Kartläggning vård på distans.pdf

Produktion:

Västerbottens läns landsting, februari 2016, rev 1.1

vll.se/distansvard

Författare:

Thomas Molén, strateg vård på distans, Stab för verksamhetsutveckling, enheten för e-hälsa

Åsa Holmner, fil. dr, projektledare, Glesbygdsmedicinskt centrum

Foto:

Jan Lindmark, German Diaz, Anders Asplund, Karin Norén, Sven-Åke Boström

Medicincentrum, Centrum för medicinsk teknik och strålningsfysik, Hand- och plastikkirur-

giska kliniken, Geriatriskt centrum, Barn- och ungdomskliniken, Klinisk genetik, Hudklini-

ken, Storumans sjukstuga, Barnhjärtnätverket Gertrud

Sammanfattning

Sedan mitten av 1990-talet har Västerbottens läns

landsting, VLL, använt vård på distans för att göra

vården mera tillgänglig för länets invånare. Det sak-

nas dock till viss del fortfarande övergripande strate-

gier för att systematisera och kvalitetssäkra arbetssät-

ten. Det riskerar att bromsa utveckling och spridning

till nya verksamheter, yrkes- och patientgrupper.

Under senare delen av 2014 inleddes därför en kart-

läggning av området. Målet är att ta fram ett underlag

till strategier som gör det lättare för landstinget att

kvalitetssäkra, systematisera, implementera och

breddinföra vård på distans. Resultatet redovisas i

denna rapport tillsammans med förbättringsområden

baserat på verksamheternas konkreta behov.

Kartläggningen baseras på strukturerade intervjuer

med representanter för verksamheter som arbetar med

vård på distans i Västerbottens läns landsting. Utöver

dessa beskriver rapporten också tillämpningar som

bygger på ofullständiga intervjuer eller dialog med

klinisk och teknisk personal. Dessa ingår inte i sam-

manställningen av resultatet. De strukturerade inter-

vjuerna bygger på 31 frågor inom följande områden

•

Beskrivning av tillämpningen/arbetssättet, vil-
ken teknisk utrustning som används och vilka
målgrupper som berörs

•

Status, omfattning och potential hos arbetssät-

tet

•

Drivkrafter, effekter och vinster, samt eventu-

ella behov av stöd för att uppskatta effekter av

arbetssättet

•

Tillgång till administrativa och ekonomiska

rutiner och ersättningsmodeller, samt eventuel-

la behov av stöd för att upprätta rutiner och er-

sättningsmodeller

•

Tillgång till utbildning och instruktioner för

personal och patient, samt eventuellt behov av

stöd för att upprätta utbildningsmaterial och

dylikt

•

Tekniska frågeställningar samt eventuella be-

hov av ytterligare stöd i tekniska frågor

•

Framtidsvisioner för arbetssättet och potentiel-

la hinder att nå dessa visioner

Resultatet innefattar ett 40-tal olika arbetssätt varav

29 har kartlagts genom strukturerade intervjuer med

representanter från totalt 24

unika verksamheter.

Tillsammans involverar dessa, utöver patienter och

anhöriga, ett 20-tal yrkeskategorier inom framförallt

vård, omsorg, skola och socialtjänst.

Status för de 29 systematiskt inventerade arbets-

sätten varierar, men majoriteten är rutin eller är redo

för breddinförande, vilket innebär att de anses ha goda

förutsättningar att spridas. Det framgår tydligt att vård

på distans utvecklats med patienten i centrum, men

verksamheterna uppger även en rad andra positiva

nyttor med arbetssätten. Endast ett fåtal av dessa

nyttoeffekter är dock systematiskt utvärderade och

dokumenterade.

Vissa verksamheter har etablerat administrativa

och ekonomiska rutiner för arbetssätten, har tillgång

till nödvändig utbildning och anser att tekniken upp-

fyller de behov som finns. De flesta uttrycker dock

behov av stöd inom ett eller flera av dessa områden

och uppger att de saknar samordning mellan verksam-

heter som arbetar på likartat sätt. Detta gäller såväl

journalföring, bokningssystem som andra generella

administrativa rutiner. Även utbildning för att använ-

da tekniken efterfrågas.

Då resultatet visar att det finns ett omfattande be-

hov av stöd inom en rad olika områden har fem kon-

kreta förbättringsområden identifierats och diskute-

rats. Dessa inkluderar generering och spridning av

evidens om arbetssättens nyttoeffekter, etablering och

spridning av rutiner för administration, journalföring,

ersättningsmodeller och utbildning, kvalitetssäkring

och anpassning av teknik och fysiska miljöer, samt

attityder och värderingar.

Kartläggningen är den första i sitt slag i Väster-

bottens läns landsting. Den riktar sig i första hand till

beslutsfattare men kan även tjäna som inspiration till

andra verksamheter eller landsting som vill arbeta

med vård på distans. Den utger sig inte för att vara

heltäckande utan har en del begränsningar, framförallt

gällande urvalet av intervjupersoner. Förslag på stra-

tegier för att åtgärda dessa begränsningar och genere-

ra en fullständig bild av styrkor, svagheter, hinder och

möjligheter hos dessa arbetssätt inkluderas därmed i

diskussionen. Slutligen diskuteras hur kartläggningen

kan kompletterar landstingets övriga initiativ på om-

rådet.

Slutsatsen av kartläggningen är att vård på distans

är ett viktigt bidrag till en hållbar hälso- och sjukvård,

med nytta för såväl patient, personal som samhället i

stort.

Inledning

Västerbottens läns landsting ligger sedan mitten av

1990-talet i framkant, såväl nationellt som internatio-

nellt, inom utvecklingen av vård på distans. Sedan

några år tillbaka använder landstinget begreppet vård

på distans i stället för det internationellt vedertagna

begreppet telemedicin. WHO definierar begreppet

telemedicin som ”Utövande av hälso- och sjukvård

genom att använda interaktiv kommunikation av ljud,

bild och data. Detta inkluderar diagnos, konsultation

och behandling såväl som utbildning och överföring

av medicinska data.” I Västerbotten ingår vård på

distans i området e-hälsa som enligt landstingets

definition inkluderar all informations- och kommuni-

kationsteknik i hälso- och sjukvården.

Tyngdpunkten i den tidiga utvecklingen låg på

tekniska lösningar och förändrade arbetssätt. Syftet

var att stärka vården i glesbygd, exempelvis genom

konsultationer i realtid inom specialiteterna öron-

näsa-hals, hud och ortopedi. Via videokonferens

kunde specialisten på sjukhuset träffa patient och

läkare i primärvården och bedöma patienten med stöd

av bland annat videokamera och endoskop.

Videokonferensteknik är fortsatt en central kom-

ponent och används i stor utsträckning inom olika

tillämpningar men även för alla typer av administrati-

va möten. Idag finns 230 videokonferenssystem runt

om i länet och ungefär 1 500 anställda har webbkame-

ra på sin dator.

Än i dag är glesbygdsperspektivet viktigt, men

långtifrån den enda motiverande faktorn för att erbju-

da tjänster med stöd av informations- och kommuni-

kationsteknik. Ökad tillgänglighet, jämlik vård, kom-

petensförsörjning och kompetenshöjning har angetts

som drivkrafter för att arbeta med vård på distans och

dessa är inte nödvändigtvis kopplade till långa av-

stånd.

Utvecklingen av vård på distans skedde tidigare

framförallt på initiativ av enskilda individer och verk-

samheter, vilket inte är unikt för vårt landsting. Sedan

slutet av 1990-talet har det pågått ett målmedvetet

arbete och det finns ett utvecklingsanslag som stöd för

att utveckla och etablera nya arbetssätt. Sedan 2015

inordnas vård på distans i enheten för e-hälsa vid

staben för verksamhetsutveckling. Det stöd och den

tilltro som politiker som tjänstemannaledning genom

åren gett området har varit helt avgörande för den

ledande ställning landstinget har idag.

Syfte och mål

Landstinget har genom åren haft en stadig tillväxt av

olika tillämpningar av vård på distans med nytta för

verksamheter, yrkes- och patientgrupper. Däremot

saknas det fortfarande strategier för att systematiskt

införa kvalitetssäkrade arbetsmodeller på ett tids- och

kostnadseffektivt sätt. För att åtgärda det initierades

under 2014 en kartläggning av vård på distans i lands-

tinget.

Syftet med den är att beskriva nuläge, potential,

förutsättningar och hinder för vidare utveckling ut-

ifrån verksamheternas perspektiv. Målet är att ta fram

ett underlag till strategier som gör det lättare för

landstinget att kvalitetssäkra, systematisera, imple-

mentera och breddinföra vård på distans.

Metod

Större delen av kartläggningen har utförts genom

strukturerade intervjuer med chefer och nyckelperso-

ner vid verksamheter som aktivt nyttjar vård på di-

stans. Totalt har 29 unika arbetssätt kartlagts.

Utöver de strukturerade intervjuerna beskriver

rapporten även tillämpningar som bygger på ej full-

ständiga intervjuer eller dialog med klinisk och tek-

nisk personal som arbetar med vård på distans inom

olika områden. Dessa ingår inte i sammanställningen

av resultatet men bidrar till avsnitten Förbättringsom-

råden och Diskussion. Dessa tillämpningar är marke-

rade med en asterisk (*) i avsnittet Kartlagda områ-

den.

