primärhälsovård ( K5 ), Lina Ärlebrant, Forskningssjuksköterska, Glesbygdsmedicinskt
centrum, Region Västerbotten

Foto:

Vasa centralsjukhusets bildbank, Linn Johansson, Region Västerbotten, Madeleine

Rinman, Storumans kommun, Unsplash

Illustrationer:

Sofia Berggren, Region Västerbotten

KUST-ÖSTERBOTTENS SAMKOMMUN FÖR SOCIAL- OCH PRIMÄRHÄLSOVÅRD

Innehåll

Inledning ................................................................................6

Syfte och mål ................................................................................................... 7

Metod ..............................................................................................................7

Del 1. Kartläggning av vårdkedjan .........................................9

Hälso- och sjukvården i Sverige, Västerbotten ................................................9

Hälso- och sjukvården i Finland, Kust-Österbotten .........................................10

Skillnader mellan länderna ..............................................................................11

Definitioner och språkliga förtydliganden för denna rapport ...................12

Flödet i den kirurgortopediska vårdkedjan
— en beskrivning .............................................................................................14

Inskrivning specialistsjukvård ..................................................................14

Inskrivning bäddavdelningar / sjukstugor ..................................................16

Inskrivning till social- / kommunalvård ......................................................17

Utmaningar vid överflyttning av patienter mellan enheter ......................18

Kommunikationen mellan nivåerna vid överflyttningar ...........................20

Utskrivning och beslutspunkter ...............................................................20

Utmaningarna i vårdflödet - Flaskhalsar .........................................................26

Ojämnt flöde .............................................................................................26

Bristande planering / svårt att planera.......................................................26

Avsaknad av information ..........................................................................27

Resursbrist ...............................................................................................31

Del. 2 Vårdkedjans kvaliteter .................................................36

Styrkor ............................................................................................................36

Svagheter .........................................................................................................39

Vårdkvalitet och god vård ................................................................................41

Effektiv vård och vårdkvalitet ..........................................................................44

Jämlik vård .......................................................................................................44

Jämlikt i teorin ..........................................................................................45

Genus ........................................................................................................45

Ålder .........................................................................................................46

Språk .........................................................................................................46

På liten ort ................................................................................................47

Avstånd ..................................................................................................... 47

Individuell vård och prioriteringar ............................................................48

Del 3. Utveckling och förbättringsförslag ..............................49

Vård närmare hemmet ....................................................................................49

Förutsättningar för vård nära hemmet .....................................................50

Hinder för vård nära hemmet ...................................................................56

Slutenvårdsplatser i primärvård ..............................................................58

Förbättringsförslag och hälsningar till beslutsfattare ......................................59

Förbättra samarbetet och kommunikationen ...........................................59

Utbilda personalen ..................................................................................61

Använd resurserna klokare .......................................................................61

Minska resandet ......................................................................................63

Satsa på förebyggande arbete och rehabilitering .....................................64

Ge en personcentrerad vård ....................................................................66

Avslutande diskussion .....................................................................................68

Övergripande informationssystem ...........................................................69

Gränsen mellan effektiv vård och bra vårdkvalitet ...................................69

Det förebyggande arbetet .......................................................................70

Vård på rätt nivå? ......................................................................................70

Vård nära hemmet ...................................................................................71

Lärdomar av projektet .............................................................................72

Bilagor ....................................................................................73

Bilaga 1: Frågeguider .......................................................................................74

Bilaga 2: Verksamhetsnära förbättringsförslag ................................................84

Vårdkedjan i Finland .................................................................................84

Vårdkedjan i Sverige ..................................................................................85

Kontaktuppgifter ...................................................................88

Inledning

Många patienter behöver vård från flera vårdgivare på olika enheter. De insatser som sker

under en patients väg genom vården kan sammanfattande benämnas som en vårdkedja.

Det som händer i en vårdkedja, hur patienter färdas, hur enheter påverkar varandra och

hur förändringar påverkar hela kedjan är väldigt komplext och kan vara svårt att förutse.

Inom industrin konsekvensbedöms och kvalitetssäkras komplexa processer med stöd av si-

muleringsverktyg och detta kan även göras inom vården. Att kunna se patientens hela resa

i vårdkedjan kan också stimulera till större samverkan mellan de olika vårdhuvudmännen

och leda till mer långsiktiga och hållbara investeringar. För att kunna kartlägga vårdkedjan

har projektet SOS 1.0 samlat in data från journalsystem och register men också intervjuat

personal och patienter. Projektet har undersökt om det går att följa patienter i en vårdked-

ja som sträcker sig över flera vårdenheter och även över organisationsgränser.

Valet att jämföra orterna i Kust-Österbotten och Västerbotten gjordes för att de liknar

varandra i antal inskrivna patienter per år och för att ett välfungerande samarbete redan var

etablerat. Anledningen till att den kirurgortopediska vårdkedjan valdes är att den är ett vik-

tigt flöde att se över i och med den stora påverkan på människors livskvalitet som åtgärder

inom ortopedi och kirurgi ofta får. Den passar även bra som en första vårdkedja att kartläg-

ga då en operation ofta finns som en tydlig startpunkt in i flödet och detta förenklar arbe-

tet. Den hade även ett lämpligt antal vårdtillfällen att studera. Ur ett samhällsekonomiskt

perspektiv finns mycket att vinna med att optimera och öka kvaliteten i den kirurgortope-

diska vårdkedjan. Detta eftersom vården är förenad med stora kostnader i vårdorganisatio-

nerna och det faktum att rehabiliteringen ibland kan bli lång för den enskilde.

“Många gånger kan en fallolycka betyda slutet på patientens självständiga liv”

(personal primärvården)

Rapporten riktar sig främst till personal och verksamhetsansvariga inom den kirurgort-

opediska vårdkedjan och är ett sätt att återkoppla till de verksamheter som bidragit med

tid, engagemang och data i projektet. Förhoppningsvis kan läsarna av rapporten bidra till

processen genom att kommentera om det finns oklarheter eller felaktigheter i materialet.

Denna rapport kan då samtidigt bli en slags utvärdering av kartläggningen (Kontaktupp-

gifter till författarna finns i slutet av dokumentet).

Förutom en inledande beskrivning av syfte, mål och metod är rapporten indelad i tre delar.

Del 1 berättar mer ingående om den vårdkedja som är undersökt, om dess olika delar, utma-

ningar och flöde. Del 2 handlar om vårdkedjans olika kvaliteter i form av styrkor, svagheter,

vårdkvalitet och jämlik vård. Del 3 i sin tur berättar vad personalen sagt om vård närmare

hemmet, utveckling, och förbättringsförslag. I den avslutande diskussionen sammanfattas

rapportens huvudpoänger och en del tankar som väckts under arbetets gång presenteras.

Syfte och mål

I denna rapport ligger fokus på att sammanfatta de kvalitativa data som samlats in i pro-

jektet under intervjuer med personal i den kirurgortopediska vårdkedjan. Denna typ av

data behövs för att fånga upp information som inte går att hitta i datasystem eller journa-

lanteckningar och för att undersöka vad personal tycker om vården vid de olika vårdnivå-

erna och om hanteringen vid överflyttning mellan vårdnivåer. Rapporten behövs också

för att förstå vad som avgör när beslut fattas i vårdkedjan. Allt detta kan tillsammans med

kvantitativa data ge en bättre bild av en vårdkedja och hur patienter färdas i den och utgör

en viktig aspekt i byggandet av simuleringsmodeller.

Målet med denna rapport är att synliggöra de styrkor och svagheter i vårdkedjan som de

intervjuade återger. Målet är också att identifiera flaskhalsar inom och mellan de olika

vårdnivåerna, samt att diskutera likheter och skillnader länderna emellan. Rapporten vill

även bidra till att utveckla och förbättra vårdprocesserna i båda länderna.

Rapporten är en sammanfattning av 47 intervjuer vilket genererade ca 900 sidor text efter

transkribering. Den visar vad personalen har uttryckt och i vissa fall har många beskrivit

samma upplevelse medan det i andra fall endast varit en av de intervjuade som berättat

om något. Syftet med denna rapport är inte att bara lyfta det som många har sagt utan att

kartlägga personalens erfarenheter i stort. Däremot kan det vara av intresse att veta när fle-

ra uttrycker samma sak eftersom det talar för att detta är ett ämne som engagerar många.

I rapporten förekommer många citat och för att garantera deltagarnas anonymitet identi-

fieras deltagarna enbart med titeln ”personal” och vårdnivå (specialistsjukvård, primärvård

och kommunal-/socialvård).

Metod

Personal som arbetar på enheterna som ingår i vårdkedjorna i både Sverige och Finland

har under perioden 2017-2019 intervjuats. I Sverige intervjuades personal från Lycksele

lasarett, sjukstugor i Västerbotten samt Storumans kommun och i Finland intervjuades

personal från Vasa Centralsjukhus och Närpes stad. Under intervjuerna användes fråge-

guider (se exempel i bilaga 1.) som stöd och följdfrågor ställdes vid behov. I Sverige gjordes

två delstudier där den första fokuserade på kartläggning av vårdkedjans flöde och den

andra fokuserade på vårdkvalitet och vård nära hemmet. Frågeguiden som användes i Fin-

land var en förkortad version av den svenska varianten, och färre personer intervjuades där

då tiden var begränsad. Samtliga intervjuer var ungefär en timme långa och spelades in.

De skrevs sedan ner ordagrant, analyserades och kodades med hjälp av analysprogrammet

MAXQDA. Projektgruppen har fortlöpande diskuterat resultaten från intervjuerna och

gjort jämförelser mellan länderna. Många frågor har väckts under arbetets gång och mate-

rial från intervjuerna har under projekttiden använts för att komma vidare i arbetet med

simuleringsmodellerna. Resultatet från intervjuerna har även jämförts med kvantitativa

dataanalyser och data, för att undersöka huruvida det som intervjupersonerna berättat

även kan bekräftas av statistiken. Som komplettering till intervjuerna har även personliga

kontakter med verksamhetschefer, operationsplanerare med flera gett information till

rapporten. Även fakta från olika organisationers hemsidor (exempelvis SKR, Försäkrings-

kassan) har i vissa fall lyfts in.

Åldern på deltagarna i Sverige varierade från 27 till 71 år med en medelålder på 48 år. I

Finland var intervjupersonerna mellan 30 och 60 år gamla, med en medelålder på 45 år.

Arbetslivserfarenheten inom yrket varierade från 3 till 42 år med ett medelvärde på 21,8

år i Sverige och ett medelvärde på 20 år i Finland. Ålder och yrkeserfarenhet är okänd hos

14 av deltagarna i Sverige eftersom den frågan inte ställdes I första delstudien. Bland delta-

garna var 10 män och 37 kvinnor. Vi strävade efter en jämn könsfördelning men i många

fall finns endast ett fåtal eller ibland bara en person på varje enhet med det yrke som ef-

terfrågats. Dessutom är fördelningen mellan könen bland sjukvårdspersonalen inte jämn.

Därav en skillnad i könsfördelning. De 47 intervjupersonerna representerar naturligtvis

bara en del av totala antalet anställda inom vårdkedjorna, vilket innebär att de resultat

som presenteras i denna rapport inte gör anspråk på att vara en heltäckande beskrivning

av personalens tankar och åsikter.

Inom specialistvård:

Kirurg-ortopediavdelningen Lycksele Lasarett och kirurgiska avdelningen

T2 på Vasa Centralsjukhus.

Inom primärvård:

Storuman, Sorsele & Vilhelmina sjukstuga samt Närpes HVC.

Inom kommunal/social vård:

Storumans kommun, hemsjukvård, hemtjänst och särskilt boende samt

Närpes stads hemservice, hemsjukvård, hemrehabilitering och serviceboende.

Tabell 1

Tabell över antal intervjudeltagare vid respektive enhet

Yrkeskategori

Specialistsjukvård

Totalt (Sve, Fin)

Primärvård

Totalt (Sve, Fin)

Kommunal/Socialvård

Totalt (Sve, Fin)

Läkare

5 (3, 2)

5 (4, 1)

1 (1, 0)

Sjuksköterska

5 (3, 2)

5 (4, 1)

5 (3, 2)

Fysioterapeut

2 (1, 1)

4 (2, 2)

2 (1, 1)

Arbetsterapeut

1 (1, 0)

2 (2, 0)

1 (1, 0)

Undersköterska

2 (2, 0)

3 (3, 0)

Biståndshandläggare

2 (2, 0)

Socialarbetare

1 (0, 1)

Konditionsskötare

1 (0, 1)

Del 1. Kartläggning av

vårdkedjan

Hälso- och sjukvården i Sverige, Västerbotten

I Sverige delas ansvaret för vård och omsorg mellan staten, regioner och kommuner.

Staten ansvarar för att etablera principer och riktlinjer och fastställa den övergripande

politiska agendan för svensk hälso- och sjukvård. Det sker genom lagar och förordningar

eller genom överenskommelser med Sveriges kommuner och regioner, SKR. Aktuella

överenskommelser syftar till att till exempel korta väntetider och stödja nationella kvali-

tetsregister. Sverige har 21 regioner som ansvarar för att organisera hälso- och sjukvård så

att alla medborgare har tillgång till god vård. Regionerna styrs av folkvalda politiker och

de kan anpassa sin verksamhet till de regionala förutsättningarna och de har eget ansvar

för den interna kontrollen av sin verksamhet. Svensk hälso- och sjukvård finansieras till

största delen av region- och kommunalskatten och med bidrag från staten. Efter regioner-

na är det privatägda företag som är de största utförarna inom hälso- och sjukvårdsområ-

det. Privata utförare förekommer framförallt inom den öppna vården. De flesta privata

vårdgivare har avtal med regionerna som gör att de får samma ersättningar som offentliga

vårdgivare och att patienterna betalar samma avgift oavsett om vårdgivaren är privat eller

offentlig. Specialist- och primärvård ligger i Sverige under regionens ansvar. I Sverige pågår

en stor hälso- och sjukvårdsreform

”God och nära vård - En primärvårdreform” med

målsättningen att en förflyttning ska ske från dagens sjukhustunga system till en förstärkt

första linjens hälso- och sjukvård

. Primärvården ska bli den tydliga basen i hälso- och

sjukvården där grunden är en god och nära vård som tydligt utgår från patientens behov.

I det delbetänkande som lämnades till regeringen den 1 juni 2019 lägger utredningen

SOU 2018:39.

God och nära vård- En primärvårdsreform. Delbetänkande av utredningen: Samordnad utveckling för god

och nära vård. Stockholm: Statens offentliga utredningar.

fram en rad förslag, bland annat om ett nationellt utformat uppdrag för primärvården, en

stärkt rätt till fast läkarkontakt, en statlig satsning på utbildning av fler allmänläkare och

bättre möjligheter till uppföljning av primärvården på aggregerad nivå. Personcentrerade

arbetssätt och förebyggande insatser lyfts som framgångsfaktorer i arbetet, och behovet av

interprofessionella arbetssätt betonas. Utredningen föreslår att samtliga föreslagna lagänd-

ringar ska träda i kraft den 1 juli 2020.

Region Västerbotten, tidigare Västerbottens läns landsting, är en region för de 271 487

(2019) invånarna i Västerbottens län. Region Västerbotten ansvarar, som alla regioner,

främst för hälso- och sjukvård. Förutom hälso-, tand- och sjukvård har regionen även ett

ansvar för den regionala utvecklingen i länet och regionen. Regionen står också för all-

männa kommunikationer mellan länets kommuner och bedriver även kulturell verksam-

het. Regionen bildades den 1 januari 2019 genom en sammanslagning av Västerbottens

läns landsting, regionförbundet Region Västerbotten och företagsstöd från Länsstyrelsen.

Även kommunerna styrs av politiker som valts av medborgarna och de ansvarar för vården

av äldre, vård av personer med fysiska eller psykiska

funktionshinder och stöd till personer som är fär-

digbehandlade och utskrivna från sjukhusvård

samt skolhälsovården. Kommunerna i Väster-

botten övertog den 1 september 2013 an-

svaret för hälso- och sjukvårdsinsatser från

landstinget i enlighet med hälso- och

sjukvårdslagen

. Övertagandet omfattar

ansvaret för hälso- och sjukvård i ordi-

närt boende på primärvårdsnivå upp till

och med specialistsjuksköterskenivå

(distriktssköterska). Uppdraget om-

fattar hemsjukvård, hembesök samt

rehabilitering, habilitering och hjälp-

medel i ordinärt boende för vuxna över

18 år, detta gäller alla tider på dygnet.

Hälso- och sjukvården i Finland, Kust-Österbotten

Det finländska hälso- och sjukvårdssystemet baserar sig på offentliga hälso- och sjukvårds-

tjänster som alla boende i landet är berättigade till. Enligt Finlands grundlag skall varje

medborgare tillförsäkras tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster. Ansvaret

för att ordna tjänsterna inom den offentliga hälso- och sjukvården ligger hos kommuner

och samkommuner. En kommun kan ordna tjänsterna genom att producera dem själv

eller tillsammans med en annan kommun (i form av samkommuner). Kommunen kan

även köpa tjänsterna av ett privat företag eller en privat organisation. Tjänsterna inom den

offentliga hälso- och sjukvården finansieras med skatteintäkter, statsbidrag och klientav-

gifter som tas ut för tjänsterna.

I Finland pågår fortsättningsvis ett arbete med en stor vårdreform där målsättningen är

att reformera social- och hälsovårdens tjänster och strukturer genom att överföra ansvaret

för att ordna tjänsterna överförs från kommunerna till 17+1 landskap (jfr. de svenska

regionerna), och även att reformera finansiering och styrning av social- och hälsovården.

SFS 2017:30.

Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet.

Målet med reformen är att skapa en mer jämlik tillgång till tjänster samt minska hälso- och

välfärdsskillnaderna människor emellan. Vårdreformen och alla tillhörande lagändringar

ska tas upp till behandling av nuvarande Riksdag innan årsskiftet 2020-2021.