De strukturerade intervjuerna består av 31 frågor

och berör följande områden:

•

Beskrivning av tillämpningen/arbetssättet,

vilken teknisk utrustning som används och

vilka målgrupper som berörs

•

Status, omfattning och potential hos arbetssät-

tet

•

Drivkrafter, effekter och vinster, samt even-

tuella behov av stöd för att uppskatta effekter

av arbetssättet

•

Tillgång till administrativa och ekonomiska

rutiner och ersättningsmodeller, samt eventu-

ella behov av stöd för att upprätta rutiner och

ersättningsmodeller

•

Tillgång till utbildning och instruktioner för

personal och patient, samt eventuellt behov av

stöd för att upprätta utbildningsmaterial och

dylikt

•

Tekniska frågeställningar samt eventuella be-

hov av ytterligare stöd i tekniska frågor

•

Framtidsvisioner för arbetssättet och potenti-

ella hinder att nå dessa visioner

Frågorna har såväl slutna som öppna svarsalternativ.

De slutna svarsalternativen, exempelvis ja/nej/vet ej,

har sammanställts och presenteras i diagramform

medan de öppna svarsalternativen har kategoriserats

för att underlätta sammanställning av resultaten. In-

tervjuerna har även uppmuntrat till reflektion och

förmedling av egna associationer och resonemang

relevanta för ämnet.

Resultatet sammanfattas tillsammans med en nu-

lägesbeskrivning av befintliga arbetssätt samt förslag

på övergripande förbättringsområden.

Svaren från intervjuerna finns sammanställda och

en stor del av intervjumaterialet finns inspelat på

ljudfil för vidare bearbetning och analys.

Avgränsningar

Den definition av vård på distans som används i rap-

porten innefattar även tillämpningar där man gör

bedömningar och ställer diagnos baserat på digitalt

bildmaterial. Diagnostik av digitala röntgenbilder,

ofta kallad teleradiologi, är dock exkluderad då denna

är helt integrerad i ordinarie radiologi sedan lång tid

tillbaka. Även tillämpningar inom tandvården som till

stor del bygger på bedömning och diagnostik med

hjälp av röntgenbilder och digitala bilder kopplade till

patientens journal är exkluderade.

Då videokonferens används i stor omfattning även

för administrativa ändamål har möjligheter och poten-

tial för dessa ofta lyfts vid intervjuerna. Rapporten

berör dock enbart tillämpningar och arbetssätt med

direkt klinisk anknytning. Kartläggningen utger sig

inte för att vara komplett. Datainsamlingen har påver-

kats av tidsaspekter, gränsdragningar och definitioner

för området, vilket kan ha lett till att vissa arbetssätt

har förbisetts.

Kartlagda områden

Ett 40-tal tillämpningar är inkluderade i denna rap-

port. Tillämpningarna grupperas inom sex underkate-

gorier där likartade arbetssätt tillämpas. Dessa är:

•

Multidisciplinära konferenser och ronder med

distansmedverkan

•

Behandling i och nära hemmet

•

Distansmottagningar

•

Konsultationer och jourstöd

•

Provtagning och egenmätning

•

Nätverk, samarbeten och övriga distansstöd

Nedan följer en sammanfattning av dessa kategorier

och underliggande arbetssätt.

Multidisciplinära konferenser och
ronder med distansmedverkan

Multidisciplinära konferenser, eller multidisciplinära

ronder, är ett arbetssätt där olika yrkesgrupper samlas

för att gemensamt besluta om bästa behandlingsstra-

tegi för enskilda patienter. Konferenserna bedrivs i

stor omfattning vid Norrlands universitetssjukhus,

Nus. Många är lokala, men allt fler omfattar ett eller

flera sjukhus i norra sjukvårdsregionen. Vissa är

också nationella.

Med stöd av videokonferensteknik kopplar

deltagarna upp sig med ljud och bild och kan på så

sätt föra en dialog och ta del av samma information,

exempelvis röntgenbilder, patologiska snitt och

journalanteckningar. Majoriteten av alla konferenser

rör cancer och deltagarna representerar ett stort antal

verksamheter. Exempel är kirurgi, onkologi,

radiologi, patologi, medicin, ortopedi, öron-näsa-hals,

tandvård, lungmedicin, thoraxkirurgi, endokrinologi,

gynekologi och klinisk fysiologi. Det finns även

ronder som endast involverar enstaka yrkeskategorier

inom ett specifikt område, exempelvis hud.

Många av konferenserna går till på likartat sätt

och endast ett urval är inkluderade i kartläggningen.

•

Carcinoidrond

Regional rond som är etablerad sedan många år och

omfattar patienter med neuroendokrina tumörer i

norra sjukvårdsregionen. Vanligtvis deltar Nus, Öster-

sunds sjukhus och Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Akademiska sjukhuset arbetar mest med denna tumör-

form i Sverige. Även övriga sjukhus i norra regionen

är dock inbjudna att delta. Deltagande sker via video-

konferens och gör att man kan visa röntgenbilder och

patologiska preparat simultant. Endokrinologer, radio-

loger, onkologer, kirurger, och patologer deltar för att

diskutera patientfall och komma till konsensus om

behandling och få ett bättre behandlingsunderlag.

•

LOT-rond, lung/onkologi/thorax

Regional rond som omfattar de patienter i norra sjuk-

vårdsregionen som har tumörer i lunga och thorax.

Sedan 2009 har lungklinikerna vid Nus, Sunderby,

Östersunds och Sundsvalls sjukhus deltagit i ronden

via videokonferens på lika villkor. Olika yrkesgrupper

inom onkologi, thoraxkirurgi, radiologi, patologi och

lungmedicin deltar också. Patienterna rondas både

före och efter kirurgiska ingrepp. Vinsterna är bland

annat att utredningstiderna för patienterna kan bli

kortare, att varje sjukhus får möjlighet att diskutera

sina patienter och att ansvaret för återkoppling till

patienterna blir tydligare. Ronden är ett forum där all

relevant kunskap samlas vilket bidrar till en kvalitets-

säkring för lika vård i regionen.

•

Hematologirond

Patologen vid Nus deltar vid ett 60-tal ronder varje

vecka inom olika områden. Hematologironden som

samordnas av Laboratoriemedicinskt centrum vid Nus

är rutin sedan slutet av 1990-talet och hålls två gånger

per månad via video. Sjukhusen i norra regionen

anmäler in patientfall till ronden. Läkare från patolo-

gen och hematopatologer vid Nus deltar tillsammans

med hematologer från exempelvis sjukhusen i Sun-

derbyn, Östersund och Skellefteå. Ibland deltar även

biomedicinska analytiker och genetiker i ronden.

•

Bröstkonferens

Den multidisciplinära bröstkonferens som sker från

Nus med uppkoppling till Skellefteå lasarett startade

redan i slutet av 1990-talet som en av de första ron-

derna med distansmedverkan. Här handläggs patienter

* Tillämpning som ej kartlagts genom strukturerad intervju.

med bröstcancer eller misstänkt bröstcancer och samt-

liga patienter diskuteras på konferens före och efter

operation/behandling enligt nationella riktlinjer. Det

är i huvudsak patienter från Västerbotten men ibland

även patienter som remitterats från regionen.

Vid Nus deltar radiolog, patolog, onkolog, kirurg,

kontaktsjuksköterska, operationsplanerare, forsk-

ningssjuksköterska och studenter. I Skellefteå deltar

kirurg, kontaktsjuksköterska och sekreterare. En stor

vinst är att det sker en multidisciplinär diskussion som

underlag till ett konferensbeslut. Andra vinster är

kompetensutveckling, förbättrad dialog mellan verk-

samheterna och god följsamhet till de nationella rikt-

linjerna.

•

Ronder inom dialysverksamhet

Specialistläkare vid Nus håller ronder på distans med

personal på dialysavdelningen vid Lycksele lasarett

där det inte finns nefrolog i tjänst mera än 50 procent

av tiden. Arbetssättet etablerades 2011 med stöd av

EU-projekt ITTS där samtliga tre dialysavdelningar i

länet deltog.

Ronden sker via en mobil videokonferensutrust-

ning vilket gör att man kan välja den lokal som för

tillfället lämpar sig bäst. Arbetssättet är idag rutin.

Under semesterperioder hålls ronder i begränsad

omfattning även mot dialysavdelningen i Skellefteå.

•

Njurpatologirond

Sedan drygt tio år har Medicincentrum vid Nus ronder

inom njurpatologi med Karolinska universitetssjukhu-

set, KS. Njurbiopsier från patienter i Umeå skickas till

patolog på KS för bedömning. En gång i månaden

hålls en rond där njurpatologen vid KS via video visar

preparatet och patientfallet diskuteras. Samtliga pati-

enter inom diagnosområdet tas upp på ronden. Vinster

med arbetssättet är bland annat att patienterna tas om

hand snabbare, kortare tid till provsvar och att perso-

nalen vid Nus ökar sin kompetens. Sedan 2014 deltar

även Östersunds sjukhus. Från Nus deltar njurläkare,

ST-läkare samt kandidater.

•

Njurtransplantationsrond

Sedan ett antal år tillbaka håller Nus och Sahlgrenska

universitetssjukhuset gemensamma njurtransplanta-

tionsronder. Via videokonferens diskuterar man pati-

enter från norra regionen som njurtransplanterats vid

Sahlgrenska. Ronderna hålls varannan månad och

även Östersunds sjukhus deltar. Vid klinisk indikation

tar man njurbiopsier från patient på Nus och njurläka-

re och njurtransplantationssköterska vid Nus diskute-

rar patientfallet tillsammans med specialiserad trans-

plantationsläkare vid Sahlgrenska. Även ST-läkare

och kandidater deltar. Vinster med arbetssättet är

liksom vid njurpatologironderna snabbare omhänder-

tagande av patienterna, kortare tid till provsvar och

kompetenshöjning hos personalen i vid Nus.