I Österbottens kustregion är det samkommunen Vasa sjukvårdsdistrikt

som tillhanda-

håller specialsjukvårdstjänster för befolkningen i distriktet. Samkommunen ägs av 13

kommuner belägna i regionen. Distriktet som sträcker sig från Larsmo kommun i norr

till Kristinestad i söder befolkas av 169518 invånare (2019) av vilka 51 % har svenska

som modersmål, knappa 45 % finska som modersmål och cirka 4 % har något annat

modersmål. I sin nuvarande form har samkommunen funnits sedan år 1991. Adminis-

trativt upprätthåller sjukvårdsdistriktet ett sjukhus, nämligen Vasa centralsjukhus, som

bedriver verksamhet i Kristinestad och Vasa. Sjukhuset erbjuder tjänster inom ett stort

antal specialiteter som assisteras av många olika serviceenheter. Kommunerna Jakobstad,

Larsmo, Nykarleby och Pedersöre sammanförde år 2009 hela den kommunala social- och

hälsovården till ett gemensamt social- och hälsovårdsverk

. I dessa kommuner finns ett

gemensamt samarbetsområde där primärvård, lokalt producerad specialsjukvård, socia-

lomsorg (ej barndagvård), äldreomsorg och miljöhälsovård ingår. I sjukvårdsdistriktets

övriga kommuner är specialsjukvården, primärvården och socialvården inte ännu

integrerade utan kommunerna sköter socialvården och primärhälsovården och

specialsjukvården sköts av Vasa sjukvårdsdistrikts samkommun. År 2018

fattade styrelsen för Vasa sjukvårdsdistrikt ett strategiskt beslut

att föreslå för medlemskommunerna att beredning av ett

välfärdsområde ska påbörjas. En frivillig välfärdssam-

kommun skulle förena socialvården och hälso- och

sjukvården till en integrerad helhet under samma organi-

sation. Beredningen av välfärdsområdet genomdrivs nu

vid sidan av den planerade landskaps-, och social- och

hälsovårdsreformen och 17 december 2019 behand-

lade styrgruppen för beredningen av Österbottens

välfärdsområde kommunernas beslut om det nya

grundavtalet som ska träda i kraft 1 januari 2021. Då

upphör samkommunen för sjukvårdsdistriktet att

vara och verksamheten övertas av samkommunen för

Österbottens välfärdsområde.

Skillnader mellan länderna

I stort är vårdstrukturen i de båda länderna liknande.

Det som utgör den största strukturella skillnaden är var grän-

sen mellan de två huvudmännen går. I Finland sker överflyttning från en huvudman till

en annan efter operation, då patienten flyttas över från specialsjukvården till sin egen

hemkommun. På finska sidan sköter hemkommunen både primärhälsovård och soci-

alvård. I Sverige är det samma huvudman som ansvarar för både specialist- och primärvår-

den så där sker överflyttning från regionen till hemkommunen först efter avslutad vårdtid

inom primärvården.

https://www.vaasankeskussairaala.fi/sv/vasa-sjukvardsdistrikt/verksamhet/

https://www.sochv.jakobstad.fi/om-oss/social-och-halsovardsverket/om-social-och-halsovardsverket

Definitioner och språkliga förtydliganden för denna rapport

Förutom de strukturella skillnaderna mellan ländernas organisering av hälso- och sjukvår-

den finns det också lite olika benämningar på vårdpersonalens titlar i de båda länderna, och

ibland finns det funktioner som helt saknas i någotdera land. Under arbetets gång har det

visat sig att detta med ländernas olika yrkesbenämningar och funktioner är komplicerat

att utreda och skulle kunna fylla en rapport för sig. Ambitionen är att se närmare på detta

under 2020. För att underlätta läsandet av denna rapport definieras och förtydligas vissa

begrepp och yrkesbenämningar (sorterade enligt alfabetisk ordning) i följande avsnitt.

Arbetsterapeut/ergoterapeut

Två benämningar på samma yrkestitel och i rapporten nämns enbart ar-
betsterapeut.

Biståndshandläggare

En person som i Sverige beslutar om, och i så fall, vilka hjälpinsatser bru-
karen har rätt till och kan beviljas. I Finland finns inte yrkesbet-eckningen
biståndshandläggare utan där är det socialvården (äldreomsorgen) som
erbjuder dessa tjänster, med litet olika benämningar och strukturer i olika
kommuner. Inom Närpes stad motsvaras biståndshandläggaren av servi-
cekoordinatorn, som är anställd inom äldreomsorgen.

Fysiater

En specialistläkare i Finland som diagnostiserar, bedömer, behandlar och
rehabiliterar funktionsstörningar i stöd- och rörelseorgan som uppkommit
till följd av en sjukdom eller skada.

Hemförlovningsskötare

På Vasa centralsjukhus har genom ett samarbete med Vasa stad införts
ett system med hemförlovningsskötare. Hemförlovnings-skötaren
har hand om Vasabornas hemförlovningar/utskrivningar och är mest
involverad i de akuta patienternas vistelse på sjukhuset och hemförlovning.
Hemförlovningsskötarna har funnit vid Vasa centralsjukhus i 5 års
tid och är anställda av Vasa Stad men station-erade på sjukhuset.
Hemförlovningsskötarna har kunskap om stadens tjänster och sjukhusets
enheter och har tillgång till båda organisat-ionernas datasystem och kan
på det sättet få fram viktiga uppgifter gällande till exempel patienternas
sociala situation eller patienternas medicinering.

Hemvården

Ett samlingsnamn för hemtjänst/hemservice och hemsjukvård som
används i båda länderna.

Hemtjänst

Finns i båda länderna och benämns lika, har hand om de medicinska
insatserna i hemmet.

emtjänst/Hemservice

Två benämningar på samma typ av vård i de båda länderna och i denna
rapport används båda begreppen parallellt.

Konditionsskötare

Utbildas inte längre i Finland, men yrkesbeteckningen finns kvar och mot-
svarande utbildning idag är närmast närvårdare med inriktningen rehabili-
tering. En konditionsskötare är sakkunnig inom fysioterapi och samarbetar
med fysioterapeuter eller arbetar som självständiga näringsidkare.

Koordinerande skötare

På Vasa central sjukhus finns även koordinerande skötare (KOHO-skötare).
KOHO-skötare finns på plats dygnet runt och har som uppgift att hitta
bäddplatser på sjukhuset åt de patienter som tas in på akuten eller på
någon poliklinik och har ett fortsatt vårdbehov, men även att vid behov
flytta patienter från en avdelning till en annan eller hitta en vårdplats åt
patienten vid utskrivning från sjukhuset.

Patient, klient och brukare

Olika benämningar som används på personer som får vård på olika nivåer
i vårdkedjan. Vanligtvis används patient när personen får vård som lyder
under hälso- och sjukvårdslagen medan klient/brukare är en mer vanlig
benämning i kommunal/social vård. I rapporten förekommer alla dessa
benämningar utan att följa någon strikt regel.

Primärvård

I Finland definieras primärhälsovård som den vård kommunerna i
landet ansvarar för, i vilken ingår hälsocentralernas tjänster och även
bäddavdelningarnas verksamhet. I Sverige ingår sjukstugorna med
möjlighet till slutenvård i primärvården och hälsovårdscentraler. Dessa
drivs i Sverige av regionen.

SAS-gruppen

I de finländska kommunerna finns en vårdbedömningsgrupp, SAS-
gruppen, som har som uppgift att besluta om boendeplatser och fördela
klienter till kommunens olika boenden. SAS står för “Selvitä”, “Arvioi” och
“Sijoita” och betyder Utred, Utvärdera och Placera. I SAS-gruppen ingår
representanter både för primärvården och socialvården och gruppen fattar
sina beslut på basen av den utredning om klientens funktionsförmåga och
boendesituation som alltid görs vid ansökan om boendeplats.

Sjuksköterska/sjukskötare

Två benämningar på samma yrkestitel och i denna rapport används båda
begreppen parallellt.

Socialvård

I Finland menas här den socialvård som kommunerna ansvarar för, i vilken
bl.a. ingår hemvården och boendeverksamhet. Detta kallas i Sverige för
kommunal vård och omsorg eller kommunal hälso- och sjukvård.

Specialistsjukvård/

specialsjukvård

Den vård som bedrivs på Vasa sjukhus och Lycksele lasarett.

Undersköterska/närvårdare

Två benämningar på samma yrkestitel och i denna rapport används båda
begreppen parallellt.

Flödet i den kirurgortopediska vårdkedjan

— en beskrivning

Flödet i vårdkedjorna beskrivs här utifrån intervjuer med personal med början vid inskriv-

ning på vårdavdelning i specialistsjukvården och slut i patientens hem. Intervjuerna har

resulterat i en detaljerad beskrivning av hur olika yrkeskategoriers arbetsdagar ser ut med

arbetsuppgifter, vilken typ av patienter som vanligast skrivs in, bemanning, vårdplatser,

åtgärder m.m. Här redovisas endast det som rör inskrivning, överflyttning och utskriv-

ningsbeslut med fokus på gränsytor mellan enheter och jämförelser där det finns lärdomar

länderna emellan. Även utmaningarna i flödet tas upp här.

Inskrivning specialistsjukvård

Det elektiva flödet
På svenska sidan beskrivs rutinerna vid inskrivning i specialistvården fungera bra. De pla-

nerade patienterna skrivs in av en inskrivningssjuksköterska innan patienten kommer till

avdelningen. Detta görs i vissa fall några dagar innan operation och patienten åker hem

efteråt för att återkomma dagen innan, eller samma dag som operation. Det finns även

så kallade gruppinskrivningar där 15-25 patienter vid ett tillfälle kommer till kirurgmot-

tagningen. Då har de redan gjort provtagning och förberedelser på hemorten som EKG,

hälsodeklaration och artrosskola. Under gruppinskrivningen håller läkare en genomgång

om artros och operation, en inskrivningssjuksköterska har en genomgång om dusch, kate-

ter, fasta och medicinering. Sen gör läkare bedömningar av patienterna. Om patienten ska

opereras genomförs ankomstsamtal och hudkontroll. Röntgenbild tas, mer information

ges om bland annat rutiner och de träffar fysioterapeut och narkosläkare. Sen är patienter-

na hemma i väntan på kallelse till operation.

På Vasa centralsjukhus har det satsats mycket på att bygga upp den preoperativa verksam-

heten, så att patienterna kommer till en planerad ortopedisk operation direkt hemifrån

(LEIKO-verksamhet). Efter att patienten remitterats till kirurgiska polikliniken och orto-

ped där fattat beslut om operation sätts patienten i operationskö och kallas till sjukhuset

på ett förbesök (till preoperativa polikliniken). Innan förbesöket ordineras patienten att

genomföra vissa undersökningar i primärvården (t.ex. tandkontroll, labprover). Under

förbesöket träffar patienten sedan endoprotes-sköterska, fysioterapeut och ortoped som

kartlägger patientens hälsotillstånd inför en planerad operation med hjälp av intervjuer

och undersökningar. Vid förbesöket ges information och individuell handledning angå-

ende operationsförberedelser som skall göras hemma och i hemkommunen. Laborato-

rieprov tas och eventuella andra undersökningar görs i samband med förbesöket. Detta

förbesök tar 3-4 timmar och sker 3-4 veckor innan den planerade operationen. Under

förbesöket diskuteras även tiden efter operationen med patienten, så att om behov av

vårdplats redan då kan konstateras så meddelas bäddavdelningen i patientens hemkom-

mun om detta. Några dagar innan operation kontaktas sedan patienten per telefon, för

att säkerställa att inga nya hinder för operation uppstått och sedan kommer patienten till

operation direkt hemifrån. På operationsdagen tas patienten emot och skrivs in på pre-

operativa polikliniken och förs sedan därifrån via sluss till operationssal.

I båda länderna upplevs de elektiva patienterna vara väl förberedd på ingreppet, både

fysiskt och psykiskt, och just detta säger de intervjuade utgör största skillnaden mellan

grupperna elektiva och akuta patienter. De elektiva patienterna är mycket “lättare”. De är

inte heller sjuka på samma sätt som en akut patient.

”Preoperativa verksamheten förbereder patienten både fysiskt och psykiskt inför

operation - vilket påskyndar rehabiliteringen” (personal specialistsjukvården)

Det akuta flödet
När en akut patient skrivs in på Vasa centralsjukhus eller Lycksele lasarett sker detta för

det mesta på akutmottagningen vid sjukhuset. I enstaka fall kan patienten skrivas in direkt

till en avdelning, men de allra flesta kommer med ambulanstransport från sin hemkom-

mun. Eventuellt har de redan besökt hälsovårdscentralens akutmottagning

i hemkommunen och vissa undersökningar kan redan ha gjorts. Perso-

nalen i hemkommunen kan även ha haft kontakt med akutmottagning-

en på centralsjukhuset/lasarettet. I Sverige kan det även i enstaka fall

hända att en patient skrivs in från kirurgmottagningen på lasarettet till

en vårdavdelning.

”En akut patient kommer oftast via akuten men även ibland via

mottagning eller så. Det första vi gör är att man hälsar dom ju alltid välkommen

och så men sen har man ju en slags anamnestagning, alltså ett inskrivningssamtal.

Vi har en mall vi går efter där vi tar reda på till exempel anhöriga, närstående,

om dom har hemtjänst eller inte, vars dom kommer ifrån, hur det har sett ut för

dom i sjukdomshistoria och lite sådär. Och sedan beroende på vad dom kom för

så utgår man ju därifrån då, och tar hand om dom efter bästa sätt.” (personal

specialistsjukvården)

Beroende på läget i operationssalen kan akuta patienter opereras direkt, eller vänta en tid

på någon avdelning innan operation, med smärtlindring och lägesvård. Intervjuperso-

nerna berättar mycket om att de akuta patienterna är en utmaning jämfört med patien-

terna i det elektiva flödet. De akuta patienternas grundkondition är ofta mycket sämre,

traumat tar all deras kraft, näringstillståndet kan vara väldigt dåligt, de har mycket högre

komplikationsrisk och även risk för dödsfall. Speciellt utmanande uppleves patienter med

minnesproblematik, demens och patienter som hamnar i delirium. Det går dessutom ofta

åt mycket tid att reda ut deras grundmedicinering och deras sociala situation och det står

ofta klart i ett tidigt skede att speciellt äldre akuta patienter kommer att behöva fortsatt

vård i sin hemkommun efter operation.

“De kan ju komma in med hurudant mående som helst de i princip. Att de kan ha

grundsjukdomar, de kan ha pneumonier och allt sånt som inte är i balans före

operationen. Men man är ju tvungen att operera dem i alla fall. Så ofta är de ju

mera högriskpatienter de här traumapatienterna också.”

(personal specialistsjukvården)

“Det har oftast ett mycket dåligare utgångsläge, de är gamla, mycket

grundsjukdomar och ofta dementa eller Alzheimers eller någon minnesproblematik

där. Och muskelkraften är oftast nedsatt vet du. Och sen om de är lite råddiga så

händer det jättemycket med ambulans och akut och nya människor som kommer.

Och sen får de smärtmedicinering på det för att det sjuka och det råddar till ännu

mer och sen ser de bara upp i taket och vet ingenting.”

(personal specialistsjukvården)

Skillnaden mellan de akuta patienterna och de planerade är alltså märkbara i hela vård-

kedjan. En del av de intervjuade lyfter frågan kring hur detta i framtiden kunde beaktas

bättre, eller på ett annat sätt? Dessutom efterlyser vårdpersonalen mer utredningsarbete

kring orsaken till att patienten skadat sig och behövt uppsöka vård. Flera av intervjuper-

sonerna i Finland lyfter också behovet av att i ännu större utsträckning fokusera mera

på faktorer som patienternas näringstillstånd, smärtevaluering och riskbedömning av

liggsår, genom hela vårdkedjan.

Inskrivning bäddavdelningar / sjukstugor

Rutinerna vid inskrivning i primärvården beskrivs fungera bra i många avseenden men

det finns också utmaningar. Många av problemen som lyfts i Sverige är kopplade till att

det är svårt när läkaren på sjukstugorna inte har någon tid för inskrivning eller annat som

rör avdelningen på eftermiddagarna. Det gör att det är svårt för andra enheter att ringa

och få kontakt med läkaren, och för läkare och sjuksköterskor är det påfrestande att ordna

ett bra mottagande och inskrivning för patienterna.

”Vissa hinner man inte ens se innan dom läggs in. Men det är ju för att dom kommer

ju på eftermiddagen och på eftermiddagen är vi inte på avdelningen och vi har

ingen avdelningstid på eftermiddagen.” (personal primärvården)

”Egentligen ska patienten vara inlagd och är det så att läkaren lägger in via

distans, då ska¯du vara inlagd via distans. Då ska det finnas en läkemedelslista, det

ska finnas¯inläggningsanteckning. För jag menar... blir det då nåt akut med den

patienten, och du har ingenting, ingen som har sagt¯någonting, det finns inte skrivet

någonting. Det går bra att prata om¯allt det här men i verkligheten så kan det se ut

så” (personal primärvården)

I Finland skrivs de ortopediska patienter som behöver

fortsatt avdelningsvård oftast in till sin hemkommuns

bäddavdelning (eller till närliggande kommuns bäddavdel-

ningar om plats inte finns i hemkommunen), och ibland

till andra rehabiliteringsavdelningar. Patienterna skrivs

in på bäddavdelningarna vid väldigt varierande tider på

dygnet, helt enligt vilken tid patienterna anländer till sin

hemkommun. Det finns då inte alltid en läkare på plats på

mottagande bäddavdelning, utan vårdansvaret överflyttas till mottagande enhet och själva

inskrivningen sköts ofta av sjukskötare och patienten träffar läkare först därpå följande

vardag. Detta förutsätter i nuläget att remitterande enhet (specialistsjukvården) skickar

med tillräckligt med information om patienten (skickas idag i form av pappersdokument

med patienten); epikris, skötare till skötare epikris, fysioterapeutens slutvärdering och en

uppdaterad medicinlista så att vården av patienten kan påbörjas korrekt. Vid oklarheter

kontaktas remitterande enhet per telefon eller kontrollerar vad som skrivits in i patient-

journalen på centralsjukhuset i systemet KUNTA-ESKO.