•

Sarkomrond

I Sverige finns fem sarkomcentrum med uppgift att

diagnostisera och behandla tumörer inom huvudsakli-

gen extremiteter, buk- och bålvägg samt bäcken. De

hanterar även vissa tumörer i buk och bakomliggande

organ liksom i brösthålan, nack- och skulderregionen

och i viss utsträckning även ryggraden.

Vid Nus hålls en gång per vecka en sarkomrond

som innefattar patienter från norra regionen. Omkring

400 remisser kommer årligen till ortopedkliniken vid

Nus och de flesta patienter diskuteras på ronden.

Vid ronden deltar regelbundet representanter för

onkologi, barnonkologi, ortopedi, radiologi och pato-

logi. Dessutom deltar kontaktsköterskor och kandida-

ter. Beroende på fallens karaktär deltar också repre-

sentanter för andra specialiteter, till exempel öron-

näsa-hals, handkirurgi, kärlkirurgi, allmänkirurgi och

thorax.

För att möjliggöra deltagande av patolog vid varje

tillfälle deltar sarkompatolog för närvarande med

uppkoppling från sitt hem i Göteborg. Sarkompatolo-

gen kopplar upp sig via video med två datorer varav

en med webbkamera. Det möjliggör fullvärdigt delta-

gande i ronden samt möjlighet att visa scannade his-

topatologiska bilder. Glasen scannas vid patologen på

Nus och sarkompatologen har tillgång till dessa via

VPN-uppkoppling. Patologen medverkar också på

plats vid Nus några gånger per månad. Regionens

sjukhus kan också koppla upp sig till ronden men har

inte använt möjligheten ännu.

* Tillämpning som ej kartlagts genom strukturerad intervju.

•

Konferenser inom colorektalområdet

Inom colorektalområdet, det vill säga tjocktarms-,

ändtarms- och analcancer, har man vid Nus under lång

tid bedrivit multidisciplinära konferenser med patolo-

ger, onkologer, kirurger, radiologer och kontaktsjuk-

sköterskor för alla patienter från Umeå och Skellefteå.

Sedan 2009 kan man delta på distans och utöver Nus

deltar också Skellefteå lasarett och Östersunds sjuk-

hus.

Genom den gemensamma konferensen får alla pa-

tienter samma förutsättningar för beslut om behand-

ling oavsett bostadsort. Utöver att arbetssättet bidrar

till en jämlik vård är den största vinsten att patienten

bedöms gemensamt av samtliga discipliner och är

färdigutredd inför behandling eller operation.

•

Strålbehandlingsronder

Under uppbyggnaden av strålbehandlingen vid

Sundsvalls sjukhus år 2000 etablerades en multidisci-

plinär rond, så kallad distribuerad strålbehandlings-

rond, mellan Nus och Sundsvalls sjukhus. Huvudsyf-

tet var att ge stöd i dosplaneringen till verksamheten i

Sundsvall. I dag bedriver sjukhuset där en helt obero-

ende strålbehandlingsverksamhet men ronden kvar-

står, bland annat för att den bidrar till kompetensut-

veckling hos involverade yrkesgrupper. Alla patienter

som ska strålbehandlas tas upp på ronden som därmed

även bidrar till en mer jämlik vård. Ronden hålls två

gånger i veckan med framförallt onkologer, sjukskö-

terskor och fysiker vid båda orterna men även studen-

ter.

Inom radioterapin finns även en nationell rond för

alla barn som ska strålbehandlas. Alla sjukhus i landet

med strålbehandling deltar. Ronden hålls varannan

vecka och syftar till att säkerställa att alla barn får

tillgång till bästa tänkbara kompetens och behandling.

Då det många gånger rör sig om ovanliga sjukdomar

bidrar ronden till kompetenshöjning hos deltagarna

och ökad vårdkvalitet och patientsäkerhet genom

möjligheten till second opinion.

Gemensamma telemedicinska ronder är även en

viktig del vid det nationella centrumet för avancerad

strålbehandling, Skandionkliniken i Uppsala. Där

erbjuder man behandling med protonstrålning till

patienter från hela landet med tumörer nära känsliga

organ i exempelvis huvud, bröst eller buk. Centrumet

bygger på distribuerad kompetens och är en gemen-

sam satsning mellan Sveriges sju landsting med uni-

versitetssjukhus. Skandion erbjuder förutom en natio-

nell mötesplats även ett gemensamt system för infor-

mationsöverföring och dosplanering för att förenkla

samarbetet mellan sjukhusen ytterligare.

•

Regional hudrond

En gång i månaden hålls en regional hudfotorond, där

hudklinikerna vid Nus och sjukhusen vid Östersund,

Sunderbyn och Sundsvall deltar. Ronden är rutin

sedan januari 2014 och sker via videokonferens med

möjlighet att visa kliniska bilder. På ronden tas svåra

patientfall upp och specialisterna diskuterar gemen-

samt fortsatt handläggning och behandling. Vinsterna

är bland annat snabbare handläggning av patienterna

och en mer jämlik vård i regionen.

•

Accessmöten inom dialysverksamhet

Inom dialysverksamheten hålls så kallade accessmö-

ten via videokonferens med läkare och biomedicinsk

analytiker från fyslab, läkare och sjuksköterska från

dialysen samt kärlkirurg och läkare från IR-lab. Verk-

samheten omfattar Nus, Skellefteå och Lycksele lasa-

rett. Syftet är att planera accessen till dialyspatienter-

nas blodbana samt att delge varandra nyheter och

diskutera nya eller förändrade rutiner. Arbetssättet

etablerades 2010 och mötena hålls fyra gånger per år

där 4-5 patienter handläggs varje gång. Bättre samar-

bete mellan yrkeskategorierna och förbättrad access-

vård för dialyspatienterna är några av vinsterna.

* Tillämpning som ej kartlagts genom strukturerad intervju.

Behandling i och nära hemmet

För verksamheter som erbjuder rehabilitering och

icke-farmakologisk behandling har vård på distans

fått ett stort genomslag och ett växande antal verk-

samheter erbjuder i dag delar av sin behandling direkt

mot patienter i hemmen eller mot patientens närmaste

hälsocentral.

Kognitiv beteendeterapi, KBT, handrehabilitering

efter skador eller kirurgiska ingrepp, logopedibehand-

ling för patienter med röst- och talstörningar samt

smärtrehabilitering enskilt eller i grupp är tillämp-

ningar som inkluderas i denna rapport. Alla dessa

nyttjar videokonferens i någon form, antingen via

videokonferenssystem eller via webbkamera. Handre-

habiliteringen och logopedin erbjuder rehabilitering

direkt i hemmet och i dessa fall använder patienten

antingen lånad utrustning i form av mobilt videokon-

ferenssystem eller iPad, alternativt sin egen privata

dator eller surfplatta. De flesta av dessa enheter er-

bjuder stöd till patienter i länet, framförallt mot gles-

bygdskommunerna. Handrehabiliteringen har dock ett

större upptagningsområde och ansvarar för rehabili-

tering av patienter i hela norra sjukvårdsregionen.

•

Kognitiv beteendeterapi

Storumans sjukstuga erbjuder KBT-behandling via

video mot patienter på andra orter i inlandet. Terapeu-

ten kopplar upp sig med webbkamera från sitt kontor

till patienten som befinner på sjukstugan på sin hem-

ort. Första mötet sker fysiskt och efterföljande möten

sker via video. Förutom ökad tillgänglighet kan ar-

betssättet även minska sårbarheten i vården vid exem-

pelvis sjukdom och vakanser. Dessutom besparas

patienten och/eller behandlaren långa resor vilket har

positiva effekter för såväl individen, hälso- och sjuk-

vården och samhället genom minskad sjukfrånvaro,

lägre resekostnader och reducerad miljöbelastning.

Arbetssättet startade som en pilot men är idag imple-

menterat inom ramen för rehabgarantin. Under 2016

kommer Storumans sjukstuga också att delta i ett

pilotprojekt där patienterna får KBT-behandling via

video i sina hem via den nationella plattformen för

stöd och behandling.

•

Handrehabilitering

Patienter med behov av rehabilitering efter skador

eller kirurgiska ingrepp i hand och arm erbjuds åtgär-

der via video i hemmet eller på närmaste hälsocentral.

Arbetsterapeut och sjukgymnast/fysioterapeut kopplar

* Tillämpning som ej kartlagts genom strukturerad intervju.

upp sig från videokonferenssystem eller webbkamera

på Nus och patienterna använder sina egna datorer

eller iPads i hemmet. Patienter som inte har tillgång

till teknik eller behöver stöd med uppkoppling använ-

der videokonferenssystem på hälsocentralen. Erbju-

dandet om distansuppkopplingar ges till utvalda pati-

entgrupper och patienter med långvariga rehabiliter-

Arbetssättet är rutin sedan 2009 och cirka 10 pro

ingsbehov både i Västerbotten och övriga regionen.

cen

Smärtrehabilitering

efolkning lider av långvarig

där

•

Logopedibehandling

t utvecklade logopedmot-

g på distans erbjuds i dag till

pat

t av de patienter som rehabiliteras vid enheten får

delar av åtgärderna på distans. Handrehabiliteringen

följer också upp påbörjade åtgärder samt ger konsulta-

tionsstöd på distans till kollegor vid hälsocentraler

och sjukstugor. Några av vinsterna är att en likvärdig

rehabilitering ska kunna erbjudas till samtliga patien-

ter oavsett bostadsort och att patienten ges större

möjlighet att styra över sin egen tid och på så sätt

bättre kunna passa in rehabiliteringen i vardagen.

Även miljövinster och minskade kostnader för resor

och övernattningar lyfts.

•

Tio procent av Sveriges b

smärta, vilket motsvarar nästan 60 procent av alla

långtidssjukskrivningar. Smärta innebär lidande på

många plan, den kan ge såväl fysiska som psykiska

och sociala problem. Omkring 320 personer, de flesta

i åldrarna 18-65 år med långvarig icke cancerrelate-

rad smärta remitteras varje år från hela länet till Re-

habiliteringsmottagningen vid Smärtrehab på Nus.

Cirka 80 av dessa deltar i rehabiliteringsprogram. Basen

i programverksamheten utgörs av ”coping”, ergonomi

och fysisk träning. Basal kroppskännedom är en av de

metoder som används. Metoden har god evidens för

bestående förbättring av smärttillståndet, särskilt vid

behandling i grupp. Flera långväga patienter avstår

dock från att delta i rehabiliteringsprogram då de ofta

kan ha svårt att vara borta hemifrån i långa perioder.

20112014 pågick ett EU-finansierat projekt, ITTS

fysioterapi i grupp på distans med hjälp av video-

teknik var en del. Arbetssättet var helt nytt och man

arbetar nu på att utveckla och anpassa metodiken för

att kunna införa det i sitt rehabiliteringsprogram. Som

ett resultat av projektet erbjuds långväga patienter

redan nu teamträffar eller individuella träffar med

sjukgymnast, psykolog, arbetsterapeut eller socionom

på distans från sin hälsocentral.

Under mitten av 2000-tale

tagningen vid Nus ett koncept för distansrehabiliter-

ing av patienter med röst- och talstörningar. Koncep-

tet kom ursprungligen till då logopederna var för få

för att täcka behoven i länet. Idag är arbetssättet väl

integrerad i den kliniska verksamheten och det är lika

naturligt att möta patienten via video som på mottag-

ningen. Arbetssättet är också ett naturligt inslag i

logopedutbildningen.

Logopedibehandlin

ienter i alla åldrar och för ett stort antal diagnoser,

inklusive afasi, dysartri och dyslexi. Platsen för be-

handlingen kan vara hemmet såväl som närmaste

hälsocentral. Arbetssättet erbjuder en mer jämlik vård

samtidigt som logopederna kan arbeta mera effektivt,

bland annat genom att utjämna köer till logoped i

olika delar av länet då det inte spelar någon roll var

patienten och logopeden befinner sig. Att mötas på

distans ger också möjlighet till intensivare behandling

vilket bevisat ger större effekt. Logopedi på distans

var en del i EU-projektet ITTS. Därmed spreds ar-

betssättet till flera europeiska länder och modellen är

sedan 2014 etablerad i delar av Skottland, Irland och

Nordirland.

Distansmottagningar

Flera verksamheter har idag distansmottagning med

stöd av videoteknik och medicinteknisk utrustning

med möjlighet att överföra digitala bilder, video eller

ljud på distans. Antalet distansmottagningar ökar

snabbt i omfattning och exempel på tillämpningar som

inkluderas i denna kartläggning är reumatologisk

mottagning, distriktsläkarmottagning i primärvård,

hjärtultraljud med stöd av robotteknik, teledermatolo-

gisk mottagning samt planerad ultraljudsmottagning

för barn med misstänkt hjärtfel.

Distansmottagning erbjuds till stor del inom länet

men även för vissa tillämpningar till patienter i norra

sjukvårdsregionen och nationellt.

•

Justering av hörselhjälpmedel

I norra sjukvårdregionen finns cirka 170 vuxna med

cochleaimplantat, CI. Ett cochleaimplantat är ett

högteknologiskt hjälpmedel som kan återskapa hör-

seln för döva och gravt hörselskadade. Implantatet,

som består av såväl inopererade som yttre delar, sätts

in och provas ut vid Nus för alla vuxna patienter i

norra sjukvårdsregionen. Barn från norra sjukvårdsre-

gionen omhändertas vid Karolinska universitetssjuk-

huset. Efter operationen sker utprovning och justering

av hörselingenjör vid Hörcentralen på Nus och kan

medföra upp till tio besök för patienten första året.

Sedan en tid erbjuds patienter från Sunderby sjuk-

hus justering på distans. Hörselingenjören vid Nus

kopplar upp med videokonferens mot patienten som

befinner sig på Sunderby sjukhus. Patientens implan-

tat ansluts via en interface-box till en dator som hör-

selingenjören kan fjärrstyra och på så sätt genomföra

justeringen.

Arbetssättet gör att patienter nu kan få sina hjälp-

medel justerade vid sitt hemsjukhus. Det innebär ett

bättre resursnyttjande med minskat resande för patien-

ter och hörselingenjörer som ibland tidigare beman-

nade mottagningen i Sunderbyn. De minskade resorna

medför både minskade kostnader och mindre miljöpå-

verkan. Arbetssättet kan komma att utökas till andra

sjukhus i regionen men också till Karolinska universi-

tetssjukhuset avseende barn med CI.

•

Planerad distansmottagning för barn med

misstänkt hjärtfel

Barnhjärtmottagningen vid Nus erbjuder planerad

distansmottagning mot Sunderby och Gällivare sjuk-

hus för barn med misstänkt hjärtfel. Arbetssättet

startade som en pilot under 2014 och planen är att

implementera det i ordinarie verksamhet. Arbetssätt

och teknisk lösning är detsamma som vid bedömning

av akuta hjärtfel hos barn, ett arbetssätt som etablera-

des mot Sunderby och Gällivare sjukhus redan 2009.

Distansmottagningen innebär att barnkardiolog

vid Nus, med stöd av ultraljudsbild i realtid och tele-

fon, guidar en barnläkare vid barnets hemsjukhus

under ultraljudsundersökningen. Ultraljudsapparatens

videoutgång är ansluten till en streamingserver som i

sin tur är ansluten till datanätverket. Barnhjärtläkaren

på Nus loggar in på en säker webbsida via sin dator

och kan på så sätt ta del av ultraljudsbilden i realtid.

Vid samma tillfälle kan mottagningen kompletteras

genom att man visar tidigare genomförda ultraljuds-

undersökningar.

I dagsläget planeras omfattningen till en halv mot-

tagningsdag per vecka med i snitt tre patienter.

•

Sjuksköterskemottagning för patienter med

peritonealdialys

Njurmedicin vid Nus erbjuder patienter med peritone-

aldialys, PD, mottagningsbesök via video från sin

närmaste hälsocentral. Distansmottagningen etablera-

des 2011 inom EU-projektet ITTS och är i dag rutin.

Planer finns att utveckla arbetssättet ytterligare med

möjlighet för patienten att koppla upp från sitt hem.

Det är i huvudsak patienter med lång resväg som

träffar sin peritonealdialyssjuksköterska på distans.

Besök där patienten träffar både läkare och sjukskö-

terska kvarstår som fysiska besök, men genom att

sjuksköterskebesöken sker på distans har de fysiska

besöken kunnat glesas ut från var sjätte till var tolfte

vecka.

* Tillämpning som ej kartlagts genom strukturerad intervju.

Patienten lämnar i god tid innan besöket blodpro-

ver på sin hälsocentral som bedöms av PD-sköterskan

på njurmedicin. Även aktuellt blodtryck och vikt

registreras. Vid besöket kopplar sjuksköterskan vid

njurmedicin upp till patienten som sitter vid video-

konferenssystemet på hälsocentralen. Besöket genom-

förs sedan på ungefär samma sätt som ett fysiskt

besök.

Utöver den vinst det ger varje enskild patient i

form av tidsbesparing och ökad livskvalitet finns även

en betydande ekonomisk besparing för landstinget när

de långa taxiresorna sparas in. Även patienter med

fysiska handikapp ges möjlighet att välja peritoneal-

dialys då de inte hindras av långa resor i samma ut-

sträckning.

Arbetssättet har också testats på njurtransplante-

rade patienter där mottagningsbesök med transplanta-

tionssköterska sker på distans. Arbetssättet planeras

att införas i större omfattning.

•

Hematologisk mottagning

Vid hematologiska sektionen på Nus bedrivs högspe-

cialiserad hematologisk vård för hela norra sjukvårds-

regionen. En del av verksamheten utgörs av regel-

bundna kontroller och läkemedelsordinationer som i

dag även erbjuds på distans via videokonferens direkt

mot patienter i hemmen. Vissa patienter kontrolleras

två gånger i veckan och många behöver gå på kontroll

livet ut.

Inför ett distansbesök tar patienten prover på sin

närmaste hälsocentral och kopplar sedan upp sig med

webbkamera från sin dator till läkaren på mottagning-

en vid Nus.

Att ersätta en del av de fysiska besöken med di-

stansbesök ger stora vinster för både patienten och

verksamheten. Många av patienterna är infektions-

känsliga och för dem innebär det en minskad smittrisk

då de slipper resa. Det medför också ekonomiska

besparingar då de många gånger annars hade behövt

åka ensamma i taxi. För dem kan ett rutinbesök på

Nus medföra över 100 mils resa och två till tre dagars

frånvaro från hem och arbete.