Inskrivningar i primärvården upplevs fungera relativt smidigt på finska sidan, även om

vårdpersonal ibland upplever att patienterna (speciellt de akuta) kommer väldigt snabbt

tillbaka till sin hemkommun efter en ortopedisk operation. De kan fortsatt vara väldigt

påverkade av operationen när de kommer till bäddavdelningen i hemkommunen. Dessa

erfarenheter berättar även de svenska intervjupersonerna om.

“Det som jag inte tycker om, som jag tycker kan förbättra är att patienterna skickas

alldeles för fort från Vasa, speciellt såna som hamnar i en sån där deliriumfas.

Förflyttningen från Vasa och hit gör dem ännu råddigare... skickas patienten alltför

fort i första fasen är det inte bra.” (personal primärvården)

Inskrivning till social- / kommunalvård

I Sverige är det biståndshandläggare som beslutar om en person blir beviljad insatser

från kommunen. Det gäller hemtjänstinsatser, trygghetslarm, boendeplats på särskilt

boende eller korttidsboende, matdistribution och ledsagning. När en ansökan kommit

till biståndshandläggaren görs en utredning och ett hembesök innan beslut tas. Patienter

som flyttar till ett boende, korttidsplats eller hemsjukvård skrivs in i journalsystemet av

en sjuksköterska. På boenden finns rutiner där patienterna även har pärmar med läkeme-

delslistor, kontaktuppgifter, epikriser och övriga dokument. Sjuksköterskan har också

ett ankomstsamtal, skriver vårdplan med behandlingsinstruktioner och inom de närmsta

veckorna hålls även en vårdplanering med inblandade vårdresurser, kontaktperson och

anhöriga och vid behov en läkemedelsgenomgång.

Om patienten efter avslutad tid på bäddavdelning i Finland

behöver fortsatt vård, hjälp och stöd kan patienten få hem-

vård (hemsjukvård och/eller hemservice och/eller hemreha-

bilitering) eller få en boendeplats i sin hemkommun. Det är

socialvården i kommunerna som ansvarar för hemvården,

hemrehabiliteringen och boendeverksamheten men struktu-

rerna ser lite olika ut från kommun till kommun i landet.

I Närpes stad är det servicekoordinatorn och rehabiliteringspersonal (fysioterapeut, reha-

biliteringshandledare) som träffar patienten, gör ett hembesök och en utvärdering kring

vilka stödtjänster och vilken hemrehabilitering och vilka hjälpmedel som behövs. Det är

servicekoordinatorn som fattar de formella besluten kring beviljandet av stödtjänsterna i

hemmet och rehabiliteringspersonalen som ansvarar för rehabiliteringsplaner och hjälp-

medelsutlåning. Inom hemrehabiliteringen i Närpes jobbar fysioterapeut, rehabiliterings-

handledare och närståendekoordinator.

Om patienten inte längre klarar av att bo hemma med stöd och behöver en boendeplats

är det socialarbetaren i kommunen som kan ge handledning och råd om boendeplats på

något av stadens serviceboenden. Ansöka om boendeplats sker muntligen eller skriftli-

gen. Efter att ansökan är gjord gör socialarbetaren en utredning av klientens funktions-

förmåga och hemmasituation. Vanligen sker detta vid ett hembesök där också någon av

klientens närstående deltar. Baserat på resultatet av utredningen fattar stadens vårdbe-

dömningsgrupp (SAS-gruppen) beslut om beviljande av plats på serviceboende. I denna

grupp sitter socialarbetaren, äldreomsorgschefen, servicekoordinatorn och en läkare.

Finns det då ingen lämplig ledig boendeplats sätts patienten i kö, vilket kan innebära att

patienter tillbringar en viss tid i sitt eget hem med maximal hemvård, eller på bäddavdel-

ning, i väntan på en boendeplats.

Inskrivningarna till socialvården fungerar ofta smidigt inom Närpes stad eftersom pri-

märvården (HVC sjukhus) och socialvården (den sammanslagna hemvården, hemreha-

biliteringen och boendena) har ett nära samarbete med varandra och för det mesta kan

hembesök göras hos klienterna redan på utskrivningsdagen/hemkomstdagen.

“Vi går igenom hjälpmedlen hemma. Jag går handgripligt igenom med hen hur

hen fungerar i sovrummet när hen ska i och ur sängen, att hen slipper att gå runt

med rullatorn, går till badrummet, ser att där behövs det litet armstöd så hen inte

ska halka, hen behöver en duschstol. Vi går in i köket och ser hur hen fungerar där,

vardagsrummet, hur hen klarar trappor in och ut ur huset. Och sen går vi igenom

styrka, vi gör ett enkelt test som testar balansen och benstyrkan. Så visar vi enkla

gymparörelser som hen kan lägga till i vardagen, vi bygger in och gör enkla saker,

som vi ser att dom klarar av och känner sig bekväma med.”

(personal kommunal-/socialvården)

Utmaningarna i både Sverige och Finland för hemvårds- och rehabiliteringspersonalen kan

ibland vara patienter som skrivs ut till hemmet fredag eftermiddag då personalens arbets-

dag slutat, vilket långt försöker undvikas. Patienter som kommer direkt från sjukhuset till

det egna hemmet och har behov av socialvårdens tjänster kan också vara utmanande, då det

till exempel inte alltid finns en epikris eller medicinlista för hemvården eller rehabiliterings-

personalen att ta ställning till, apoteken hinner stänga och det är knappt om tid att skaffa

alla behövliga hjälpmedel åt patienten. När patienten kommer direkt tillbaka till sitt boen-

de efter en ortopedisk operation kan utmaningen vara att få de rätta hjälpmedlen i rätt tid.

I båda länderna beskrivs samarbetet, kommunikationen och leveranserna av hjälpmedel

fungera bra så länge det är tydligt vilket ansvar som är vems.

”Jag tycker ändå att det fungerar fint när de kommer och de försöker ordna för att

vi ska kunna ta över vården på ett enklare sätt, om man tänker från sjukhusen. Och

har de läkemedel som vi inte har eller såna där saker så skickar de med för att vi ska

ha chansen att beställa och få hem patienten.”

(personal primärvården)

”Visst, en rullstol i dag kan ta tid, faktiskt. Men som en säng. Behöver

jag den i morgon så får jag den i morgon. Så är det. Och det ska vara

så.” (personal kommunal-/socialvården)

“Och lite tydliga gränser eller vad man ska säga så här till exempel,

rullator utomhus. Nej, det ska inte de här i Lycksele förskriva för det kan

man göra i Sorsele till exempel. Eller toalettförhöjning det ska alltid Lycksele se över

om det behövs eller inte. Så här en tydlig…” (personal primärvården)

På finska sidan infördes ett nytt system för hjälpmedelsutlåning (Effector) under tiden

intervjuerna gjordes, och det nya rutinerna medförde en viss utmaning. I december 2019

var systemet däremot mera inkört och uppges nu fungera bra.

Utmaningar vid överflyttning av patienter mellan enheter

Väldigt många av intervjupersonerna i Sverige nämner att tiderna när patienterna flyttas

mellan enheterna inte är optimala. Det gäller på alla nivåer i vårdkedjan. Detta leder till att

patienterna inte får ett bra mottagande och att arbetet för personalen försvåras.

”Och så är det oftast sent på kvällen då också. Skicka hem dem så att de kommer

hem vid två-tre tiden på natten, det känns ju orimligt.”

(personal specialistsjukvården)

Många problem som beskrivs vad gäller överflyttningar i Sverige är på samma sätt som vid

inskrivningar generellt knutna till att det på kvällar, helger och nätter inte finns någon

läkare på plats i primärvården.

”Eller så kommer de efter fem. Då måste jourläkaren kliva in, som inte har träffat

patienten. Oftast blir det fel med inskrivningar, att läkemedel blir helt felinskrivna.

Det har hänt att läkemedel blev glömda, som de borde ha, från Lycksele och så har

man upptäckt det fyra, fem dagar senare och det händer bara när de blir såna här

kvällsinskrivningar. Kanske en jourläkare på fredag kväll, det första den får göra är

att skriva in patienten de aldrig har sett. Och så blir det fel.”

(personal primärvården)

” Det blir ju väldigt stressigt när dom skickar dom sent för dom kommer ju hit, alltså

det är ju inte alltid vi ens är kvar i tjänst. Jag skulle ju önska att, bestämmer man

på ronden att den här ska åka hem, att den får åka tidigt nästa morgon. Jag förstår

att det blir en extra natt¯men för oss skulle vara enormt mycket värt att få dom hem

dom på förmiddagen istället för sent på eftermiddagen. Och det gäller oavsett om

det är boende eller i hemmet eller… för att då har man så mycket större möjligheter

att ta emot dom på ett bra sätt.” (personal kommunal-/socialvården)

I Västerbotten/Sverige finns samarbeten mellan sjukstugorna som innebär att den läkare

som har jour kvällar, nätter och helger finns i hemmet och ibland har denne ansvar för

ett flertal sjukstugor. Under tiden intervjuerna gjordes använde primär- och socialvården

i Närpes/Finland, det vill säga HVC sjukhus, de olika boendena och den sammanslagna

hemvården en distansbaserad läkartjänst (Pihlajalinna/Doctagon), vilket innebar tillgång

till läkartjänster på distans 24 timmar per dygn. Idag har HVC sjukhus inte längre avtal

med den distansbaserade läkartjänsten.

Utmaningarna som framkommit gällande överflyttningar på finska sidan fokuserar inte på

samma sätt som i Sverige på vilka tider en patient anlände till sin hemkommun, eftersom

förfarandet gällande inskrivningen och läkarnas roll i Finland är något annorlunda, se

tidigare avsnitt om inskrivning bäddavdelningar/sjukstugor. Däremot nämns att tillgång-

en till platser på bäddavdelningarna i Vasa sjukvårdsdistrikt medlemskommuner varierar

kraftigt. Gällande Närpes stad anger de intervjuade att överflyttningar till Närpes HVC

sjukhus sker smidigt och att platser finns/ordnas flexibelt. Dessutom nämns avsaknaden

av dokumentation (till exempel avsaknad av epikris vid överflyttning) eller bristfällig do-

kumentation (oklara medicinlistor) som något som gör en överflyttning mindre smidig

och ger personalen extraarbete.

“Oftast kommer ju klienten före pappren. Så det brukar ju kunna vara så att själva

epikrisen kommer efteråt...då ringer vi och frågar...”

(personal kommunal-/socialvården)

Vårdpersonalen i Finland upplever även att patienterna ibland kommer väldigt snabbt

tillbaka till sin hemkommun efter en operation, se även se tidigare avsnitt om inskrivning

bäddavdelningar/sjukstugor och att transporterna som används då patienterna flyttas

mellan enheter inte är optimalt ordnade:

“Det ser vi generellt att de kommer snabbare och snabbare postoperativt...”

(personal primärvården)

“Tänk att jag kan ha en klient som har varit på sjukhuset och som är riktigt trött och

slut som kan bli tvungen att åka taxi i två timmar. Det är inte mänskligt. Pröva ligga

på den där båren, det skulle jag säga till dom som bestämmer. Den är sådär smal så

ligg där och håll i dig krampaktigt och vara rädd att man faller av. I två timmar. Med

kanske en chaufför som bara pratar finska. Och så blir du kanske kissnödig, och vad

gör du då. Det är som verkligheten för de här gamla.”

(personal kommunal-/socialvården)

Kommunikationen mellan nivåerna vid överflyttningar

Att få till stånd smidiga och fungerande överflyttningar handlar många gånger om ef-

fektiv kommunikation mellan enheterna. I Sverige används ett system som heter Prator

för kommunikation mellan olika enheter inom regionen och även mellan region och

kommun. Detta system ligger skilt från övriga journalsystem och information måste föras

in separat. Informationen kan dessutom endast läsas om personalen har behörighet och

loggar in i systemet. I Prator skickas kallelser till möten och information om patienter

som personal vill delge till mottagande enhet med mera. Även om personalen lyfter att det

finns många problem och mycket övrigt att önska med Prator kan det ses som ett viktigt

kommunikationsverktyg jämfört med på finsk sida där inget motsvarande system finns. På

finska sidan sker ett byte av huvudman när patienten flyttas från specialsjukvården till sin

hemkommun. All kommunikation mellan de finska enheterna sker istället via dokument

som skickas med patienten eller mellan vårdgivarna och via telefonsamtal. Vårdpersonal

ute i kommunerna har läsrättigheter till systemet KUNTA-ESKO där personalen kan läsa

vårdjournalen från specialsjukvården, men kommunikationen är alltså inte ömsesidig via

denna kanal utan eventuella oklarheter och förfrågningar sker mestadels per telefon.

Många på både svensk och finsk sida lyfter att den personliga kommunikationen mellan

personalen är viktig och i stort fungerar mycket bra. Det gäller både internt och mellan

olika enheter i samband med överflyttningar. Här menar de att det finns fördelar med att

vara små enheter där alla känner till förutsättningarna och har nära till varandra.

”Så att vi ser det de skrivit i Prator, så det finns en grund oftast där också, men i

många fall så ringer de. Och det tycker jag personligen är jättebra, för då har man

chans också att fråga om saker och så där.” (personal primärvården)

”Ibland får vi flytta över patienter från lasaretten där planering inte är riktigt klar.

Men då går det enkelt att ringa upp till klinikerna och då tycker jag faktiskt att vi har

god hjälp från Lycksele. Faktiskt också från de flesta avdelningarna i Umeå. Så det

handlar bara om att lyfta på luren och det fungerar faktiskt riktigt bra.”

(personal primärvården)

Utskrivning och beslutspunkter

Allmänt om utskrivning
Gemensamt för båda länderna är att utskrivningsbesluten tas av läkare efter

morgonronden på avdelningen, tillsammans med övrig vårdpersonal. Både

Vasa centralsjukhus och Lycksele lasarett har utskrivning även på helgerna. I

Lycksele planeras i huvudsak så att de flesta skrivs ut på vardagar. I Finland

nämner de intervjuade att patienter kan bli kvar över helgen inom specialsjuk-

vården trots att de är utskrivningsklara, eftersom alla bäddavdelningar och

boenden inte tar emot nya patienter under helgerna.

I båda länderna framkommer att sjukskötarnas och fysioterapeuternas uppfattning om

patienten också påverkar besluten. Till exempel har sjukskötarna en större inblick i om

någon patient varit väldigt desorienterad och/eller har haft mycket smärtor, och fysiote-

rapeuterna kan ta ställning till om patienten är tillräckligt mobiliserad för en utskrivning.

Patienten får naturligtvis även säga sitt, så att hen kan stanna kvar på avdelningen vid

behov. Beroende på arbetsbördan på avdelningen, hur snabbt fortsatt vård kan ordnas

och hur transportermöjligheterna ser ut så stannar patienterna olika länge på avdelning-

en innan de kan åka hem eller till bäddavdelning/boende i sin hemkommun. Eftersom

dokumentationen behöver vara i ordning innan patienten skickas vidare är grundtanken

att patienten inte ska lämna sjukhuset innan recept, epikriser och slutvärderingar hunnit

färdigställas, vilket inte alltid är fallet i praktiken. I Finland sker utskrivning från special-

sjukvården på väldigt olika tider under dagen. I Sverige har intervjuerna inte behandlat

frågor kring andra detaljer i utskrivningsprocedurerna eller under vilka tider åtgärder sker.

Men det nämns däremot om till exempel att det inom specialistsjukvården finns avtal

mellan enheter om var patienter ska skickas beroende på hur lång vårdtiden blir, om hur

beslut fattas och kort om utskrivningsförfarandet.

”Jag skulle tro att det är så att det är läkaren som bestämmer men jag har en känsla

av teamarbete hela tiden. Det är liksom en överenskommelse mellan dom som är

inblandade i vården, och läkare, och vad är rimligt att tänka sig.. och man försöker

se helheten för patienten.” (personal primärvården)

”Och sen när de far hem, så är det ju utskrivningssamtal, de får med sin medicinlista

och ett utskrivningsbrev.”(personal specialistsjukvården)

Enligt det arbetssätt som gällde i Sverige när projektet startade skulle det hållas ett möte

som kallas vårdplanering med inblandade vårdgivare, patient, och anhöriga innan utskriv-

ning om patienten hade ett förändrat vårdbehov. Under projekttiden har förfarande vid

utskrivning ändrats i och med att en ny lag införts, Lag om samverkan vid utskrivning

från sluten hälso- och sjukvård3. Den började gälla 1 januari 2018 och innebär att slu-

tenvården inom 24 timmar från inskrivning ska skicka ett inskrivningsmeddelande till

berörda inom primär- och kommunal vård, där beräknad tidpunkt för utskrivning ska

finnas med. När ett inskrivningsmeddelande tas emot av en enhet i primärvården ska en

fast vårdkontakt inom primärvården utses. Om patienten efter utskrivningen behöver

insatser från både region och kommun i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst ska

en samordnad individuell planering, SIP genomföras av representanter för de enheter som

ansvarar för insatserna. Om insatser behövs från den kommunalt finansierade hälso- och

sjukvården, ska även den landstingsfinansierade öppna vården medverka i den samordna-

de individuella planeringen. Den fasta vårdkontakten ska skicka en kallelse till samordnad

individuell planering inom 3 dagar efter att patienten är utskrivningsklar. Kommunens

betalningsansvar inträder tre dagar efter det att en underrättelse om att patienten är ut-

skrivningsklar skickats. Denna SIP har alltså nu ersatt den tidigare vårdplaneringen.

I Finland finns ingen lag som reglerar utskrivningar, utan processen vårdplanering sköts

via kontakter mellan vårdgivarna (utskrivning specialsjukvården) och vid gemensamma

vårdplaneringsmöten som hålls regelbundet (utskrivning primärvården).

“Minst en gång i veckan går vi igenom varenda patient vi har; Vad har vi för plan?

När ska vi tänka hem? Hur ser det ut hemma? Behöver vi ha omändringar i lägenhet

eller hus? Vi ringer anhöriga och checkar upp, vad finns det för resurser, vilken

service behövs?” (personal primärvården)

Vid Vasa centralsjukhus finns olika kontrollistor/checklistor för personalen för att

säkerställa att utskrivningarna löper smidigt. Personalen rekommenderas använda

kontrollistan

och då sparas även detta dokument i patientens handlingar.

Vid utskrivning från primärhälsovården är förfarandet detsamma som inom specialsjukvår-

den men det som betonas där är att utskrivningarna kan ske smidigt och i nära samarbete

med hemvården eller ett boende eftersom alla finns på samma ställe och känner varandra,

åtminstone på mindre orter. Dessutom ligger fokus vid utskrivning från primärvården

också mycket på att patienten ska kunna gå hem och klara sig lika bra som innan sin opera-

tion och ha återfått sin funktionsförmåga. Så är inte alltid fallet utan många äldre patienter

återfår aldrig sin funktionsförmåga, på grund av traumat och de följder som detta förorsa-

kar. Många gånger är det i och med en fallolycka eller efter en operation som patientens liv

förändras, till exempel kan minnesproblematiken bli tydligare då.

Exempel på kontrollistor finns på https://www.vaasankeskussairaala.fi/sv/for-vardgivare/for-vardgivare/vard--och-

servicekedjor/den-geriatriska-patientens-servicekedja/checklistorna-for-hemforlovning-pa-olika-servicenivaer/

Beslutspunkter vid utskrivning
Beslut kring patientens hälso- och sjukvård tas enligt personalen tillsammans med patien-

ten på alla nivåer i vårdkedjan och är en av de faktorer som har störst påverkan på patien-

tens resa i vårdkedjan. Anhöriga deltar i besluten, i olika grad beroende på patientens egna

mående och förmåga.

Vad som vägs in i besluten och vad som ligger till grund för dem är också väldigt viktigt och

intressant i detta projekt. Projektet har identifierat fem beslutspunkter i vårdkedjan och i

denna rapport fokuseras på besluten att behålla/skriva ut patienten från slutenvård och på

ett antal faktorer som deltagarna säger väger tungt. Det går ännu inte att säga hur stor bety-

delse faktorerna har utan bara att de har det. Under året 2020 kommer projektet att fördju-

pa sig i vilka faktorer som väger tyngs vid utskrivningsbeslut som läkare tar i vårdkedjan för

att kunna använda detta i simuleringsmodellerna. I den här rapporten beskrivs kortfattat

hur intervjupersonerna svarat på frågan som ställdes ungefär så här:

”Hur resonerar du runt

besluten att en patient ska skrivas ut eller stanna kvar på avdelningen?” eller ”Hur resonerar

du runt besluten om en patient ska bli beviljad hjälp från kommunen eller inte?” ibland med

följdfrågor som:

Vad avgör vid utskrivning? Vilka faktorer väger tyngst?

Beslutsfaktorer
Intervjuerna har fokuserat på vilka faktorer som väger tungt när utskrivningsbesluten tas.

Läkarna berättar att patientens

sociala situation påverkar mycket. Det innefattar här till

exempel närstående, boendeform, bostadsort och nätverk.

“Allt hänger på vart är hem. Vad finns hemma” (personal primärvården)

“Har de anhöriga som kan hjälpa till så slipper de troligen hem mycket fortare”

(personal primärvården)

Avstånd och transporter är faktorer som påverkar utskrivningsbesluten i Sverige men detta

har inte direkt framkommit i intervjuerna i Finland. I båda länderna nämner intervjuper-

sonerna faktorer som om det finns rinnande vatten i hemmet, om bostaden värms upp

med ved eller el och hur isolerad/ensam är patienten i sitt hem.

”Om patienten bor långt ute i fjället och det inte finns någon väg och de ska åka båt

hem. Så är det ju lite annorlunda än om de har nästgårds. Så att jag menar det är

många olika saker att ta hänsyn till. Men framför allt så är det ju så här att jag tror

att vi tänker nog på både ute på distrikt och även här ifrån om patienten har någon

affär i närheten och sådana där saker som, ja, det är viktigt. Jag menar oerhört

viktigt även i ett postoperativt förlopp att patienten liksom får i sig mat och sådana

här saker, att det funkar. Det är mycket viktigt.” (personal specialistsjukvården)

Det medicinska tillståndet, patientens ålder och allmäntillstånd både fysiskt och psykiskt

väger tungt vid besluten som läkarna tar. När det gäller de ortopediska patienterna handlar

det mycket om att vid utskrivning kontrollera hur operationssåret ser ut, hur patienten har

det med smärtor och hur de kommit igång med mobiliseringen. Även om patienten varit

desorienterad under sin vistelse på avdelningen har betydelse för utskrivningsbeslutet.

”När vi ska påbörja en behandling som inte ens är utvärderad utan dom får gå hem

med en medicin vars första dos dom tar imorgon eller något. Så här får man då

säga stopp att: -hörrududu nu sätter vi in det här och så ser vi i åtminstone ett eller

två dygn om behandlingen har någon effekt” (personal primärvården)

“Här spelar det jättestor roll hur patienten är mentalt i skick, det är

minnesproblematiken, är de klara i huvudet så då vet man att de fixar det och om

de har anhöriga så man känner att de får stöd” (personal primärvården)

Bild 4. Flödesbeskrivning med beslutspunkter

Beslutspunkt för beslut i elektiva flödet om operation ska genomföras eller ej. Sker i Finland på kirurgis-
ka polikliniken och i Sverige på kirurgmottagningen.

Beslutspunkt för beslut i akuta flödet om patienten ska skrivas in i slutenvård. Läkare tar beslutet på Lyck-
sele lasarett/Vasa centralsjukhus eller på akuten vid sjukstuga/bäddavdelning för inskrivning i primärvård.

Beslutspunkt där läkare beslutar om patienten ska stanna kvar, överflyttas eller skrivas ut
från specialistsjukvård.

Beslutspunkt där läkare beslutar om patienten ska stanna kvar, överflyttas eller skrivas ut från slutenvård
i primärvård (sjukstuga/bäddavdelning).

Beslutspunkt där beslut tas huruvida patienten ska få insatser från kommunal/social vård och omsorg.
Det kan även gälla en plats på särskilt boende. I Sverige tas beslutet av en kommunalt anställd bistånds-
handläggare och i Finland tas beslutet av socialvårdens äldreomsorg.

I både specialistvården och primärvården är teamets samlade bedömningar och åsikter

något som vägs in och påverkar besluten. I teamet ingår undersköterskor/närvårdare, sjuk-

sköterskor, fysioterapeuter och i Sverige även arbetsterapeuter.

”Jamen nog tycker jag att vi hjälps åt, faktiskt, dom är ju ganska duktiga på att

lyssna på oss, för det är klart det är vi sjuksköterskor som står närmast patienten,

undersköterskan är det egentligen som står närmast så dom tycker jag har.. de är

väldigt lyhörda för dom, alltså hör på vad dom säger och vad dom tycker och sådär,

det tycker jag” (personal specialistsjukvården)

Närmare hemmet, alltså i kommunal/social vård talar intervjudeltagarna mer om att fak-

torer som

patientens vilja och säker vård påverkar besluten och där ligger tyngdpunkten på

behovet hos patienten mer än på det medicinska tillståndet. Att patienten känner sig trygg

vid utskrivning är mycket viktigt.

”Ja vi försöker väl att se till patientens vilja egentligen, det är väl den som väger

tyngst, ja.” (personal kommun-/socialvården)

“Vi kanske tycker att de är i helt bra skick, att de kan åka hem. Men de känner sig

inte trygga så då måste man ta det i beaktande.” (personal primärvården)

”God och säker vård kommer upp i skallen. Men det är ju lite det där, den goda

vården är ju att lyssna på patienten och vad den vill och vad den önskar. Men säker

vård måste ju också komma, så att det är ju nånstans att göra en kompromiss

där emellan i dom fall där det inte faller samman, då får man köra nån sorts

medelväg.”(personal kommun-/socialvården)

I Finland lyfte intervjupersonerna även fram vikten av att göra tillräckliga utredningar

kring orsaken till att en patient fallit innan de skrivs ut:

“Varför föll man? Det finns alltid en orsak till att man föll. Svimmade man?

Har man några hjärtstörningar? Har man en infektion? Vad finns det

bakom?” (personal primärvården)

I intervjuerna på svensk sida nämns även att kostnader påverkar både när bistånds-

handläggare tar beslut och när patienter tar beslut om de vill ha hjälp från kommu-

nen eller inte eftersom det blir en kostnad för patienten. Det kan göra att en del personer

anstränger sig mer för att klara sig själv längre.

”Utskrivningspsykologi” från personalens

sida är också något som några av de intervjuade i båda länderna lyfter fram, ibland handlar

det om att övertyga patienten om att de är redo att åka hem. På så sätt kan sägas att patien-

terna medverkar i besluten men att det också finns faktorer som påverkar dem.

”På ett sätt så har den här avgiften underlättat det för dem som är väldigt

tveksamma. Där kan man lätt trycka på det här med kostnaden, att det kostar ju.

Och då kanske man kan få dem att lägga lite manken till själv.”

(personal kommun-/socialvården)

“...sen om läkaren kommer in och säger du får fara hem då blir det okej men då far

jag, det är lite psykologi...” (personal specialistsjukvården)

Biståndshandläggarnas beslut vägleds i sin tur av vad omsorgsnämnden i kommunen har

beslutat och förstås av lagar och förordningar som grund. För dem påverkar dessa faktorer

mycket, även om de ibland kan göra mindre avsteg.

”Ja men det finns riktlinjer vad som ska ingå som är taget politiskt beslut om. Alltså

vad ingår i ett städ, vad ingår i inköp och hur ofta. Så det finns som en mall men den

kan du också gå utanför lite grann utifrån individens behov.”

(personal kommun-/socialvården)

Tabell 2

Faktorer som är viktiga för beslutet att behålla eller skriva ut en patient

Teamet

Den sammantagna bedömningen från den personal som vårdat patienten
vägs in vid beslutet.

Medicinskt tillstånd

Behovet av vård och kognitiv förmåga avgör vid beslutet.

Social situation

Den typ av boende och vilken hjälp som finns hemma påverkar beslutet.

Samordning

Samordning av återbesök eller besök på andra mottagningar kan påverka
hur länge en patient stannar i slutenvården (Swe).

Transporter

Beslut tas med hänsyn till när transporter finns tillgängliga och med
vetskap om en osäker ambulanstillgång (Swe).

Avstånd

Det geografiska avståndet mellan patienten och vården har inverkan på de
beslut som tas.

Patientens vilja

Beslutet påverkas av om patienten vill hem eller inte.

Tillgänglig vårdplats i

primärvården

Kan patienten inte få en vårdplats i sin hemkommun stannar patienten
ibland kvar på sjukhuset i väntan på fortsatt vårdplats

Utmaningarna i vårdflödet - Flaskhalsar

Kartläggningen av vårdkedjorna visar ett flöde som på många sätt är effektivt men även

pressat med snabba beslut och stor omsättning av patienter. Detta ställer även höga krav

på personalen, deras erfarenhet och hur de arbetar.

Vid simulering av en process, till exempel en vårdkedja är en av de viktigaste delarna

av arbetet att ta reda på vilka flaskhalsar det finns i systemet. Vilka faktorer är det som

stoppar upp flödet och därmed kan förbättras, förändras och optimeras? Alla intervju-

personer i projektet fick därför uppgiften att beskriva vilka flaskhalsar hen upplever i sin

del av vårdprocessen. De fick även beskriva om de upplever att andra enheter i vårdkedjan

utgör en flaskhals, och påverkar deras eget arbete. De flesta flaskhalsar som redovisas här är

gemensamma för båda länderna, en del nämns bara i någotdera land och rapporteras allra

sist i detta avsnitt.

Ojämnt flöde

En utmaning i hela vårdkedjan är att flödet av patienter kan vara väldigt ojämnt eftersom

den innefattar även akuta patienter.

”Alltså, det är så svårt att planera för det för att det kommer som stötvis. Ena

sekunden är det två som ligger där och så, och det finns åtta platser. Men helt

plötsligt veckan efter, då är det fullt, plus att det ligger och knackar på dörren ifrån

Lycksele. Så det är väldigt ojämnt flöde. Och det är ju akutplatser, så att det går ju

som inte riktigt att styra det där flödet. ” (personal kommun-/socialvården)

“För elektiva har vi ju så att vi vet hur många är på kommande idag, i morgon

så för dem är det lättare att planera, men sen kan det komma plötsligt många

traumapatienter eller att sjukhuset annars är fullt av andra områdens patienter

och en del är sen på vår avdelning, så vår avdelning fylls av inre medicinska och

lungpatienter och så plötsligt har vi inte plats för våra egna.”

(personal specialistsjukvården)

I Finland nämner de intervjuade att det ibland är ett ojämnt flöde till avdelningen på

grund av att flödet av de elektiva patienterna är ojämnt. Ibland opereras många per dag

(till exempel flera specialoperationer på samma dag), ibland opereras väldigt få (till exem-

pel på grund av semestrar).

Bristande planering / svårt att planera

Intervjupersonerna lyfter att det krävs en god planering för att kunna ha ett effektivt flöde

i vårdkedjan, och att det behövs både tid och resurser för denna planering. Det betonas

också att denna planering borde starta redan när patienten har sin första kontakt med

sjukhuset och finnas med hela vägen. Personalen är överens om att sjukskötarna har en

stor uppgift i detta och att de har en nyckelroll i planeringen för patientens resa.

“Man skulle kunna förbereda litet bättre före operationen, den här eftervården...”

(personal specialistsjukvården)

”I och med att det är så pressat med vårdplatser, så måste man som

direkt egentligen, när patienten kommer in, måste man planera hur

ska patienten komma hem. Så att redan från början, måste man ta

reda på: hur är hemsituationen?” (personal specialistsjukvården)

Kommune

Platsbrist

Informationsbrist

Resursbris

Överfiyttning

Journalsystem

Medicinlistor

Tillgänglighe

Vårdplanering

Satellitpatienter

Planering

Transport

Väntetid

Ojämnt fiöde

Fel beslut

Hospitalisering

Hjälpmede

Personlig

Lab/Rtg

Stress

“Hos oss är det nog så att om du inte som sjuksköterska redan har en plan för

patienten och har tänkt själv så då blir det nog.. då kan du nog få lite längre

vårdtider. För du måste vara väldigt med på tåget som sjuksköterska. Och det tror

jag ser lite annorlunda ut om du tar till exempel en medicinavdelning, där du har

mer läkare än som finns på avdelningen här och som är mer med i patienten på ett

annat vis. Våra doktorer är ju inte med… Dom opererar och är med på ronden och

that’s it. Som sjuksköterska har du ju huvudansvaret att samla ihop all information

kring patienten och se, liksom, framåt.“ (personal specialistsjukvården)

”För läkaren kommer bara in en gång per dag och en gång i veckan. Det är olika

doktorer varje vecka. Och även så att en¯avslutar på fredagen, och så kommer

en ny på måndag. Han vet ingenting om patienten, så att han frågar sköterskan:

-Vad tycker du? Så det blir den som då jobbar som i princip bestämmer över ödet.”

(personal primärvården)

Under tiden projektet pågått har, som redan nämnts, en ny lag införts i Sverige, Lag

(2017: 612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård som började

gälla 1 januari 2018. Syftet med lagen är bland annat att hålla ledtiderna mellan slutenvård

på sjukhus och kommunal vård i hemmet eller i särskilt boende så korta som möjligt.

Sammanställningen och analysen av intervjuerna i detta projekt har visat på att det finns

många flaskhalsar där arbetssätt och tillgång till information behöver förändras och för-

bättras eftersom det påverkar ledtiderna. Tydligaste flaskhalsarna finns vid överflyttningen

mellan olika enheter och där finns mycket att vinna i effektivitet av att ha en god planering

direkt vid inskrivning av patienten. I och med den nya lagen har förutsättningarna i Sveri-

ge ändrats under projekttiden och blir därmed svårare att utvärdera.

Avsaknad av information

Både i Finland och Sverige är problemen med avsaknad av information ett tema som

återkommer hela tiden, ur litet olika perspektiv beroende på vilken del av vårdkedjan som

diskuteras. Både i Österbotten och Västerbotten upphandlas för tillfället nya patientdata-

system, som förhoppningsvis ska kunna förbättra informationsflödet mellan de olika vård-

nivåerna och ge vårdpersonal i hela vårdkedjan tillgång till samma information hela vägen.

Bakgrundsinformation om patienten
Många gånger nämner de intervjuade att det fattas bakgrundsinformation om personens

tillstånd innan exempelvis ett fall som lett till en skada, eller innan en planerad operation,

som kan vägleda personal och patient i planeringen och utförandet av vården. För att kun-

na göra en uppskattning av hur lång tid och med vilka insatser en person ska vårdas inom

slutenvården och även av vilka förväntningar och målbilder som är rimliga att sätta upp

behövs en tydlig bakgrund. Arbetet försvåras också av att personalen inte alltid har läsbe-

hörighet i system där informationen finns. Avsaknaden av denna information tar mycket

tid från personal på alla nivåer eftersom de måste söka informationen manuellt oftast

genom telefonsamtal till andra enheter eller genom att intervjua patienter och anhöriga.

”Vi är ju intresserade av att veta: hur var patienten innan den bröt benet, innan

den ramlade, men det kan ju ibland stå att ”patienten har ramlat”. Jamen det vet

jag ju för patienten är ju här och har brutit sitt ben. Jag vill ju veta ”var han

gångare, gick han med rollator, satt han i rullstol”, så vi vet vad vi har för...

kan ha för krav och förväntningar på något sätt. Så det är ju en jättestor

brist i liksom information för att kunna få en rättvis bild.”

(personal specialistsjukvården)

”Ibland så önskar man att man kunde få veta bättre. Svårast tycker jag

nästan är när de går hemma och har hemtjänst. Då är det lite grann svårt

att veta hur det fungerar, för det vet man inte. Jag tycker inte att det är så

särskilt lätt att få information från hemtjänsten, men sköterskorna är nog

bättre på det och veta vart de ska ringa när det gäller det. Från boenden brukar det

ju gå rätt bra. Då finns det ju alltid nåt nummer som är registrerat att ringa till.”