Arbetssättet etablerades som ett pilotprojekt med

stöd från Regionalt cancercentrum under hösten 2014

och är idag rutin.

•

Familjemottagning och genetisk vägledning

inom kardiovaskulär genetik

Centrum för kardiovaskulär genetik, CKG, är en

centrumbildning som drivs genom ett samarbete mel-

lan Hjärtcentrum, Medicincentrum, barn- och ung-

domskliniken och laboratoriemedicin. Centrumets

vision är att förebygga sjuklighet och död i ärftliga

kardiovaskulära sjukdomar genom att erbjuda familjer

diagnostik, genetisk vägledning, kontrollprogram och

behandling.

Idag erbjuds familjemottagning även på distans

via videokonferens för drabbade familjer i stora delar

av landet. Vid dessa tillfällen bjuds hela familjer in

tillsammans med remitterande läkare från hemorten.

Från centrumet vid Nus deltar klinisk genetiker, barn-

kardiolog/barnläkare, vuxenkardiolog, genetisk väg-

ledare, samt vid behov barnhjärtsköterska och kurator.

Genom att familjerna ofta är utspridda geografiskt och

att det inte finns något behov av kroppsundersökning

lämpar sig distansteknik bra för mottagningen. Den

största fördelen med arbetssättet är att alla, inklusive

remitterande läkare på familjens hemort, får samma

information vid samma tillfälle, vilket ökar patientsä-

kerheten. Det medför också stora tids- och kostnads-

besparingar då familjen slipper resa.

Centrumet erbjuder även genetisk vägledning till

enskilda deltagare via video, framförallt i norra regio-

nen men även i vissa fall utanför regionen, exempel-

vis till rättsmedicin i Linköping.

* Tillämpning som ej kartlagts genom strukturerad intervju.

•

Teledermatologisk mottagning

Teledermatologisk mottagning infördes redan 1996

vid hudmottagningen vid Nus i samarbete med några

sjukstugor i inlandet. Läkare tillsammans med patient

i primärvården kopplade upp sig via video för konsul-

tation mot specialistläkare vid hudkliniken. Bilderna

på patienten visades i realtid via videokamera. Idag

har det ursprungliga arbetssättet till stor del ersatts av

”hudremiss med bild” som beskrivs under avsnittet

Konsultationer och jourstöd. De huvudsakliga vins-

terna med arbetssättet var att patienterna slapp resa

lång väg för att bedömas av en hudspecialist men

också att läkarna i primärvården fick en ökad kompe-

tens.

Liknande mottagningsverksamhet finns idag eta-

blerad mot Lycksele och Skellefteå lasarett. Hudför-

ändringen fotograferas av en sköterska vid något av

sjukhusen och bilderna lagras i patientens journal. Ett

mottagningsbesök sker sedan via videokonferens där

läkaren vid Nus kopplar upp mot patienten på sjukhu-

sen i Lycksele eller Skellefteå. En sköterska ger stöd

till patienten vid uppkopplingen. Idag sker ungefär

fem procent av alla ny- och återbesök till läkare vid

hudkliniken på distans via video.

Vinster med arbetssättet är bland annat ökad till-

gång till läkarresurser vid sjukhusen i Skellefteå och

Lycksele och därmed minskade väntetider, samt tids-

besparing för patienterna som många gånger hade

behövt resa till Umeå annars.

•

Reumatologisk mottagning

Reumatologiska patienter med tung medicinering

behöver undersökas regelbundet för att utvärdera den

farmakologiska behandlingen, eventuella biverkningar

och hur de mår i allmänhet. För att nå länets patienter

har specialistläkare inom reumatologi vid Nus tidigare

bemannat mottagningsverksamhet vid både Skellefteå

och Lycksele lasarett en gång per vecka. En stor del

av läkarnas tid ägnades därmed till resor istället för åt

patienter.

2010 etablerades en distansmottagning med stöd

av videoteknik vid Skellefteå lasarett och 2014 mot

Lycksele lasarett. Målgruppen är patienter med stabil

sjukdom, de som behöver kontroller av antireumatisk

läkemedelsbehandling samt de som behöver korta

uppföljningar. Distansmottagningen möjliggörs ge-

nom att reumatologerna vid Nus arbetar i team med

specialutbildade sjuksköterskor och sjukgymnaster på

de andra sjukhusen. Mottagningsrum på Skellefteå

och Lycksele lasarett har utrustats med videokonfe-

renssystem samt en högupplöst videokamera på ett

* Tillämpning som ej kartlagts genom strukturerad intervju.

flexibelt stativ. Personalen i Skellefteå och Lycksele

träffar patienten och gör nödvändiga undersökningar

innan läkaren vid Nus kopplas upp. Läkaren kommu-

nicerar med patienten via webbkamera på sin dator

och kan samtidigt göra kompletterande undersökning-

ar, exempelvis av patientens leder.

Förutom att arbetssättet leder till att läkarnas tid

nyttjas mera effektivt är det också kompetensutveck-

lande för sjuksköterskorna. Med arbetssättet blir det

sjuksköterskornas roll att lyssna på hjärta, lungor och

göra ledstatusundersökningar vilket är en viktig del i

uppföljningen. Det leder också till ökad tillgänglighet

till specialist genom att flera patienter kan hanteras

inom ramen för den totala verksamheten. Distansmot-

tagningen kan inte helt ersätta ett fysiskt läkarbesök

men fungerar utmärkt för många patientgrupper.

•

Distriktsläkarmottagning

I många inlandskommuner är det svårt att rekrytera

fast läkarbemanning till hälsocentraler och sjukstugor.

Problemet finns även i tätorterna men det är störst i

glesbygd. Beroendet av stafettläkare är stort och

medför höga kostnader men även andra negativa

effekter då man går miste om kontinuitet och de

fördelar en upparbetad relation mellan läkare och

patient kan ge.

Under 2014 testades och utvärderades ett koncept

med distriktsläkarmottagning på distans. Konceptet

bygger på att en allmänläkare på en hälsocentral med

större tillgång till läkare, vanligtvis i tätort, har

distansmottagning med lämpliga patienter på en

sjukstuga i inlandet. Tillsammans med patienten på

sjukstugan finns en undersköterska eller sjuksköterska

som bistår distansläkaren under mottagningsbesöket

och utför nödvändiga undersökningar och tar prover.

Konceptet utvärderades i Vilhelmina där ett

mottagningsrum utrustats för ändamålet. Rummet

innehåller utöver standardutrustning ett

videokonferenssystem samt en medicinsk kamera som

i realtid kan visa detaljbilder från exempelvis hud och

svalg. Ett stetoskop med möjlighet till överföring av

hjärt- och lungljud i realtid kommer också att ingå i

lösningen. Läkarna satt under piloten på Tegs och

tidigare. Målet är

att driftsätta konceptet under 2016.

sämre tillgänglighet

för

aljudsoperatören på sjukhuset via strea-

min

andomiserad studie med 38 patienter

som underlag.

riehems hälsocentraler i Umeå.

Utvärderingen visar att det finns många

besöksorsaker som lämpar sig för arbetssättet och de

patienter som deltog i piloten var överlag positiva.

Bland annat framhölls fördelen med möjligheten att

patienterna får träffa samma läkare vid återkommande

besök, även om besöken sker på distans. På sjukstugor

med stort stafettläkarberoende får patientenna ofta

annars träffa läkare de inte träffat

•

Hjärtultraljud med stöd av robotteknik

För att fastställa eller utesluta hjärtsjukdom krävs i

regel ultraljudsundersökning av hjärtat, så kallad

ekokardiografi. Undersökningen utförs idag enbart vid

länets tre sjukhus vilket medför

personer som bor i glesbygd.

På forskningsenheten vid Skellefteå lasarett har

man utvecklat en distansstyrd ekokardiografisk under-

sökningsmetod som innebär att själva hjärtultraljuds-

undersökningen och efterföljande specialistkonsulta-

tion görs på distans. Ultraljudsrobotarmen finns på

Storumans sjukstuga där patienten får stöd vid under-

sökningen av en undersköterska. På distans, på forsk-

ningsenheten vid Skellefteå lasarett, finns kardiolog

och den biomedicinska analytiker, BMA, som med

hjälp av robotarmen genomför själva undersökningen.

Vid efterföljande specialistkonsultation kan patienten

tillsammans med läkare vid sjukstugan, samt BMA

och kardiolog vid sjukhuset, kommunicera med var-

andra via video. All kommunikation, både styrning av

roboten, samt ljud- och bildkommunikation, sker via

landstingets datanät. Robotarmen styrs med ett stan-

dardiserat styrdon och en för ändamålet specialut-

vecklad programvara. Bilden från ultraljudsapparaten,

tillsammans med bilden från tre kameror i rummet,

sänds till ultr

gteknik.

Konceptet utvecklades inom EU-projektet Heart-

net (2001-2006) och har senare vidareutvecklats både

i projektform och inom ordinarie verksamhet. Arbets-

sättet har också utvärderats i en rad studier som fram-

förallt visar kvalitetsvinster i form av effektivare

processer och kortare tid till diagnos och behandling.

2014 publicerades en artikel i den välrenommerade

tidskriften Journal of the American College of Cardio-

logy, med en r

Konsultationer och jourstöd

Konsultationsverksamhet var det första användnings-

området för vård på distans i Västerbotten. Idag be-

drivs konsultationer inom en rad olika områden och

inkluderar både tjänster sjukhusen emellan och speci-

aliststöd till primärvården. I inlandet förekommer det

även att man erbjuder konsulttjänster eller jourstöd

mellan två hälsocentraler eller sjukstugor.