(personal specialistsjukvården)

Dokumentationen av de akuta patienternas sociala situation verkar inte följa några strikt

givna rutiner, denna information hittas på lite olika ställen i patientdatat hos olika vårdgivare

men är information som borde finnas tillgänglig för alla i vårdkedjan. Många gånger disku-

teras den sociala situationen med patienten själv (upprepade gånger i vårdkedjan) och doku-

menteras då i patientens journal, vårdanteckningar eller i patientens bakgrundsuppgifter.

Information om andra vårdgivare i vårdkedjan
Det saknas också kunskap och information om andra enheter i systemen vilket också

påverkar flödet i vårdkedjan. När det inte är känt vilka kompetenser och vårdmöjligheter

det finns hos olika vårdgivare i kedjan kan flödet stoppas upp genom att patienter t.ex.

inte skickas till en optimal vårdnivå, eller att fel personer kontaktas.

”Man skulle kunna hoppa över AVA (Akutvårdsavdelning) som vårdenhet. Och

speciellt för de här som har särskilt boende ringer oftast lasaretten och vill skicka

till oss, för att bara … mobilisering något dygn till och sen hem till sitt boende. Och

det där försöker vi också styra. De har sjukgymnaster och arbetsterapeuter. De har

omvårdnadspersonal på plats. För patienten är det bättre då att man får fara hem

på en gång. Jag tror att det är lättare för sjukhusen att göra ett klinikbyte hit, sen

får vi skriva ut patienten, men det blir inte bra för patienten. Och den förståelsen

kan jag känna finns inte från lasaretten, när man säger att: -Det kanske är bättre att

ni ringer direkt till boendet, när det inte är något mediciniskt. Det är bättre de får

komma till sin hemmiljö.” (personal primärvården)

¯”I Umeå är de ofta inte riktigt, de kan inte riktigt bedöma det där upplever vi. Även

om de kanske är medvetna om att den patienten bor på en ort där det finns en

sjukstuga men de tror att, nej men de måste förbi Lycksele men det är inte alltid

fallet. Är det ingenting särskilt så patienten kan åka direkt till en sjukstuga så brukar

vi hänvisa dit men det beror på var det finns platser också så det är en ständig

diskussion var det finns möjlig vårdplats” (personal specialistsjukvården)

Olika journalsystem
Att det finns så många olika journalsystem och att journaler ska uppdateras i flera olika

system för samma patient är något som skapar merarbete och frustration på båda sidor

om Kvarken.

”Det är Prator och Pascal, Ros.. och vi har signeringslistor till förbannelse och det är

en säkerhetsrisk. Jag ska kolla min fysiska papperslåda, jag har en låda till utanför

dörren och så har jag ett skrivbord folk lägger grejer på. Sedan så ska jag kolla

signeringslistan i System Cross, jag ska kolla signeringslistan i Ros, och där har vi

två inställningar jag måste kolla va. En grundinställning där hälften syns och en

ytterligare inställning där den andra hälften syns. Och så ibland måste man nog gå

till bevakningar och läsa det och så ibland måste man läsa någonting som ligger

från idoc-ärendehantering.” (personal primärvården)

“Sköterskorna säger att de gör inget annat än sitter och fyller i och fyller i, och

flyttar mellan program och nu ska det skrivas det här och det där och...det skulle

nog behöva fås smidigare.” (personal kommun-/socialvården)

Många nämner att det är ineffektiva system och att insynen i dem är begränsade vilket

leder till att information för den som vårdar patienten ofta fattas.

”Jaa men det år väl det som kan bli lite att de faller mellan, att det blir saker

som missas. Också att det är olika dokumentationssystem och att det då missas i

överrapporteringen.” (personal kommun-/socialvården)

“Ibland kan det hända att hen som ringer och rapporterar säger att egentligen

så känner jag inte patienten för jag är inte skötaren så då kan det ju falla bort en

massa viktig info också...” (personal primärvården)

Detta leder i sin tur till att personalen aktivt måste söka efter information och ibland ringa

varandra och att det inte alltid är så lätt att få tag på rätt person och rätt information.

Speciellt viktigt för att upprätthålla ett effektivt flöde vore därför lättillgänglig och korrekt

information, med tanke på att patienten ändå flyttas över från en vårdgivare till en annan

flera gånger under sin resa i vårdkedjan.

”...det kan ta jättemycket tid att ringa runt till hemsjukvården och hemhjälpen och

eventuell matservice....och söka i pärmar och googla...”

(personal specialistsjukvården)

“de ringer och rapporterar nog när det är dags....men jag får förstås inte veta och

fråga någonting utan det är en skötare som tar det snabbt och som kanske inte har

alla kunskaper att kunna fråga upp allting förstås alla gånger...så vi måste ringa och

kolla upp igen följande dag...” (personal primärvården)

”om man tittar på hur kansliet ser ut efter ronden när det är sju personer som alla

knackar på en dator så vet man att det måste finnas en väldig massa information

också någonstans, bara man hittar det” (personal specialistsjukvården)

De olika journalsystemen som används kommunicerar inte heller med varandra, utan när

patienten flyttas över från en vårdnivå till en annan så följer inte informationen med, an-

nat än den information som skickas med patienten i pappersform, och som många gånger

försvinner på vägen. I Finland nämner en del av de intervjuade att det ibland blir problem

eftersom epikriserna kommer till hemkommunen med en viss fördröjning, speciellt då om

patienten skrivs ut direkt hem men ändå har behov av hemsjukvård eller hemservice vore

det viktigt för hemvården att ha informationen från sjukhuset tillgänglig.

”Men jag menar vi måste ha ett IT-hjälpmedel som pratar samma språk för att det

ska fungera. Det är absolut nödvändigt.” (personal specialistsjukvården)

“En epikris innehåller inte så mycket om hur patienten mår i övrigt, om de har

smärtproblematik eller om de har luftvägssymtom eller om de varit råddiga. Det

finns nästan aldrig med i en epikris utan då måste man leta i skötartexten där

det kan stå...det nästan förutsätts av oss att vi kan gå in i KUNTA-ESKO och kolla

men det är extrajobb som vi ska ha tid med...men det är i och för sig ett jättebra

hjälpmedel...” (personal primärvården)

I Finland lyfte de intervjuade inom hemvården även fram det faktum att de inte har till-

gång till patientdatasystemen när de jobbar ute på fältet, att de inte har tillgång till datorn

som arbetsredskap. Att snabbt gå in och kolla vilka prover som senast tagits på en patient

inom hemsjukvården, eller att läsa senaste provsvar är inte möjligt ute på fältet. Inte heller

kan dokumentationen skötas på plats utan personalen får dokumentera i systemen i slutet

på sin arbetsdag. Under arbetsdagen tar personalen enbart egna minnesanteckningar.

Vad som förs in i systemen är det som avgör vad som går att plocka ut ur dem. På vilket

sätt som dokumentationen görs påverkar också möjligheterna att plocka ut specifik in-

formation eftersom den ofta sorteras under särskilda sökord eller rubriker. Sådan infor-

mation som inte passar in under de förvalda rubrikerna eller när fält som går att lämna

tomma inte fylls i blir det väldigt svårt att få ut data ur systemen.

Läkemedelslistor/Medicinlistor
Information som alltid borde vara uppdaterad och följa med patienten på resan genom en

vårdkedja är läkemedelslistorna/medicinlistorna. Detta är av stor vikt även ur ett patient-

säkerhetsperspektiv. Nästan alla intervjupersoner både i Finland och Sverige berättar om

utmaningar som uppstår i samband med just medicinlistorna. Det är tidskrävande och

kan ibland vara ett rent detektivarbete att reda ut vilken som är patientens aktuella med-

icinlista. Varken Finland eller Sverige har ett standardiserat instrument för ändamålet. I

Finland finns emellertid alla recept som e-recept idag, via det nationella KANTA-registret.

”Det tar jättelänge att bena ut att vilka mediciner de äter just nu. Det lättaste är

om man kan ringa till någon hemhjälp eller något sådant men de har telefontider

och på helgerna svarar ingen och inte svarar någon på natten heller och sen då när

vi har annat jobb här på avdelningen så kanske man helt enkelt inte kan ringa vid

telefontiden...” (personal specialistsjukvården)

Från primärvården skickas oftast en uppdaterad medicinlista med när patienten tas in till

specialsjukvården men särskilt de akuta patienternas medicinering kan vara tidskrävande

för personalen på mottagande enhet att reda ut.

”Man är så noggrann med att ha med all information....alla medicinlistor

exakt uppdaterade. Man tycker att man har allt, snyggt och prydligt. Och

så plötsligt vet de ingenting, de har inte fått någon information och de har

ingen telefonnummer och ingenting. Och så tänker man att jag hade ju allt

snyggt och prydligt skickat, vart försvinner det?”

(personal kommun-/socialvården)

”Men ibland så kommer det en patient med minnessjukdom in med en

medicinlista från år 2015, som är nerklottad med en massa olika fläckar. Och

så i våran data så har de inga mediciner, så då är det detektivarbete.”

(personal specialistsjukvården)

Vid utskrivning från specialsjukvården ska patienten ha en uppdaterad medicinlista

med sig, hem eller till mottagande avdelning, men även här finns brister i rutinerna som

försvårar arbetet.

”Ibland står det på läkarepikrisen vilka mediciner de ska ha och så står något annat

på själva medicinlistan så det gäller att vara lite observant och se vad som faktiskt

gäller...” (personal primärvården)

“Av fel mediciner kanske man blir yr och faller igen” (personal primärvården)

Flera av de intervjuade berättar att denna brist sedan kan hanteras litet olika av sjukskötar-

na, beroende på deras egen arbetserfarenhet. För en ung, nyutexaminerad kan det vara en

större utmaning att kunna fatta beslut kring patientens medicinering, än för en sjuksköta-

re som jobbat länge och har sin kunskap och erfarenhet att falla tillbaka på.

“Vi har ofta två versioner av en lista och en epikrislista och så kan det vara ett

tredje vårdarförslag och då är det väldigt svårt om patienten kommer kvällstid och

skötarna ska ta över och de inte vet vilken medicin de ska ge, de vet inte vad de ska

ge för värkmedicin, vilken lista de ska följa.” (personal primärvården)

Resursbrist

I Sverige talas mycket om bristen på främst fysioterapeuter och arbetsterapeuter

och att detta stoppar upp i vårdkedjan. På finska sidan har denna utmaning inte

direkt framkommit, utan de intervjuade verkar uppleva att det finns bra med

fysioterapiresurser på de avdelningar som undersökts. En önskan om fler fysi-

oterapiresurser har främst lyfts inom primär- och socialvården, så att det skulle

finnas mera tid att också jobba förebyggande och preoperativt och även med nya

koncept som fysioterapeuternas direktmottagning (vilket grovt förenklat innebär

att fysioterapimottagningen kan kontaktas utan läkarremiss). Det finns önskemål om fler

resurser, både för individuell träning och gruppträning, inom primärhälsovården men

också inom hemvården. I Finland nämns även behovet av en tilläggsresurs för att få hjälp-

medelsutlåningen att fungera ännu smidigare och inte ta arbetstid från fysioterapeuternas

klientarbete, samt bristen på tillgången till ergoterapitjänster för äldre inom K5-området.

“Om man skulle kunna boka in en redig fystid samtidigt som man lånar ut

hjälpmedel så skulle man kanske kunna förbereda dem lite mer för operationen.”

(personal primärvården)

”Om jag skulle säga en sak så är det fortfarande det här med sjukgymnaster,

arbetsterapeuter. Det kan jag känna både åt kommunens håll, från AVA

(Akutvårdsavdelning) till kommunen, men även från lasaretten till AVA, så är

det den stora stenen där det blir ett kugghjul där det inte riktigt funkar flytande

för patienten, med hjälpmedel, träningar, överrapporteringar och såna saker.”

(personal primärvården)

En annan resurs som nämns är receptionisten på avdelningen på sjukstugan som avlastar

sjuksköterskorna i kontakterna mot kommun och andra enheter och att om det inte finns

en sådan resurs så blir det ett märkbart merarbete för övrig personal.

De intervjuade berättar även om att det råder vikariebrist och att det påverkar både

personal och patienter.

”Det man ser, det man tycker är lite jobbigt och beklämmande är att det inte finns

personal kanske och att det är svårt att rekrytera. För det kan i slutändan bli ett

minus för den vi är där för” (personal kommun-/socialvården)

”Men sen 2011 tror jag inte vi har haft full bemanning här på avdelningen”

(personal primärvården)

“I sommar har vi inte haft några vikarier...så vi har ju absolut inte haft tid, 15-20

minuter per patient max...”(personal kommun-/socialvården)

Platsbrist
För få vårdplatser är en flaskhals som påverkar flödet väldigt mycket på alla nivåer i vårdkedjan.

”Fungerar ganska bra med kommun. Kommun är underdimensionerat beträffande

korttidsplatser, så det ligger patienten oftast väldigt lång tid hos oss, för de kan inte

ta över. Vi hade något tillfälle i höstas där folk låg i månader.”

(personal primärvården)

”Ja, nu på sommaren är det ju besvärligt. Nu då det är mycket och ibland finns det

inte platser här, då skickar de ju … det är ju Skellefteå och lite av varje. Så vi blir inte

glada då de blir skickade så. Inte för anhöriga heller.”

(personal kommun-/socialvården)

Intervjupersoner anger på alla nivåer att det som stoppar upp flödet är att det finns en

brist på vårdplatser i nästa steg av kedjan. Inom specialsjukvården i Finland är en flaskhals

att vissa av sjukvårdsdistriktets medlemskommuner helt enkelt inte kan ta emot klinik-

färdiga patienter, utan de blir liggande kvar inom specialsjukvården trots att de inte är

i behov av specialsjukvård. På samma sätt finns det inte heller obegränsat med boende-

platser ute i kommunerna, vilket gör att många patienter blir kvar på bäddavdelningar-

na/sjukstugorna eller skrivs ut till sina hem med maximal hemvård, i väntan på en lämplig

boendeplats. Några av de intervjuade lyfter även fram problematiken med att hitta rätt

boendeplats för varje patient, det vill säga att varje individs unika behov kan tillgodoses,

inom en rimlig tid. Även i Sverige pratas om denna problematik; för få korttidsplatser och

platser i särskilt boende inom kommunal vård är en flaskhals i perioder.

“Flaskhalsen är just att vi har många åldringar som bor hemma och vi har en bra

hemservice och allt, men i alla lägen räcker inte hemservicen...och då måste vi hitta

en plats så man inte lämnar på sjukhuset utan kommer till rätt serviceenhet eller till

rätt servicehem.” (personal primärvården)

“På grund av brist på platser så hamnar de jättelänge på bäddavdelningen, trots

att de bara är dementa eller av någon annan orsak inte klarar sig hemma. Vi kan

inte lämna dem, och bäddavdelningen är enda stället som är emellan...”

(personal primärvården)

Även på sjukstugorna/bäddavdelningarna upplever intervjupersonerna att det ibland

finns för få platser och att det leder till längre vårdtider i specialistsjukvården och en sämre

vårdkvalitet för patienterna som ibland flyttas mellan flera enheter.

”Så tycker jag ju oftast att flaskhalsen verkar vara, alltså, antal sängar och

vårdplatser här uppe. För ofta är det ju dragit ner så att det är bara hälften av

platserna och då hör man att: ”Ja, men de är kvar i Lycksele, finns inga platser

på sjukstugan”, eller de hamnar på någon annan sjukstuga långt bort. Och jag

tänker att det måste vara … det är ju en jätteskillnad på att ha åtta platser och fyra

platser.” (personal kommun-/socialvården)

Satellitplatser
Inom specialistsjukvården i båda länderna är en del av lösningen vid fullbeläggning att

ha så kallade satelliter. När en avdelning är fullbelagd och nya patienter behöver skrivas

in läggs de in på en annan avdelning som har en vårdplats ledig istället för den avdelning

som normalt sett skulle sköta om det sjukdomstillståndet. I Lycksele är rutinen den att en

patient som nästan är utskrivningsklar får bli sattelitpatient och flytta till ”fel” avdelning

så att den patient som behöver skrivas in och som är i ett mer akut tillstånd får ligga på rätt

avdelning. Den rutinen följs inte i Vasa eller Umeå utan där är det istället den patient som

behöver skrivas in på en avdelning som är fullbelagd som får bli en sattelitpatient och ligga

på en annan avdelning. På Vasa centralsjukhus är det koordinerande skötaren på akutmot-

tagningen som har kontakt med de olika avdelningarna och placerar de akuta patienterna

där platser finns, i första hand på en kirurgisk avdelning men vid behov på vilken avdel-

ning som helst. Om de akuta patienterna genomgår en ortopedisk operation strävas efter

att patienten vårdas på kirurgiska avdelningen för ortopedi efter operationen. De elektiva

patienterna placeras i huvudregel på rätt avdelning. Satellitplatserna orsakar mera arbete

för personalen och utmanar patientsäkerheten. Satellitplatserna beskrivs av intervjuperso-

nerna orsaka tilläggsarbete och otrygghet i yrkesutövningen.

”...Det är som ingen rim och reson, och det belastar oss mycket mer. Man måste

springa runt på sjukhuset mycket längre än om man ser alla på samma ställe.

Sköterskorna har det också jobbigt, de kan ofta säga, inte kan vi sköta det här, inte

har vi några fysioterapeuter som vet hur det här ska skötas...”

(personal specialistsjukvården)

”Men jag menar, det är klart att den personal som finns på en vårdavdelning -

antingen om det är kirurgi eller medicin, de är tränade på sina åkommor. Och i

möjligaste mån så ska man undvika att ha satellitpatienter, för det har visat sig

i undersökningar att det ger ökad risk för vårdskada. Det är liksom inte bara en

allmän tro, utan det är så. Satellitpatienter har en ökad risk för vårdskador därför

att ju mer van man är vid att hantera just den diagnosgruppen, ju bättre blir

vården.”(personal specialistsjukvården)

Däremot så ger satellitplatser en välbehövlig flexibilitet i ett komplext system, och tillåter

ett mera flexibelt flöde av patienter till och på sjukhusen. Ytterligare lyfter en intervjuper-

son att det också finns fördelar med satellitplatserna.

“Jag tror att den saken att patienterna är utspridda litet över hela huset har gjort

att avdelningarna har hamnat att samarbeta mera.” (personal specialistsjukvården)

Tillgänglighet
Personalen i Sverige berättar i intervjuerna att det kan vara svårt att få den kontakt med

personal som behövs vid överflyttningar eller under vårdtillfällen, vilket ibland försenar

vårdflödet. På kommunsidan nämns biståndshandläggare, arbetsterapeuter och fysiotera-

peuter som svårtillgängliga och på sjukstugorna personal som läkare, arbetsterapeuter och

fysioterapeuter. Orsaken till detta tros vara att det inte finns telefontider när det passar

för personalen på främst vårdavdelningar att ringa och att många resurser jobbar deltid

och inte har ersättare när de inte jobbar. På vårdavdelningarna finns ett behov att ringa

andra enheter efter ronden och då är oftast telefontiderna slut. Det finns inte heller någon

pålitlig rutin med uppringning eller telefonsvarare som alternativ. När det inte går att få

kontakt med personalen på kommunen kan det leda till att patienten får mellanlanda på

sjukstuga istället.

”Men får man då inte tag på dom, då kan man ju aldrig ge nåt besked heller. Och

då kan det ju vara så att dom väljer att skicka dom till sjukstuga istället, fast dom

kanske skulle kunnat åkt hem.” (personal specialistsjukvården)

Ett annat problem som kan bli en flaskhals är att läkarna i Sverige som ansva-

rar för avdelningen på sjukstugorna inte har någon avsatt tid för dessa in-

neliggande patienter, inskrivning eller utskrivning, annat än under ronden

på förmiddagen. Övrig tid är de helt uppbokade på mottagningsbesök och

akuta patienter som kommer till mottagningen. Det finns alltså egentligen

ingen tid för läkarna att skriva in patienter som överflyttas till sjukstugan

och inte heller för kontakt med övriga enheter.

UPPTAGEN

”och plötsligt så inträffar exakt det som du bevittnade nu i korridoren att plötsligt

så kommer det en sköterska från ingenstans och säger ”du, vi har en patient här

nu som måste skrivas in här nu” dom måste genast veta lite saker och det har

inte jag någon tid för. Jag är ju fullbokad med patient.. sitter jag inte här så är jag

fullbokad…ingen avsatt tid för eftermiddagsrond och du hinner inte träffa en patient

förrän du ska fatta ett beslut” (personal primärvården)

I Finland nämns delvis utmaningar i tillgängligheten. På finska sidan flyttas en patient

vidare från specialsjukvården även kvällstid och helger, trots att mottagande bäddavdel-

ning inte har en läkare på plats. Inskrivningen sköts alltså med gemensamma resurser, inte

enbart via läkarresursen och tillgängligheten till information om patienten är inte begrän-

sad till läkaren. Men även på finska sidan efterlyses en större läkarnärvaro. Mycket tid för

sjukskötarna inom specialsjukvården går åt till att “jaga” läkarna med frågor som uppstår

efter ronden kring t.ex. medicinering och de uttrycker en önskan om en större läkarnärva-

ro på avdelningen, för att få till ett smidigare flöde.

”Det ideala skulle vara om en läkare skulle sitta här och kunde hjälpa till med alla de

här lösa grejerna som bara hänger sen då efter ronden...”

(personal specialistsjukvården)

“Ja vi säger fint att de kan ringa hit men sen har vi aldrig någon läkare på plats...”
(personal specialistsjukvården)

Väntetid
I Finland lyfte intervjupersoner fram att de elektiva patienterna i regionen måste vänta

länge innan de får en tid till kirurgiska polikliniken för en bedömning av sitt knä/sin höft,

att kön till kirurgiska polikliniken är lång.

“De planerade kan ibland ha väntat litet för länge. Gått med kryckor, fått en

sämre gångstil, lagt sig till med haltande gång. Sånt som ska tränas bort efter

operationen.” (personal primärvården)

När intervjuerna gjordes (hösten 2018-våren 2019) uppfylldes inte vårdgarantin på kirur-

giska polikliniken och Vasa centralsjukhus saknade även en fysiater då. Ortopederna i Vasa

kunde också vara flera. Det har varit svårt att rekrytera ortopeder till Vasa, delvis på grund

av en generell brist på ortopeder i landet. Dessutom inkommer väldigt många remisser

till kirurgiska polikliniken, remisser som ibland upplevs vara ofullständiga eller onödiga,

eller riktade till fel avdelning på sjukhuset. Inom sjukvårdsdistriktet informeras regionens

hälsocentraler aktivt om vikten av att enbart skicka relevanta, väl förberedda remisser till

polikliniken, för att undvika att

“snabbaste sättet att behandla en remiss är att godkänna

den...” (personal specialistsjukvården)

Väntetid är en flaskhals som lyfts även i Sverige då det gäller till exempel ortopediska pa-

tienter som ligger på avdelning i Lycksele och ska vidare till Umeå.

”Jag vet inte om dom får vänta men ibland känns det så, som att dom

får vänta. Hade dom varit på plats i Umeå.. legat inne i Umeå så hade

det hänt snabbare. Att dom tar först sitt och sedan, liksom, tar vårat då”

(personal specialistsjukvården)

”Det brukar väl inte funka jättebra, för när vi säger att det börjar ta lång

tid och tar kontakt, då om de ska till pediatriken så hamnar de på nån

slags väntelista där. Det tar längre tid än en vecka med patienten som då

hinner bli tillräckligt mobiliserad för att gå hem härifrån, innan de hinner få plats på

pediatriken.” (personal specialistsjukvården)

I Sverige kan också väntetid för transporter och långa avstånd göra att patienter får en

längre vårdtid och är en flaskhals i flödet. När patienter skickas från Umeå och vidare till

Lycksele eller sjukstugor är det svårt att få en transport och patienter kan få resa så att de

kommer fram först mitt i natten.

”Så många gånger kommer ju patienter från Umeå hit kvällstid och ibland mitt

i nätterna. Därför att som jag förstår så står de på någon slags kölista för att få

transport. Vilket ju inte är optimalt. Överflyttningspatienter ska ju inte skrivas in på

nattetid utan det bör man ju göra på dagtid.” (personal specialistsjukvården)

”Nej, det brukar bli till dagen efter. Om det bara är det, att man tycker att det är för

långt att skicka hem dem, då blir det till dagen efter.” (personal specialistsjukvården)

Vårdplaneringar
Det som väldigt många nämnt som en flaskhals på svenska sidan är vårdplaneringar men

förutsättningarna för detta har under projekttiden ändrats i och med den nya lagen om

samverkan vid utskrivning.

Del. 2 Vårdkedjans kvaliteter

Styrkor

Att svara på frågorna kring vilka styrkor som finns i verksamheterna var inte alltid så en-

kelt men personalen både i Finland och Sverige var relativt eniga om vilka dessa styrkor är.

Framför allt upplever de intervjuade att personalen utgör vårdkedjans största styrka. De

intervjuade känner arbetsglädje och stolthet över att få vara en del av en personal som har

en gedigen erfarenhet och bred kompetens och som får fatta egna beslut.

“Jag tycker om ortopediska patienter för de är någorlunda klara...och så tycker jag

nog att vi har en bra personal” (personal specialistsjukvården)

“ ...vi har ju både inremedicinska lungpatienter och ortopediska och

allmänkirurgiska patienter och plastikkirurgiska patienter så vi får en ganska bred

kunskapsbas...” (personal specialistsjukvården)

”Jag tycker det är ett jätteroligt jobb. Just det där att det är så brett. Det är så

mycket olika patienter och utvecklande på så vis. Även det att man har avdelningen

och jourmottagningen så får man som en blandning av allt. Man får från både barn

till äldre, men även från minsta plåsterskada till hjärtstopp.”

(personal primärvården)

De allra flesta har också tagit upp samarbetet som en styrka i denna vårdkedja. Även om

det inte alltid är perfekt är det ändå något som många tycker fungerar väldigt bra i de flesta

fall. Det gäller både internt och mellan olika enheter.

“Vi har ett väldigt tätt samarbete med fysioterapeuterna. Så att när

fysioterapeuterna inte hinner, de är ju bara här på morgonskiftet, så fortsätter vi

med deras arbete på kvällen sedan, och på helgerna.”

(personal specialistsjukvården)

”Det som fungerar väldigt bra här är att jag kan lätt gå in till en sjukskötare och

fråga, jag kan gå in till läkaren, jag har dagligen möjlighet att gå och konsultera

läkare och så...att kommunikationen är ganska enkel” (personal primärvården)

”Jag har bra samarbete med kommun-sjukgymnasten, för jag får inte ordinera

träning som hemtjänsten ska göra. Det måste kommun-sjukgymnasten göra. Men

där har vi en bra kommunikation.” (personal primärvården)

“Vi kan be hemvården kolla; du som känner patienten sedan tidigare, kan du gå

in och se, tycker du hon verkar som hon brukar eller är det råddigare än vanligt.

Och så kan de ge oss en ny bild av patienten, nej nu är hon inte som hon brukar...”

(personal primärvården)

“Man har förtroende för varandra...det är på det viset lätt. Och jag vet att det är

ömsesidigt, det är inte bara ett tagande, att jag måste ge...utan jag vet att jag

också får hjälp då jag behöver...” (personal kommun-/socialvården)

”Jo för att det är ju det vi ser att sjukstugorna är för oss bara ett måste. Alltså vi

förstår inte hur man ska kunna... om vi inte hade dom då skulle vi ha en helt annan

situation. Men med alla sjukstugor så har vi ett fantastiskt samarbete, ska jag säga.

Kommunerna är ju också involverade i vårt arbete när patienterna ska skrivas ut

från slutenvården. Och det är ju lika viktigt och det är ju också goda exempel här i

inlandet i södra Lappland. Många goda exempel på ett väl fungerande samarbete.”

(personal specialistsjukvården)

Även samarbetet med organisationer utanför vården nämns som en styrka på finska sidan.

Till exempel ordnar Närpes Vuxeninstitut nuförtiden träningsgrupper för äldre vilket

kompletterar den gruppverksamhet fysioterapi- och rehabiliteringsverksamheten inom

primär- och socialvården kan erbjuda och När-tv (ortens lokal-TV) sänder aktivitetspro-

gram för äldre i samarbete med hemrehabiliteringen.

“I Närpes finns ett väldigt stort utbud inom Vuxeninstitutet. Så att

träningsmöjligheter finns för de som kan vara i grupp.” (personal primärvården)

I samband med att ett gott samarbete berättar personalen ofta om att närheten till var-

andra avståndsmässigt och att det är små enheter bidrar till det goda samarbetet. Alla är

flexibla och arbetar tillsammans för patientens bästa. Personalen försöker kontinuerligt att

hålla klienten i fokus och komma ihåg att personalen finns till för klienterna, inte tvärtom.

Samarbe

Litet

Bred kompetens

Helhet

Personk

ännedom

Behandlingsprogram

Sjukstugor

Nära

Flexibilitet

Kontinuitet

Personalen

Låg infektionsrisk

Lokalkännedom

Arbetsglädje

Goda resultat

“Antingen så ringer vi bara direkt på telefonen eller att man ses i matsalen på

lunchen om det inte är jätteakut och så löser man det där, det behövs inte skriva

några formella konsultremisser till exempel många gånger utan vi löser det

sinsemellan, och då är det mycket kortare beslutsvägar och då har vi alltid att

göra med någon som vi känner. Det är inte så att vi skriver en remiss och sen

kommer det någon som vi aldrig har träffat förut så det fungerar ganska bra på så

sätt”¯(personal¯ specialistsjukvården)

Många som intervjuats har en känsla av att de på dessa relativt små enheter är speciellt

duktiga på att se hela människan och att detta helhetstänk är en styrka. Det är något de är

stolta över och som också bidrar till att personalen får en bred kompetens. Detta är i sin

tur nära kopplat till både lokalkännedom och patientkännedom som är två andra styrkor

som personalen lyft under intervjuerna.

”Alltså, en av våra styrkor tycker jag ändå är att vi har ju en otrolig bredd i vårt

arbete utifrån våra patienter och vi har ju utifrån det en väldigt bred kompetens och

kan se andra saker och behandla andra saker, alltså ha liksom flera olika diagnoser

på en och samma patient under samma vårdtillfälle fast huvudsaken är kirurgisk,

och liksom ändå vårda hela människan...att vi som vårdpersonal kan ta hand om

dom på bästa sätt” (personal specialistsjukvård)

”Men det blir mer sånt tänk på sjukhus, de gör ju det som man... Och sedan säger

väl någon ”jamen jag kan ju inte gå hem för jag kan ju inte elda i pannan nu med

den här foten för pannan är i källartrappan”, ”ja men det där är inte vårt problem.

Du är klar här, nu måste du ut härifrån” liksom. Och gör dom det då försvinner

ju patienten och sedan hamnar dom väl någon annanstans. Men det är ju inte

ortopedens problem. Men beter jag mig så så är ju patienten tillbaka och skrivs in

samma kväll med ett gäng väldigt arga anhöriga som förmodligen är vänner med

mina vänner eller någonting sånt där. Så det fungerar ju inte på något sätt varken

socialt eller medicinskt eller så. Vi måste se till helheten. Och skickar vi iväg någon,

det är ju vi som returen dessutom så det är bara dumt” (personal primärvården)

“...de som ligger här idag kan vara mina bekantas mamma så de känner lite tillit för

de vet vilka vi är, det märker jag själv personligen...” (personal primärvården)

“Det är vår fördel att vi känner till våra patienter...vi känner till hur huset ser ut och

vet om det finns hiss, vi har ganska bra pejl på allihop...” (personal primärvården)

Personalen i Lycksele lyfter upp styrkan i vårdprogram som en bra hjälp både för att

inskola ny personal, upptäcka avvikelser och som en trygghet för personalen. Ett vård-

program är i Sverige en klinisk skriftlig instruktion anpassad till nationella, regionala eller

lokala förhållanden för en viss grupp av patienter. Motsvarande vårdprogram används inte

i samma utsträckning i Finland, åtminstone inte som en del av den löpande verksamheten.

“En styrka är ju det här med att vi har rutiner och pm. Jag tror inte att vi tänker så

mycket på det när vi jobbar men vi har ju nästan svar på dom flesta frågorna om

du bara läser dom. Så vi har väldigt mycket sådana uppstyrda saker som vi jobbar

efter.” (personal specialistsjukvården)

“En höftoperation till exempel, vi vet ju precis exakt minut för minut vad vi ska göra

och vad vi förväntar oss av patienten, och när man kan se att ”ojdå, det här är

något som skiljer mot en normal patient”, hur tänker vi då, liksom att man kan nog

signalera ganska fort” (personal specialistsjukvården)

I Finland lyfter en del av de intervjuade fram styrkan i att Vasa centralsjukhus vid nationella

jämförelser har väldigt goda resultat på protesoperationer, och en låg infektionsprocent.

Svagheter

Svagheter i flödet från att en patient skrivs in tills att den skrivs ut kan vara samma fakto-

rer som i rapporten benämns som flaskhalsar och som tagits upp tidigare. I intervjuerna

på svensk sida diskuterades svagheter och flaskhalsar i två olika frågor. Flaskhalsar definie-

ras som något som stoppar upp, något som upprepade gånger gör att arbetet inte flyter

på lika bra eller effektivt som det skulle kunna göra om saker vore annorlunda. Svagheter

är istället faktorer som påverkar arbetsvardagen men som inte nödvändigtvis eller i första

hand gör flödet mindre effektivt. Under intervjuerna i Finland har svagheter inte diskute-

rats som en separat fråga utan där har faktorer som i detta avsnitt definieras som svagheter

kommit upp i diskussionerna om flödets flaskhalsar, effektivitet och utmaningar.

Den svaghet som de flesta av de intervjuade nämner är det pressade flödet som beskrivs

vara kopplat till få vårdplatser och jobb mot långa vårdköer. Personalen berättar att de

ibland känner sig väldigt stressade av detta och att de tycker att vissa patienter skrivs ut

för tidigt. De hade velat ge dem mer tid för rehabilitering och en snabb utskrivning leder

ibland till att patienter blir återinlagda.

”Jag tycker inte heller att det här funkar särskilt bra alla gånger. Jag är

inte alla gånger nöjd när jag går hem på kvällen. För att det är mycket

som inte hinns med, med akutpatienterna. Och det syns också på hur

vi mår, alltså som sköterskor. Att så många har sagt upp sig nu. Det

är oftast att man inte mäktar med. Jag tror alla som har sagt upp sig

mäktar inte med, för att det är helt enkelt för mycket, man har inte… Ingen kan ha

koll på allt, och så går du hem på kvällen och mår dåligt liksom, för att man har

glömt så mycket. Jag tror mycket har med det att göra, att det är så mycket att ha

koll på.” (personal primärvården)

“Ja då är det lite svårt att spå men ibland känns det hemskt med de som är i dåligt

skick...att de ska bara hem och de ska hem med hemhjälp och det känns moraliskt

alla gånger inte rätt för en skötare, man fattar inte hur de ska klara sig.”

(personal specialistsjukvården)

En annan svaghet som många, speciellt i Sverige, tar upp är otillräcklig kompetens. Det

beskrivs vara en brist i hela vårdkedjan som tros bero på att patienterna i kedjan har så

många olika diagnoser vilket leder till svårigheter både att skaffa och behålla specialist-

kompetens. Svagheten att inte alla som jobbar i vården är utbildade inom vård är ett annat

exempel på otillräcklig kompetens som det finns erfarenheter av på alla nivåer.