Kartläggningen innefattar tillämpningar som jour-

stöd vid barns födelse, teledermatoskopi, psykogeriat-

risk specialistkonsultation och nybesök för barn med

isolerad gomspalt. Den teknik som nyttjas är framför-

allt videokonferens i olika former samt medicintek-

nisk utrustning som gör det möjligt att överföra digi-

tala bilder, video och ljud på distans. Konsultations-

verksamhet bedrivs såväl inom länet som inom den

norra sjukvårdsregionen och i vissa fall nationellt.

•

Nationellt nätverk för barn med misstänkt

hjärtfel

2012 etablerades det nationella barnhjärtnätverket

Gertrud för att möjliggöra konsultationsstöd avseende

barn med misstänkt hjärtfel. Med stöd från Hjärt-

Lungfonden har 35 av landets sjukhus med barnhjärt-

enheter fått ett avancerat videokonferenssystem som

ger möjlighet att överföra lagrade ultraljudsundersök-

ningar i ett videomöte. På så sätt kan barnhjärtspecia-

list på något av Sveriges universitetssjukhus konsulte-

ras.

Som universitetssjukhus är Nus en av de noder

som bedömer ultraljud från andra sjukhus samtidigt

som barnhjärtläkare vid Nus har möjlighet att konsul-

tera kollegor på något av de andra universitetssjukhu-

sen. Arbetssättet gör att även barn vid de mindre

sjukhusen blir bedömda av barnhjärtspecialist som i

ett tidigt kan ställa rätt diagnos och ta ställning till om

det behövs en akut transport. Även ultraljudsunder-

sökningar på foster med misstänkt hjärtfel kan de-

monstreras och ställningstagande till vidare handlägg-

ning diskuteras med expert.

•

Konsultationsstöd vid akuta bedömningar

avseende barn med misstänkt hjärtfel

Barnhjärtmottagningen på Nus har sedan 2009 etable-

rad verksamhet mot Sunderby och Gällivare sjukhus

avseende akuta bedömningar av hjärtultraljud hos

barn. Barnet finns tillsammans med barnläkare som

gör ultraljudsundersökningen på hemsjukhuset. Vid

Nus finns en barnhjärtspecialist som med stöd av

ultraljudsbild i realtid via sin dator och telefonkontakt

kan guida barnläkaren under undersökningen och ge

stöd vid bedömningen. Ultraljudsapparatens videout-

gång är ansluten till en streamingserver som i sin tur

är ansluten till datanätverket. Barnhjärtläkaren på Nus

loggar in på en säker webbsida via sin dator och kan

på så sätt ta del av ultraljudsbilden i realtid. Konsulta-

tionsstöd ges ungefär 2-3 gånger per månad.

* Tillämpning som ej kartlagts genom strukturerad intervju.

•

Jourstöd vid barns födelse

Vid Lycksele lasarett finns det en barnmottagning

men barnavdelning saknas. Vid förlossningen saknas

därför fast bemanning av barnläkare dygnet runt. För

att stödja kliniken vid komplikationer för barnet vid

födelsen erbjuder neonatalavdelningen vid Nus jour-

stöd via videouppkoppling. Det föds drygt 300 barn

per år i Lycksele och vid cirka en procent av förloss-

ningarna tillstöter någon form av komplikation där

arbetssättet kan vara till stöd.

Det rum vid Lycksele lasarett där återupplivnings-

bordet står har utrustats med en högupplöst videoka-

mera för detaljerade bilder på barnet, samt ett video-

konferenssystem som gör det möjligt för förloss-

ningspersonal och narkosläkare att kommunicera med

barnläkare och neonatologer vid Nus. Tekniken gör

det möjligt för specialisterna att bedöma barnets till-

stånd, föreslå behandling eller stödja förberedelser för

intensivvårdstransport.

Neonatalavdelningen utvärderar också möjlighe-

ten till videouppkoppling via surfplatta från ambulans

vid transport till Nus. Det sker 160-170 tranporter per

år och syftet är att ha tillgång till stöd från kollegor på

distans under transporten.

•

Bedömning av misstänkta blåsljud hos barn

FoU-enheten vid Centrum för medicinsk teknik och

strålningsfysik, CMTS, vid Nus utvecklade 2005-

2007 ett verktyg som gör att man kan bedöma hjärt-

och lungljud på distans. Lösningen består av ett elek-

troniskt stetoskop som via en dator överför steto-

skopljudet till en dator på mottagarsidan. Auskulte-

ringen kan antingen göras i realtid i samband med ett

videomöte eller genom att man spelar in ljuden och

bedömer dem i efterhand.

Arbetssättet har i huvudsak använts mellan barn-

hjärtmottagningen vid Nus och barnmottagningen vid

Skellefteå lasarett. Barnkardiolog vid Nus lyssnar på

hjärtljud från barn med misstänkta blåsljud som spe-

lats in av barnläkaren vid Skellefteå lasarett. Utvärde-

ring av arbetssättet visade att färre barn med fysiolo-

giska blåsljud behövde remitteras till ultraljudsunder-

sökning vid Nus. Det har också bidragit till en ökad

tillgänglighet, kortare vårdköer, minskat resande och

bättre resursnyttjande. En viktig effekt är också kom-

petenshöjning hos barnläkaren i Skellefteå avseende

bedömning av blåsljud. Av tekniska orsakar har ar-

betssättet inte använts de senaste åren, men under

2016 driftsätts en uppdaterad tekniklösning. Den ska

ge förbättrad kvalitet och funktion samt göra det

möjligt för flera verksamheter att inför arbetssättet.

* Tillämpning som ej kartlagts genom strukturerad intervju.

•

Remiss med bild inom dermatologi

2005 gjordes en utvärdering av möjligheten att bedö-

ma hudåkommor som akne, psoriasis och eksem via

remiss kompletterad med bilder från digitalkamera.

Utvärderingen blev start för en storskalig expansion

och i dag erbjuder hudmottagningen vid Nus konsulta-

tioner med stöd av bildremisser till hela primärvården.

Arbetssättet bygger på att patienten besöker sin

sjukstuga eller hälsocentral där hudåkomman fotogra-

feras och bilden lagras i patientens journal. Läkaren i

primärvården skickar en remiss till hudkliniken med

hänvisning till bilden för bedömning och förslag till

handläggning. Hudläkaren vid Nus bedömer bild-

remissen och kan på så sätt prioritera om patienten

behöver remitteras till Nus för att träffa hudläkare

eller om patienten kan hanteras i primärvården. Vid

cirka 90 procent av tillfällena kan förslag på behand-

ling ges utan efterföljande besök.

Arbetssättet medför snabbare bedömning av pati-

enterna och bättre nyttjande av vårdens resurser. Det

bidrar också till en mer tillgänglig och jämlik vård då

specialistbedömning erbjuds till alla, oavsett var i

länet patienten bor. Andra positiva effekter är tidsbe-

sparing för patienten samt minskade kostnader för

patientresor.

•

Teledermatoskopi

Tidig diagnos och åtgärd är av stor vikt för överlev-

nad för patienter med malignt melanom. Fram till

2012 fanns en remissfri prickmottagning vid Nus men

de patienter som sökte dit var inte alltid de med störst

behov. För att effektivare nå ut till målgruppen och

erbjuda en jämlikare vård i hela länet startades en

pilotstudie 2012 för att utvärdera möjligheten att

fotografera misstänkta melanom i primärvården och

därefter få dessa bedömda av specialist vid hudklini-

ken på Nus.

Patienten fotograferas med ett dermatoskop kopp-

lat till en mobiltelefon.

* Tillämpning som ej kartlagts genom strukturerad intervju.

Dermatoskopet är ett förstoringsglas med belysning

som återger huden i detalj. Bilderna lagras i patien-

tens journal och en remiss med hänvisning till bilder-

na skickas till hudkliniken. Utifrån bilderna bedömer

hudläkaren om åkomman behöver opereras, behandlas

eller om den kan lämnas utan åtgärd.

Antalet onödiga operationer har på så vis minskat

samtidigt som ledtiderna har kortats avsevärt. Färre

fysiska besök har också lett till minskat resande för

patienterna med såväl positiva miljöeffekter som

besparing i resekostnader som följd. Det viktigaste är

dock att vården blir jämlikare för länets invånare och

att tiden till diagnos och eventuell åtgärd blir kortare.

Metoden breddinfördes på samtliga hälsocentraler i

Västerbotten under 2014.

•

Jourstöd i glesbygd

På Tärnaby, Storuman, Sorsele och Malå sjukstugor

finns sedan flera år en videolösning i akutrummen

som gör det möjligt att koppla upp sig med video för

stöd eller handledning på distans i akuta situationer.

Jourläkare i hemmet, eller på annan ort kopplar upp

sig via en dator och kan med hjälp av en styrbar ka-

mera kopplad till en enkel videostreamingserver få en

god överblick över rummet. Ljudet hanteras idag via

telefon.

Lösningen kommer att uppgraderas under 2016 för

att få ett enklare handhavande samt dubbelriktad ljud-

och bildkommunikation.

•

Nybesök för barn med isolerad gomspalt

Den vanligaste formen av ansiktsmissbildning hos

nyfödda barn är spalt i läpp, käke eller gom, även

kallat LKG. I Sverige finns sex enheter som hanterar

dessa patienter varav Nus ansvarar för alla barn som

föds i norra sjukvårdsregionen.