”Ja, det är klart eftersom det är så pass brett, så blir vi ju mindre specialiserad. Så är

det nånting väldigt avancerat och specifikt, så är vi förmodligen sämre på det än på

ett ställe där man har mer bara liknande diagnoser.” (personal specialistsjukvården)

”Jag anser att gamla människor är sköra människor. Och det krävs stor kunskap

att jobba med dem. Så därför förvånar det mig så, att man inom äldrevården, inte

anställer utbildade undersköterskor att jobba med dem. I hemtjänsten är det många

som inte har någon utbildning och kanske aldrig jobbat inom vården.”

(personal primärvården)

”Som ibland är man ensam sjuksköterska på kvällarna här och så har man inte ens

en undersköterska som vet hur en sjuk fungerar eller kan ta ett blodstatus eller ett

HV eller så.” (personal primärvården)

Övriga svagheter i vårdkedjan som nämns är att det inte alltid finns den utrustning som

behövs, att det är en hög personalomsättning och att resurserna är otillräckliga.

”Man kan ju säga så här, en mindre enhet och ett mindre sjukhus som vi är

kan ju naturligtvis inte ha alla resurser. Vi har ju ganska god möjlighet på

röntgenavdelningen här men det finns ju begränsningar. Det finns begränsningar

vad det gäller utrustning och vad det gäller utredningar. Det gör det rent tekniskt.”

(personal specialistsjukvården)

”Så det finns ett visst tak för avdelningen. Man klarar inte av hur vårdtungt som

helst på avdelningen eftersom det inte är så personaltätt om man säger så, jämfört

med andra större sjukhus kanske.” (personal specialistsjukvården)

”Trycket är hårt. Alltså pressen och utrymmesbristen och farten är grym på den här

avdelningen. Det som kanske är det där tunga för en själv, om man nu inte tänker ur

patientsynvinkel utan tänker på mig själv och på oss som jobbar här, så är det så att

du hinner egentligen inte göra en sak färdig. För du håller på med fem saker på en

gång och om du går någonstans så är du fast igen någonstans. Så du är inte så att

du kan sätta dig ner och göra en sak från början till slut, det du ska göra med den

patienten. Utan du har en massa saker som trycker på. Det är nog det som är den

psykiska pressen, som gör att många bra, erfarna sköterskor till slut inte orkar med.

Att de far iväg.” (personal specialistsjukvården)

Under intervjuerna har det framkommit exempel på erfarenheter som visar att även om

små enheter kan vara duktiga på patientkännedom så kan det också bli en svaghet.

”Att du tas emot i sjukvården många gånger med det sociala arv du har, till exempel.

Det gör du inte på ett stort sjukhus. Där ser alla likadana ut när dom kommer in

genom akutens dörrar eller genom dörrarna här. Men jag vet när dom kommer och

så är det någon sådan här känd person från Åsele som har varit inom sjukvården

i 25 år. Jamen då vet ju jag. Och det sprids ganska fort. Så det är en nackdel med

det lilla sjukhuset. Och det blir också kanske så att man får vård efter det också”

(personal specialistsjukvården)

Resultaten från intervjuerna i båda länderna visar att förväntningar på vården kan skilja

sig åt mellan enheterna och det kan ses som en svaghet eftersom det i vissa fall skapar frus-

tration och missförstånd.

“...då kan jag personligen känna ibland att vad ska de tänka på bäddavdelningen

när de kommer någon med skyhögt blodsocker och har varit på centralsjukhuset där

man rimligen ska kunna få det under kontroll men...” (personal specialistsjukvården)

I båda länderna nämns att det är utmanande för personalen att vårda patienter med

demenssjukdom som ligger inlagda på avdelningarna på ett bra sätt och att det kan

påverka patienterna negativt. Detta beror enligt personalen på att vårdtiden är väldigt

kort, att det inte finns resurser för att vårda personer med demenssjukdom och att

lokalerna inte är anpassade.

”Det kan vara mycket dementa som tar mycket tid och tiden går åt till dem istället

för att vara hos patienten. Och då kanske man önskade att nån annan hade tid att

rehabilitera på ett annat sätt” (personal primärvården)

”De som vi har på korttids nu som är inplanerade för två veckor växelvård. Många

är ju dementa. Jag menar vi har andra vårdtyngder också. Vi är stressade och

vi springer mycket så de blir ju påverkade och tillslut kan de ha dragit igång en

avdelning alltså. De blir oroliga och ja, behöver kanske mer lugnande mediciner eller

annat för att komma till ro än om de hade varit på ett lugnt ställe. För det kan ju

räcka att det larmar, det är någon som ligger på larmklockan mycket så kan de ju bli

orolig för att det hela tiden piper ute och så har man då flera dementa kan de ju dra

igång varandra. Någon som springer fram och baka och ska hem hela tiden och står

och vaktar dörren när man ska vakta så att ingen släppa ut dem och det blir ju som

en stress.” (personal primärvården)

Under projekttiden har kirurgkliniken i Lycksele blivit länsklinik och några av de inter-

vjuade tycker att det blivit en svaghet eftersom det lett till att en del erfaren personal slutat

och andra negativa konsekvenser.

”Ja, vår bästa doktor har sagt upp sig. På grund av det, tyvärr. Och sedan att vi får

mer patienter från Umeå istället för att Umeå tar sina patienter och vi tar Lycksele

och inlandet. Och sedan… är det platser över kan man ta in. Och det tycker vi väl

inte alltid, eller tycker jag inte alltid, är så positivt.” (personal specialistsjukvården)

På sjukstugorna är en svaghet som nämns att en ensam sjuksköterska ska ansvara för både pa-

tienterna på vårdavdelningen och de patienter som kommer till mottagningen under jourtid.

”Men det jag tycker är jobbigt, det är att de bokar in mottagningspatienter efter

halv fem. Du har sexton patienter där uppe, och sen är du här nere för att ta hand

om en snuva och lite feber. Nu ibland är de svårt sjuka så klart. Det tycker jag är

jobbigt.” (personal primärvården)

Vårdkvalitet och god vård

I Sverige har det funnits möjlighet att göra en andra delstudie i projektet som fokuserat

mer på temat vårdkvalitet. Frågor i detta ämne har även tagits upp under intervjuerna i

Finland men då mer kortfattat, som tilläggsfrågor. Diskussionerna kring temat vårdkvali-

tet fokuserade på att be de intervjuade berätta vad god vårdkvalitet innebär för dem, samti-

digt som de även fick ange vad de tror att deras patienter uppfattar som god vård och hu-

ruvida de uppfattar att patienterna hellre vill vårdas hemma eller på någon vårdinrättning.

I Sverige fick de intervjuade till att börja med resonera kring om det är skillnad mellan

bra vårdkvalitet och god vård. Det var inte lätt att svara på men en del menade ändå att

vårdkvalitet har mer att göra med praktiska saker, som att operationsinstrumenten är bra,

att kallelserna kommer ut i tid och att patienten får en medicin som forskning har visat är

bra. De menade också att god vård handlar mer om ett gott bemötande och sådana ”mju-

ka värden”. De säger vidare att detta är svårt att definiera och att ämnena går in i varandra.

I denna rapport används båda uttrycken eftersom det inte gjorts någon djupare utredning

kring vad som är vad.

Andra aspekter som kom fram kring temat vårdkvalitet är att det inte alltid är så lätt att

snabbt svara på frågor i ämnet. Ofta kom intervjupersonerna in på att det är svårt att

mäta vårdkvalitet. Begreppet vårdkvalitet betyder dessutom väldigt olika saker beroende

på vem som tillfrågas.

“Medicinskt så kan vården gå helt åt skogen men patienten kan vara jättenöjd med

vården ändå, om man har mött dem rätt och sånt.” (personal specialistsjukvården)

”Vårdkvalitet betyder säkert olika för patienten och för oss, kan jag tänka mig...

patienten tror att man ska vara lite servad och att allt ska vara som de tycker och

som de är vana med, vårdkvalitet för oss är att ge lika vård till alla...”

(personal specialistsjukvården)

Det flesta av deltagarna tycker att en god vård är att se varje människas alla behov, att

kunna ge alla en personlig vård, att ha ett gott och respektfullt bemötande mot patienten

och att göra dem delaktiga i sin vård. God vård är också att ge den bästa vården utifrån

förutsättningarna och om möjligt även uppnå en förbättrad livskvalitet efter operationen.

Under samtalen kom intervjupersonerna även in på etiska frågeställningar och att resone-

mangen kanske kan skilja beroende på förutsättningarna.

”Ja, det är ingen ovanlig fråga bland de här patienterna som vi har på boendena.

Om du har en patient med malign sjukdom. Då har vi haft då och då diskussion: -

Behöver verkligen den här patienten åka ner och träffa en kirurg fem i minuter och

sen åka hem? Med följeslagare, kanske taxi. Jag tror att både patient och anhöriga

här, oftare än i stan, är inställda på att låta bli. -Vad betyder ett sånt besök för

prognosen, för min sjukdom? Kanske ingenting, eller väldigt lite. Att tacka nej till

vård, det är det få som gör, men det är vanligare här.”

(personal kommun-/socialvården)

”Så jag tycker i både god vård och vårdkvalitet… vad har vi för förutsättningar, vad

gör vi av dom? Ja, jag tycker det är viktigt att förklara för…, och det tycker jag vi är

duktiga på här rent generellt alltså, sjuksköterskor, läkare, landstinget och kommun.

Att förklara att det är dom här förutsättningarna vi har. Du får ta det här beslutet.

Som såna här som nekar utredningar, vidare utredningar. Dom är ju fullt insatta i att

dom nekar och att dom inte vill och vad det innebär, det är läkarna duktiga på att

förklara så att det är ju en del av god vård. Jag tycker inte att dom får sämre vård

i en viss…, men det är ju inte sämre kvalité på den vård dom får. Det är bara att vi

inte har samma möjligheter. Så att det… gör det bästa efter dom förutsättningar

man har och så är god vård här uppe” (personal kommun-/socialvården)

”Alltså god vård är ju någonstans att man kan tillgodose den patientens behov och

önskan i största möjliga mån.”(personal kommun-/socialvården)

God vård är också att kunna göra en professionell bedömning och att vårdpersonalen hela

tiden får möjligheter att upprätthålla sin professionella kunskap.

”Men god vård är ju…jag tycker att 2018 ska du få, alltså, det finns massor av

resurser. När du träffar doktorn eller får en bedömning här så ska det inte behöva,

det ska inte behöva gå så snett som det gjorde förr i världen, tycker man. Jag

menar, det finns massa undersökningsformer, skicka folk på röntgen, skicka folk

på koloskopier och skiktröntgen och allt, det finns ju massor av sätt att ta reda på.”

(personal kommun-/socialvården)

Annat som de intervjuade tror är god vård för patienterna är att slippa flyttas i onödan

eller allt för snabbt, att bli sedd och lyssnad på, att få hjälp, samvaro, smärtfrihet, att få

skratta, bra mat, påverkansmöjlighet, trygghet, kontinuitet, att få röra sig och att få kom-

ma hem. De tror även att det är viktigt att vården är individuell och att det finns en

plan för vården som ges.

”Som sagt, mycket oro hos många patienter upplever jag att

det är, i alla fall. Att man måste få bekräftelse att: -Ja, men

antingen så är det det här eller så är det inte det här. Och den

här tydligheten och hur det är tänkt, nästa steg, och så där.”

(personal primärvården)

“Jag tycker vårdkvalitet är att ge tid åt patienten, att

ha tid kanske att stå bredvid och lyssna litet vad de

berättar...”

(personal primärvården)

De intervjuade påpekar även att en god vårdkvalitet förutsätter att kommunikationen och

teamarbetet fungerar på avdelningarna och mellan vårdgivarna. Något intervjupersonerna

berättar om som kan äventyra vårdkvaliteten är när rapportering mellan personal inte

fungerar så att till exempel sår missas och när vårdtyngden gör att personalen inte kan vara

lika flexibel eller ge tid till varje patient. Vårdkvaliteten kan också bli sämre när personalen

inte är överens om hur patienten ska vårdas och inte heller kan kommunicera kring det.

”Sen har vi brottats med saker nu, där vi som sjuksköterska kan känna att … där

vi har haft palliativa patienter som …Alla brytpunktssamtal är tagna och det finns

ingen utväg, men att doktorerna fortsätter och behandlar och behandlar och

behandlar och … när det går åt andra hållet. Och då har vi under de gångerna ställt

oss den frågan: ”Är det här god vård?” Och då krockar man. Att vi vill utföra god

omvårdnad och den här sista tiden så, och doktorerna fortsätter med sitt som är

deras ledstjärna, att rädda liv, ungefär. Fast man vet … det blir som ett utdraget

förlopp.” (personal primärvården)

Frågor kring hur vårdkvaliteten på en enhet påverkar kvaliteten på enheterna före och ef-

ter i vårdkedjan ställdes också, och här berättar personalen att vården verkligen är en kedja

som hänger ihop. Det en enhet har påbörjat fortsätter nästa enhet med att slutföra och på

så sätt påverkar enheterna varandra även när det gäller vårdkvaliteten.

”Nog tror jag man påverkar varandra för det handlar också om att man ska ta

efter där de andra har slutat. Både om man pratar kirurgpatienter så är det

rehabilitering, eller att man ska fortsätta behandla någon infektion efter en

operation, så man fortsätter till viss del. Det gör man.” (personal primärvården)

”Det är så, men håller vi hög kvalitet här, då skickar vi mindre vidare.”

(personal primärvården)

Intervjupersonerna upplever att de flesta patienter är väldigt nöjda med den vård de får,

genom hela vårdkedjan.

“Oftast är de nog väldigt nöjda, och tacksamma.” (personal specialistsjukvården)

“Speciellt höftoperationerna är ju nog väldigt smidiga, många säger att de lämnar

värken på operationsbordet” (personal primärvården)

Om patienterna uttrycker missnöje inför vårdpersonalen kan det till exempel handla om

att de upplever att de inte tas riktigt på allvar eller uttrycker önskemål om att framför allt

läkarna ska ha mera tid att prata med dem. Eller så kan det vara patienternas anhöriga

som ifrågasätter vården.

“De är missnöjda med att de inte blir tagna riktigt på allvar, eller att läkarna säger

kanske inte fult men otympligt. Men ibland då jag hört klagomål så tycker jag inte

att läkaren har sagt det, men det beror säkert på tidigare erfarenheter och vad du

förväntar dig och hur du tolkar det som blir sagt...” (personal specialistsjukvården)

“...dom önskar sig att läkare ska prata mer med dem...” (personal primärvården)

Personalen fick även svara på vad de tror att patienterna tycker är en god vård och många

nämner då att de uppfattat att patienterna tycker att vården på sjukstugorna/bäddavdel-

ningarna är god utifrån att det är mera hemlikt, nära hem och nära närstående.

”Sen är vi en liten enhet, det är också många som upplever, att det är ganska skönt

att få lite lugnare runt omkring och så där. Så det kan vara. Och sen att det är nära,

naturligtvis, för befolkningen. Ligger en nittioåring här, som har sin skröpliga fru,

visst är väl det, det är också god vård.” (personal primärvården)

“I morse så var det en patient som sade att det var nog skönt att komma hit där jag

förstår vad alla säger och där jag vet vem ni är.” (personal primärvården)

Effektiv vård och vårdkvalitet

Under intervjuerna i Sverige behandlades även frågan om effektiv vård och

vårdkvalitet kan gå hand i hand. Svaren på detta har varierat men de flesta

är positiva till att det går, åtminstone till en viss gräns.

”Ja precis det finns alltid en viss gräns sen kommer man till någon

slags toppen på en kurva och sen börjar det slutta utför istället. Så ja

men det kan finnas ett motsatsförhållande förstås om man inte är försiktig. Man vill

minimera snabba återinläggningar också så att om vi skriver ut en patient här sen

blir han antingen återinlagd via akuten samma dygn eller någon annan sjukstuga

samma dygn. Då har vi inte vunnit så mycket i effektivitet och kanske inte så mycket

i kvalitet heller.” (personal specialistsjukvården)

”Det kan vara motsatser till varandra upplever jag. Men har man bra rutiner och

alla är väl insatta i arbetet och övergripande mål med vad som ska hända på en

avdelning då kan man ha hög kvalitet och även bra effektivitet också.”

(personal specialistsjukvården)

Uttrycken effektiv vård och vårdkvalitet kan betyda väldigt många saker och vad perso-

nerna som blivit intervjuade i detta projekt lägger i uttrycken har inte utretts djupare. Det

som skulle kunna vara att gå över gränsen där en mer effektiv vård ger sämre vårdkvalitet

är just detta när stress leder till att saker blir fel eller glöms bort och när snabba förlopp

leder till återinläggningar.

”och visst, ibland är det mycket och vi liksom inte hinner med. Då kan man väl se det

som att vi är vår egen flaskhals, att patienter ibland kanske får ett fördröjt förlopp

för att det inte hinns med eller det blir missat någon information åt någon så att

det inte skrivs en röntgenremiss idag utan det blir imorgon. Det blir ett dygn till

förskjutning” (personal specialistsjukvården)

“För att ofta på telefon kan det låta väldigt bra, att: -Den här är frisk, den

opererade sig i går, den kommer i eftermiddag. Men sen när den kommer hit, så

ibland är det faktiskt en retur på en gång. Och det är ganska synd om patienten

att åka retur samma kväll. Ja, så att ibland lämnar de en rapport att patienten

kan gå, och så kommer den hit och så kan den inte alls gå. Så det känns som att

de förfinar sanningen lite, för att bli av med dem. För att få hit dem då.” (personal

primärvården)

Och de som verkligen blir lidande i detta är patienterna.