Sedan 2011 erbjuder LKG-teamet vid Nus nybe-

sök via videokonferens eller webbkamera när reseav-

stånden är långa, framförallt för barn som föds med

isolerad gomspalt. Östersunds sjukhus var först ut

med att testa arbetssättet mot teamet på Nus.

Nybesöken, som ska hållas inom 1-4 veckor från

barnets födelse, syftar till att informera föräldrarna

och ge teamet möjligheter att observera barnet och

samla information om exempelvis spaltens omfattning

för att planera kommande åtgärder. På besöken deltar

vanligtvis logoped, plastikkirurg och koordinator från

LKG-teamet samt vårdpersonal från remitterande

enhet vid hemsjukhuset som oftast är öron-näsa-hals-

eller barnkliniker. Cirka 80 procent av alla nybesök

för barn med isolerad gomspalt, cirka 5-10 per år,

hanteras via video.

De huvudsakliga vinsterna är besparing i resor,

bättre överföring av information till den lokala vård-

personalen, men också kompetensutveckling hos

personalen på hemsjukhuset som därmed kan ge för-

äldrarna bättre stöd.

LKG-teamet erbjuder i vissa fall även föräldra-

samtal, uppföljningar och återbesök via video.

•

Psykogeriatrisk specialistkonsultation

Geriatriskt centrum vid Nus erbjuder psykogeriatriskt

stöd via videokonferens eller webbkamera till hälso-

centraler och sjukstugor i södra Lappland och Umeå-

regionen. Arbetssättet tillämpades i mindre omfatt-

ning redan 2004 med utgångspunkt från medicin-

geriatriska kliniken vid Skellefteå lasarett, och vid

Geriatriskt centrum vid Nus från 2009. Därefter ut-

vecklades det vidare som en del av EU-projektet

PrimCareIT (2012-2014). I projektet samarbetade sju

länder i Östersjöområdet med målet att utvärdera

möjligheter och hinder för telekonsultation och tele-

mentorskap i primärvården.

Arbetssättet är idag rutin och innebär att primär-

vårdspersonal erbjuds stöd i diagnostik, behandling

och uppföljning vid psykogeriatriska frågeställningar

som demensutredningar och misstänkt kognitiv sjuk-

dom. Det ges även stöd i omvårdnad vid beteende-

mässiga och psykiska symtom. Vid Geriatriskt cent-

rum deltar psykogeriatrisk specialistläkare samt vid

vissa tillfällen specialiserad demenssköterska och i

primärvården distriktsläkare, distriktssköterska, ar-

betsterapeut och sjuksköterska från särskilt boende.

Arbetssättet bidrar till ökad tillgänglighet och en

mer jämlik vård genom att patienterna och personalen

i primärvården får tillgång till specialistkompetens

som de inte hade fått annars. Kvaliteten på utredning,

diagnostik, behandling och omvårdnad ökar. Det leder

också till en viss tidsbesparing då stödet även erbjuds

till primärvårdsenheter i Umeå tätort dit personalen

från Nus tidigare reste. Det är idag cirka 20 hälsocen-

traler i länet som nyttjar stödet. Geriatriskt centrum

vid Nus har också sedan flera år rutinmässiga team-

ronder med sjuksköterskor vid Lycksele lasarett.

* Tillämpning som ej kartlagts genom strukturerad intervju.

Provtagning och egenmätning

Ett område som bedöms ha stor potential att öka till-

gängligheten till vård och göra patienten mera delak-

tig är patientnära provtagning i olika former.

Den tekniklösning som landstinget nyttjat under lång

tid, men i begränsad omfattning, gör att patienten

själv eller med begränsat stöd av personal kan mäta

exempelvis blodtryck, koagulation (INR), glukos,

hemoglobin och vikt.

•

Provtagning i primärvård

Vid ett antal hälsocentraler och sjukstugor i Väster-

botten erbjuds idag patienter möjligheten att mäta

framförallt blodtryck och INR-värde på egen hand

eller med begränsat stöd från personalen.

För de patienter som behandlas med antikoagulan-

tia, blodförtunnande medel, krävs regelbundna kon-

troller vilket är tidskrävande för både patient och

personal. Istället för traditionell provtagning mäts

blodets levringsförmåga genom ett kapillärt prov i

fingret. Provsvaret kan ses av patienten direkt på

instrumentet, samtidigt som det på elektronisk väg

överförs till patientens journal. Där kan det läsas av

den enhet som ansvarar för ordinationen, antingen

hälsocentralen eller AK-mottagningen på Skellefteå

lasarett eller Nus.

Konceptet medför avsevärt kortare tid mellan

provtagning och ordination samt minskade kostnader

för transporter av prover. Patienten kan göra sina

mätningar när det passar samtidigt som tid frigörs för

personalen vid hälsocentralen.

Från 2016 kommer landstinget också att subven-

tionera mätutrustning för vissa patientgrupper för

mätning av INR i hemmet.

Nätverk, samarbeten och övriga
distansstöd

Vård på distans innefattar även en rad tillämpningar

som är svåra att kategorisera. Gemensamt för många

av dessa är att de bygger på samverkan mellan många

samhällsaktörer eller att de erbjuder tjänster utöver

det traditionella vårdutbudet.

Ett exempel på tillämpning i denna kategori är

vårdmöten inom psykiatrin som kan involvera såväl

Försäkringskassan, arbetsförmedlingen som social-

tjänst. Ett annat är samhällsbaserade hälsorum som

skapar närhet till vården där avstånden till traditionel-

la vårdinrättningar är stora.

•

Stöd inom barn- och ungdomspsykiatri

Barn- och ungdomspsykiatrin i Västerbotten började

redan i slutet av 1990-talet använda videokonferens i

sitt arbete. I dag använder man distansteknik för

många olika tillämpningar, framförallt administrativa

men även vid familjesamtal och uppstartssamtal inför

behandling, men också i begränsad omfattning vid

personliga möten med patienter och anhöriga tillsam-

mans med terapeut. Videostöd används även vid pla-

nering och uppföljning av insatser i samarbete med

skola och socialtjänst där även barn och föräldrar

deltar. Yrkesgrupper som berörs är exempelvis kura-

torer, psykologer, sjuksköterskor, skötare och läkare.

Videokonferens används också vid handledning i

olika patientärenden.

Några av vinsterna är minskat resande och möjlig-

heten att ha flera träffar vilket leder till bättre kvalitet

och samverkan för ledning, läkare och andra perso-

nalgrupper. Det ger också tillgång till specifik kompe-

tens som till exempel dietist vid ätstörningsbehand-

lingar. Möjligheten till kompetensöverföring inom

läkargruppen lyfts också.

•

Psykiatri

Redan 2000 började psykiatrin i Västerbotten använda

telemedicin och videokonferens i kontakter med vård-

grannar och samarbetspartners. Organisatoriska för-

ändringar medförde avsevärt större upptagningsområ-

de och ledningen insåg att det inte fanns andra möj-

ligheter än att nyttja telemedicin för att behålla ett bra

samarbete och närhet till patienter och anhöriga.

Idag används videokonferens i stor utsträckning

mellan öppenvårdsmottagningarna i Storuman, Vil-

helmina och sjukhusklinikerna, exempelvis vid re-

misskonferenser där remisser bedöms tillsammans

med teamansvarig läkare i Skellefteå och vid behand-

lingskonferenser med läkare på distans.

* Tillämpning som ej kartlagts genom strukturerad intervju.

För patienter i slutenvård arrangeras vårdmöten

för att patienten ska få träffa sin ordinarie behandlare

samt för planering av utskrivning. Eftersom avståndet

till slutenvård är långt erbjuds även anhöriga att delta

i mötena. Samverkan sker också med Försäkringskas-

san, arbetsförmedlingen och socialtjänsten på distans.

Vidare förekommer att patienter får träffa läkare

via video för akuta bedömningar. Vissa patienter får

också samtalsbehandling via video.

•

Barn- och ungdomshabilitering

Barn- och ungdomshabiliteringen i Västerbotten er-

bjuder råd, stöd och habilitering till barn och ungdo-

mar med utvecklingsstörning, autism, rörelsehinder

eller andra svåra funktionshinder.

Då verksamheten har stort fokus på att undanröja

hinder för personerna i deras vardag använder man

videokonferens i stor utsträckning för att undvika

onödigt resande. Framförallt används videomöten vid

överförings- och habiliteringskonferenser som tidiga-

re innebar resor. Video har också använts vid uppfölj-

ning för grupper med förvärvade hjärnskador. Arbets-

sättet används sedan ett par år tillbaka även för att

utbilda föräldrar till barn med kognitiva och kommu-

nikativa nedsättningar.

Utöver patienter och föräldrar deltar exempelvis

personal från skolor (rektorer, elevhälsa), psykologer,

kuratorer och fysioterapeuter.

Den främsta nyttoeffekten är tidsbesparing för

personalen vid habiliteringen, vilket ger ökad till-

gänglighet och möjliggör flera uppföljningar för bru-

karna. Eftersom habiliteringen har ett länsansvar ökar

också tillgången till specialistteam i hela länet.

•

Samhällsbaserade hälsorum

Med utgångspunkt från Glesbygdsmedicinskt cent-

rum, GMC, i Storuman har man utvecklat ett nytt

koncept för att nå ut med vård till invånare i glest

befolkade områden.

I december 2013 invigdes det första virtuella häl-

sorummet, VHR, i den lilla byn Slussfors mitt emellan

Storuman och Tärnaby. I det obemannade hälsorum-

met kan invånarna mäta blodtryck, glukos, hemoglo-

bin, vikt och INR-värde. Värdena blir direkt åtkomli-

ga via patientens journal.