“Och då är de gamla och så, ja, då är det bara, komma på fredag, tillbaks till

Lycksele på lördag. Och det är i alla fall femton mil. Vi får använda en ambulans

för då kan de ha blivit försämrade. Ibland upplever jag att det går för fort, med

gamla människor. Att de ska ut. Och då är det som jag säger, en ensam sköterska

här en lördag, vad kan du göra med en som blir försämrad? Som är opererad eller

någonting, eller tarmarna står still eller, ja, men den måste i väg”

(personal primärvården)

Jämlik vård

Samtidigt som intervjupersonerna fick beskriva sin arbetsvardag och fokusera på styrkor,

svagheter och flaskhalsar i vårdflödet ombads de även fundera litet kring om den vård som

de erbjuder är jämlik. De fick svara på frågor kring huruvida de upplever att den vård som

ges där de jobbar är jämlik med avseende på genus, ålder, etnicitet och sexualitet. Om de inte

upplevde en jämlik vård så ombads de även redogöra för vad detta då kunde bero på samt

vilka åtgärder som kunde vidtas för att förbättra läget.

Jämlikt i teorin

De intervjuade på både svenska och finska sidan upplever i stort att den vård som de ger är

jämlik, åtminstone gör personalen sitt bästa för att ge en jämlik vård men det finns samti-

digt en medvetenhet om att det kanske inte alltid lyckas.

”Där har vi inte kommit hela vägen, även om vi försöker. Jag tror att man pratar

alldeles för lite om det. Men självklart så tror jag fortfarande att män kanske får lite

mer gräddfil än vad kvinnor får. Och jag kan se det liksom i praktiken också. Men jag

tror att det är någonting vi kanske inte är riktigt medvetna om vi som vårdar heller.

Att vi har det med oss i bagaget” (personal specialistsjukvården)

Sammanfattningsvis kan sägas att personalen som blivit intervjuad är överens om att de

tycker att den vård de ger är jämlik men när intervjupersonerna på svensk sida istället till-

frågas om rätten till lika vård i hela landet är deltagarna väldigt överens om att den svenska

hälso- och sjukvården inte erbjuder lika vård för alla i landet.

”Ja, det gäller inte. Det gäller inte. Jag hade en ungdom i går som inte kommer att

få hjälp, eller som jag i alla fall måste kämpa för att få hjälp och som sannolikt inte

kommer att få den hjälp som han behöver. Eftersom han bor här där vi inte har

tillgång till en psykolog” (personal primärvården)

”Och lika vård för alla, som man pratar om, finns ju inte ens chans om

du bor 10 mil ifrån en vårdinrättning. Därför att blir du akut sjukt så

har ju ambulansen 10 mil att hämta först och de allra flesta blir ju inte

helikopterfall, utan det är ju kanske en privatbil många gånger, eller

taxi.” (personal kommun-/socialvården)

Genus

I Sverige har några en känsla av att det kan vara skillnad på vilken hjälp du får i hemmet

beroende på om du är man eller kvinna, men de beskriver också att det är behovet som ska

styra vilken hjälp du får och att män som blir ensamstående ibland kan ha ett större behov

av hjälp i hemmet än en kvinna.

”många av de äldre männen får mer hjälp än äldre kvinnor, och nu är jag på

biståndsnivå. Det är bara en känsla jag har. Alltså, är du ensamstående man så är

det större chans att du ska få insatser.” (personal kommun-/socialvården)

”Det upplever jag ofta. Att man ställer högre krav till kvinnliga anhöriga än till

manliga när det gäller att ta hand om sina dementa anhöriga till exempel. Att man

ofta hör från personalen när kvinnliga anhöriga lämnar sina dementa makar här,

att: -Ja men, de blir som lite bara lämnade här, och det är ett gubbdagis och sånt.

Att: -De borde ta ansvar för sina män. Medan manliga anhöriga blir oftast sådär

hyllade och: -Vad duktiga de är, och de sköter allt i hemmet och… Så det tycker jag

oftast att man hör.” (personal primärvården)

Gällande skillnader mellan könen tycker många att det inte är någon skillnad i vilken typ

av vård som erbjuds men ibland kan det finnas krav från olika kulturer att beakta som

påverkar jämlikheten i vården. Om det finns både manlig och kvinnlig vårdpersonal på en

avdelning underlättar det arbetet eftersom vårdpersonalen ibland upplever att patienterna

själva, speciellt de äldre, har önskemål om en man eller en kvinna ska få vårda dem.

”En del tanter: Ê¼Nej, jag vill inte ha en karl som duschar mig, nej, det vill jag inteÊ¼.”

(personal kommun-/socialvården)

“Det kan ju ha vissa fördelar (med både manlig och kvinnlig personal), speciellt just

om det är från andra kulturer, där det kanske inte är okej att vara ensam i samma

rum, eller klä av.” (personal primärvården)

Ålder

De intervjuade upplever att speciellt äldre (och även personer med funktionsnedsättning)

kan ha svårt att ta till sig den vårdinformation som ges. För att detta skulle vara mera jäm-

likt borde dessa patienter få mera lättförståelig information, både pre- och postoperativt.

Gällande jämlikheten mellan olika ålderskategorier så nämner intervjupersonerna även att

de äldre patienterna möjligen får mindre information än de yngre, eftersom de upplever

att yngre patienter ställer större krav på vården och efterfrågar mer hjälp och information.

”Är det en äldre patient som kanske inte är lika engagerad i sin vård så

många säger: Ê¼Gör vad ni vill med mig, ni vet ju bäst.Ê¼ Och andra, som

kanske yngre äldre har mer koll på läget och vill vara en del av sin egen

vård och vill veta var exakt vad det är för piller man stoppar i dem och

så vidare. Det beror väl lite granna på personen.”

(personal primärvården)

Ibland kan yngre patienter också få vänta väldigt länge på sina operationer, vilket av vård-

personalen kan upplevas som en ojämlikhet i vården. Å andra sidan upplever personalen att

de yngre kan ha större förståelse för olika begränsningar som är nödvändiga efter en knä-

eller höftoperation, och en positivare inställning till träning och aktivitet. Så arbetsinsatsen

för de olika ålderskategorierna kan bli varierande på grund av dessa faktorer fastän vårdper-

sonalens grundinställning är att det inte ska vara någon skillnad på den vård som ges.

“Litet yngre med höft- och knäproblem kanske inte upplever att de blir tagna

på allvar. Just att de ska gå så länge med sin smärta. Och så kommer du, om du

råkar vara i rätt ålder och kommer med ditt problem så kan du bli ganska snabbt

opererad.” (personal primärvården)

“Yngre patienter har mer förståelse för regim och det de vill är att åka hem, de har

sitt mål och de vill träna själva.” (personal primärvården)

Språk

I Finland är språkfrågan ständigt aktuell. Den intervjuade vårdpersonalen upplever

emellertid att de flesta patienter får vård på sitt modersmål genom hela den undersökta

vårdkedjan, för det mesta finns både svensk- och finskspråkig personal tillgänglig och har

patienten ett annat modersmål kan det ordnas tolkservice. Tillgången till tolktjänster

upplevs däremot i båda länderna som svårtillgänglig och även rätt otymplig, speciellt för

de akuta patienterna. Personalen beskriver att för det mesta blir det anhöriga som agerar

översättare, eller de bland vårdpersonalen som har mer språkkunskaper. Personalen näm-

ner också att det finns en benägenhet att samtala längre med patienter som har samma

modersmål som en själv. Att det kan kännas mer onaturligt och svårt att samtala på ett

främmande språk och att det också är viktigt för personalen att få sina instruktioner och

kunna ställa sina frågor gällande sitt arbete på sitt eget modersmål. Detta för att undvika

missförstånd. Intervjupersonerna i båda länderna är väl medvetna om att språket är något

som kan göra att det är svårare att ge en bra vård.

”Det allra bästa är om det är någon anhörig som kan svenska eller som kan

förmedla. Telefontolk är det sista alternativet. Ibland så har vi vårdpersonal som

kan hjälpa till också och där är det lite både och. Det är bra för oss i alla fall för då

har vi någon som kan de medicinska termerna och så men ibland kan det vara så att

det kan vara både läkare och sköterskor och vem som helst som vi vet kan ett visst

språk, men ibland kanske det är en nackdel för patienten om de inte känner fullt

förtroende för en oberoende tolk eller någon anhörig. Men vi försöker göra så gott

vi kan kring det där.” (personal specialistsjukvården)

“Det är nog många som har med sig nån vän som tolkar...men kommer någon in

akut då har vi Google translate och kroppsspråk som fungerar”

(personal primärvården)

“Ja språkligt ska det inte heller ha någon betydelse, men inte står jag och diskuterar

på finska lika mycket som jag står och diskuterar med en på svenska eftersom det är

mitt språk.” (personal primärvården)

Att få tillgång till epikrisen på sitt modersmål verkar däremot vara mer besvärligt. Flera av

de intervjuade i Finland berättar att de får hjälpa patienterna att översätta epikristexter,

vilket de inte alltid upplever som patientsäkert. Personalen upplever även att det finns en

önskan bland patienterna att få ta del av sin sjukdomsberättelse på ett mer förenklat språk,

inte enbart på medicinskt fackspråk. Alla intervjuade är däremot överens om att det för

patienterna betyder väldigt mycket att få tala sitt eget modersmål och bli förstådd och få

information som de kan ta till sig utan översättningsbekymmer.

“Man märker i ögonen direkt att de känner sig mycket tryggare, att de kan säga vad

de har på hjärtat på sitt eget språk.” (personal primärvården)

“Klienten kan ha genomgått en superlyckad höftoperation, men om hen inte får

tillräckligt med information vågar hen inte använda sin nya led, utan ligger bara

hemma och gör ingenting. Dom behöver ha mycket mer information”

(personal kommun-/socialvården)

På liten ort

I intervjuerna lyfts också att vården på mindre orter i större utsträckning kan bli ojämlik på

grund av att personalen känner patienterna väl och vet vilken ställning de har i samhället.

”Ja, när det har kommit sådana som haft liten statusställning i samhället, och som

kommit och varit patienter som har fått styra och ställa litegrann som dom har

velat. Det måste du ju få säga. Vi har alldeles nyss haft någon här. Ja, nog märks ju

det, det gör det ju. Man kanske skulle ha ställt andra krav om han inte då hade varit

den personen” (personal primärvården)

Avstånd

Intervjupersonerna på svenska sidan nämner fortsättningsvis att vården ibland kan upplevas

ojämlik på grund av att avstånden till sjukvården i glesbygden varierar väldigt mycket. Perso-

ner som bor lång från tätort har inte möjlighet att få tillgång till samma vård som andra.

”Nej, det är ju inte samma vård. Så är det ju faktiskt. Man kan ju inte erbjuda

samma vård om man bor i en liten by som här. Absolut inte. Du kan ju inte få natt

tillsyn eller bor du en bit bort så kanske du inte får gå på toaletten. Du

kan inte ens larma. Men vill bo hemma själv så får du gå på toaletten då

hemtjänsten kan komma. Och då är det de tiderna.”

(personal kommun-/socialvården)

”Vi har inte möjlighet till exempel att det här med dropp i hemmet på

natten. Alltså vi har en i och med att situationen ser ut som den gör på

jourtid så har inte mina patienter möjlighet till hjälp av sjuksköterskor

på jourtid i princip, utan dom har möjlighet till hjälp med det man kan

delegera till hemtjänsten. Nattpatrullen sträcker sig bara två mil utanför

tätorten. Bor man utanför det då har men ingen hjälp på natten över huvud taget

vilket gör att en palliativ patient kan vi inte ha utanför 2 milsgränsen. Då kan

man alltså inte få dö i hemmet eller det kan man få göra men man kan inte få

smärtlindring på natten till exempel. Och såna saker påverkar ju¯vad god vård är,

det klart att man kan ha jättemycket kritik mot det men det är de förutsättningar vi

har och då måste vi anpassa oss till det.” (personal kommun-/socialvården)

Individuell vård och prioriteringar

I diskussionerna kring jämlik vård berättar också personalen att det kan vara något posi-

tivt att inte ge lika vård till alla eftersom vården ska vara individuell. Så jämlik vård är alltså

inte alltid detsamma som lika vård.

”Patienterna vi får upp hit är olika också på hur man tar för sig och på hur man tar

emot information och hur aktiv man vill vara. Det skiljer sig också från patient till

patient. Och vi får patienter som bara liksom inte förstår att de ska göra någonting

själva, utan vill ha allting serverat för sig. Och medan andra verkligen försöker och

jobbar och gör allt man säger till dem och försöker ta till sig, och då blir det en

skillnad på slutresultatet.” (personal primärvården)

De intervjuade lyfter även upp att resursbristen och den snabba arbetstakten gör att pri-

oriteringar hela tiden måste göras i det dagliga arbete, vilket säkert ibland kan uppfattas

som ojämlikt bemötande av patienterna. Snabba bedömningar av hur arbetet på avdel-

ningen bäst ordnas måste hela tiden göras, ibland så att bedömningarna handlar om vilka

av patienterna som bäst behöver den resurs som finns just den dagen.

“Vi måste prioritera bort någonting, sen är det litet upp till var och en vad man

lämnar bort.” (personal specialistsjukvården)

“Man måste prioritera för det finns inte oändligt med resurser. Det finns inte

oändligt med tid varken här eller någon annanstans och då måste man till viss del

göra en prioritering. Sen måste man prioritera kanske att den här ska hem och nu

måste vi fokusera där.” (personal primärvården)

Del 3. Utveckling och

förbättringsförslag

För att undersöka vad personalen i vårdkedjan tänker om hypotesen att en investering i ökat stöd

närmare patienten kan bidra till en högre vård- och livskvalitet för patienten men även leda till bättre

resursutnyttjande och flödeseffektivitet, ställdes frågor kring vård närmare hemmet. Dessutom fick

intervjupersonerna dela med sig av vad de tänker skulle kunna förbättra och utveckla den vårdkedja

de jobbar i. Alla respondenterna ombads dela med sig av sina konkreta förbättringsförslag och i en

sista avslutande fråga fick deltagarna berätta vad de vill ge beslutsfattarna för råd om de fick chans att

påverka framtidens hälso- och sjukvård.

Vård närmare hemmet

Både i Sverige och Finland pågår ett arbete med att stärka och förändra primärvårdens roll och huvud-

tanken idag är att vården ska ges så nära patientens hem som möjligt. I intervjuerna lyfts flera fördelar

med denna typ av vård och de flesta är väldigt positiva till utvecklingen mot en vård närmare hemmet.

“Men i princip är det bästa att fara hem, det är snällare bakterier som man har i sin vanliga

bakterieflora hemma, så det är mindre risk för infektioner om de far hem än om de far till

någon annan bäddavdelning.” (personal specialistsjukvården)

I Sverige ställdes följande frågor:

Hur tror du att vårdkvaliteten i hela vårdkedjan påverkas vid tidi-

gare utskrivning av patienter till hemmet? Vad tror du behövs för att kommunerna ska kunna ta hem

patienterna tidigare, till exempel efter en operation? I Finland svarade intervjupersonerna på frågor-

na:

Hur tror du att vård på olika instanser (sjukhus/bäddavdelning/boende/i hemmet) påverkar pa-

tientens upplevelse kring vårdkvaliteten? Föredrar de att vårdas på ett speciellt ställe?

Bland personerna som blivit intervjuade är det många som tror att det är bäst för patien-

terna att vara så nära hemmet som möjligt. Det kan vara i det egna hemmet, på ett boende

eller en sjukstuga/bäddavdelning. Det som också är tydligt i resultaten är dock att det

viktigaste är att vården är flexibel och ger förutsättningar för att ge en bra vård till indivi-

der som alla är unika med personliga önskemål.

”Det känns som att det är lika många som vill vårdas hemma som

inte vill vårdas hemma, på något vis. För det kommer någon titt som

tätt som egentligen inte vill vara hos oss, och det är någon titt som

tätt som inte vill lämna oss. Så det är nog både och.”

(personal primärvården)

”Jag tycker att man kan göra ganska mycket i hemmet egentligen, och på närmare

håll. Jag tror att det är bättre för patienten, det tror jag. För det är inte så många

som till exempel vill ligga i Lycksele eller vara i Umeå. Utan de vill ju va hemma. Det

är bättre för dem att ligga på sjukstugan för då har de iallafall närmare till anhöriga

som kan hälsa på dem också kanske. För det tror jag nog, närmare hem vill nog de

flesta vara iallafall, det tror jag¯”

(personal kommun-/socialvården)

“Hemma hamnar man att leva mera normalliv, man rör sig mera och helt enkelt så

gör man mera för att klara av vardagen än om man ligger i en säng och har skötare

som kommer och hjälper och man får maten till sängen.”

(personal specialistsjukvården)

Under intervjuerna lyfter personalen också fram det faktum att alla inte kan vårdas hem-

ma, och att det behövs tillräckligt med vårdplatser även för den kategorin patienter. Det

finns personer som inte kan eller vill vara hemma, kanske efter att de försämrats i sitt häl-

sotillstånd eller när de känner otrygghet och ensamhet. För

“är de inte trygga så börjar det

visa sig i allt annat” (personal kommun-/socialvården)

Förutsättningar för vård nära hemmet

Under intervjuerna har det framkommit vissa förutsättningar som personalen tycker bör

finnas för att kunna erbjuda en vård med god kvalitet nära hemmet.

Trygghet
Rent medicinskt kan en patient vara färdigbehandlad men om hen inte är trygg i sitt eget

hem blir det ofta så att patienten kontaktar eller kommer tillbaka till sjukvården upprepa-

de gånger. Som exempel på hur tryggheten hos patienterna kunde ökas nämner de inter-

vjuade att det skulle finnas mera tid för att lyssna på patienterna och samtala med dem, att

förbereda patienterna tillräckligt bra innan operationen, att patienterna får prata om sin

operation, (en fallolycka och en operation kan vara ett trauma i sig), om rehabiliteringen

och kanske också om själva känslan av otrygghet.

“Oftast är många av dem väldigt rädda att de kommer att falla på nytt, att det

kommer att hända igen.” (personal primärvården)

”Om man skulle få satsa 10 minuter mer om dagen på en patient, att bara prata,

låta dem få lätta hjärtat litet så skulle det kanske gå kvickare med utskrivningen.”

(personal primärvården)

”En trygg patient ävenså med ett stort vårdbehov kan klara sig hemma med

maximal hemvård, medan en otrygg patient inte gör det.”

(personal kommun-/socialvården)