Det finns också ett videokonferenssystem som

möjliggör möten med exempelvis läkare, sköterska,

logoped eller sjukgymnast. En kamera för hud och

svalg kan också användas för konsultation och be-

dömning och under 2016 kommer lösningen att kom-

pletteras med ett stetoskop som överför hjärt- och

lungljud i realtid. Några timmar varje vecka erbjuds

också assisterad provtagning och exempelvis sårom-

läggning med stöd av kommunens omvårdnadsperso-

nal. Rummet är också en mötesplats för många andra

yrkes- och patientgrupper.

Den stora vinsten med hälsorummet är att invå-

narna får bättre närhet till vården och andra samhälls-

baserade funktioner.

Det finns i dag ett inriktningsbeslut att hälsorum

ska etableras i 20 kommuner i den norra sjukvårdsre-

gionen. Under 2015 etablerades hälsorum i Ragunda

och Bräcke kommuner i Jämtland.

•

Samordnad vårdplanering

Samordnad vårdplanering syftar till att hantera infor-

mationsöverföring samt att planera patienternas fort-

satta vård- och omsorgsinsatser efter utskrivning från

slutenvården.

Redan i slutet av 90-talet genomfördes de första

projekten med samordnad vårdplanering via video-

konferens i Västerbotten. Arbetssättet har sedan dess

utvecklats, både inom ordinarie verksamhet och med

stöd av projekt och är idag rutin i hela länet. Vid

vårdplaneringen deltar sjuksköterska från utskrivande

klinik men också andra yrkeskategorier som sjukgym-

nast, dietist, kurator och läkare vid behov. Från kom-

munen deltar biståndshandläggare, ibland distrikts-

sköterska och vid behov också rehabiliteringsperso-

nal. Från primärvården deltar läkare eller i viss om-

fattning andra yrkeskategorier som delegerats uppdra-

get. Patienten deltar oftast på vårdplaneringen till-

sammans med personalen på utskrivande klinik. Det

förekommer även att anhöriga deltar på plats på någon

av de deltagarna enheterna, eller på distans via video

eller telefon.

De kliniker som rutinmässigt arbetar med samord-

nad vårdplanering via video har ofta egen videokonfe-

rensutrustning. Personal från kommun och primärvård

* Tillämpning som ej kartlagts genom strukturerad intervju.

•

Distanstolkning

nyttjar ofta videokonferensutrustning på hälsocentra-

len/sjukstugan, men det blir också allt vanligare att

kommunerna har egna videolösningar.

Tolkcentralen Västerbotten erbjuder tolkstöd till

personer med dövhet, dövblindhet och hörselskada. I

mitten av 1990-talet startade Tolkcentralen ett projekt

för att erbjuda skrivtolkning på distans. Arbetssättet

bygger på att tolken sitter vid ett videokonferenssy-

stem eller en dator med webbkamera och att brukaren,

som sitter på annan plats, ser tolkningen på en dator,

surfplatta eller ett videokonferenssystem. Kommuni-

kationen sker via länk med fast eller mobilt bredband.

Det är oftast vid tvåpartssamtal, som exempelvis

läkar- och psykologbesök, som arbetssättet används,

men även vid andra möten med flera personer inblan-

dade. Arbetssättet involverar skriv-, TSS- (tecken som

stöd) samt teckenspråkstolkar.

Eftersom Västerbotten är ett stort län är en viktig

vinst att tolkarna sparar restid och därmed kan utföra

flera uppdrag. Tolk på distans kan i vissa samtal

också kännas bättre för brukaren eftersom det innebär

färre personer i rummet. En stor fördel med distans-

tolkning är också att landstinget kan utföra tolkning åt

andra landsting och regioner.

Genom att vårdplaneringarna sker via videokonfe-

rens undviks onödiga resor, i huvudsak för personal

från kommun och primärvård som vid traditionella

vårdplaneringar oftast åker till något av sjukhusen för

att delta fysiskt. De största vinsterna är tidsbesparing

genom minskat resande och att flera yrkeskategorier

kan delta. Det reducerar merarbetet då färre intressen-

ter behöver informeras i efterhand samtidigt som alla

medarbetare kan bidra med information som kan vara

av betydelse för att patienten ska få ett så bra omhän-

dertagande som möjligt.

•

Överlämnandesamtal inom neonatalvård

Neonatalavdelningen vid Nus vårdar barn som behö-

ver extra hjälp eller övervakning i början av sitt liv.

Upptagningsområdet är hela norra sjukvårdsregionen

och många barn ligger inne på avdelningen vid Nus

under långa perioder. Innan ett barn återvänder hem

till sin familj eller till det lokala sjukhuset efter en

längre period vid Nus sker alltid ett överlämnande-

samtal där föräldrar och lokal personal får information

som underlättar hemtagandet. I dag erbjuds dessa

samtal även via videokonferens mot Sundsvall sjuk-

hus.

Arbetssättet förenklar för föräldrar, personal på

hemsjukhuset och specialistteamet på Nus att mötas

för att dela viktig information och stödja föräldrarna

den första tiden hemma. Arbetssättet bygger på en

forskningsstudie i samarbete med Sunderby sjukhus

där man undersökte vilka faktorer som påverkar upp-

levelsen av att ta hem ett barn som legat inne en läng-

re tid. Den största vinsten med arbetssättet är ökad

trygghet för barnet, föräldrar och personal.

* Tillämpning som ej kartlagts genom strukturerad intervju.

Resultat

Följande resultat baseras på fullständiga intervjuer

med 24 verksamheter och omfattar totalt 29 unika

arbetssätt inom området vård på distans. Tillsammans

involverar dessa tillämpningar ett 20-tal yrkeskatego-

rier inom hälso- och sjukvård, kommunal omsorg,

skola och socialtjänst.

Status, omfattning och potential

De tillämpningar som kartlagts har olika status och

mognadsgrad och därmed mycket varierande potential

att kunna spridas vidare till andra verksamheter eller

patientgrupper. Status på de tillämpningar som kart-

lagts genom intervjuer har angetts i form av kategori-

erna projekt/pilot/försöksverksamhet, rutinverksamhet

samt om de är redo för breddinförande. Majoriteten av

de kartlagda tillämpningarna är redan i rutindrift eller

redo att överföras till andra liknande verksamheter.

Verksamheterna har även fått skatta arbetssättens

mognadsgrad på en 7-gradig VAS-skala, där hänsyn

tas till faktorer som teknisk prestanda, attityder, ruti-

ner, patientsäkerhet och nytta för verksamheten och

patienten. Skattningen är genomförd för 25 tillämp-

ningar och uppgår i genomsnitt till 5.5 på denna 7-

gradiga skala. 64 procent av arbetssätten skattas 6

eller högre. och anses därmed vara fullt eller närapå

fullt skalbara till andra verksamheter eller patient-

grupper. Vissa anser däremot att även det mest mogna

arbetssättet behöver genomgå vissa modifieringar för

att harmonisera med lokala rutiner och vårdinforma-

tionssystem i de nya verksamheterna.

Omfattningen på de arbetssätt som är i rutindrift

varierar stort - från en bråkdel av potentiell nyttjan-

degrad, för exempelvis egenmätning av INR hos

patienter med waranbehandling, till närmare 100

procent inom viss multidisciplinär rondverksamhet

där alla patienter rondas i dag. Även inom vissa reha-

biliteringsverksamheter och distansmottagningar

hanteras idag en betydande del av de lämpliga patien-

terna på distans. Andra verksamheter begränsas av

tillgång till teknik eller attityder hos medarbetare och

chefer.

Mån

exempelvis tillgång till läkare eller annan personal,

betssättet kan spridas vidare till

ga bedömer att det finns en stor potential för

vidareutveckling såväl inom den egna som inom

andras verksamheter. Intervjupersonerna har därmed

fått svara på frågan om arbetssättet kan spridas vidare

till andra patientgrupper inom den egna verksamheten

eller till andra kliniska verksamheter. 68 procent anser

att arbetssättet kan spridas vidare till andra patient-

grupper inom verksamheten. Det övervägande skälet

att svara nekande på möjligheten till vidare spridning

anges vara att man redan tillämpar arbetssättet på alla

relevanta patientgrupper och diagnoser eller att det

inte lämpar sig för andra patientgrupper inom den

egna verksamheten.

På frågan om ar

ra verksamheter svarar 84 procent ja.

Bland de inter-

vjuade verksam-

heterna är det ett

20-tal olika

yrkeskategorier

som använder

vård på distans.

Många av arbets-

sätten involverar

även kommunal

personal, patient

och anhöriga.

Redo fö r breddinfö rande

Rutinverksamhet

P ro jekt/pilo t/fö rsö ksverksamhet

74% av arbetssät-

ten är i rutindrift

eller redo att

breddinföras i

större skala

To lk

B arnmo rska

Lo go ped

Skö tare

A rbetsterapeut

A dmin. perso nal

Fysiker/ingenjö r

Övr. spec. perso nal

Sko la

Dietist

Ko mmunal perso nal

Sjukgymnast

P syko lo g/Kurato r

Fö räldrar

Distriktsläkare

SSK, USK

P atient

Specialistläkare

Drivkrafter och vinster

Närmare hälften av de intervjuade verksamheterna

uppger att de valt att satsa på utvecklingen av vård på

distans för att skapa en mer jämlik hälso- och sjuk-

vård. Övriga motivationsfaktorer är minskat resande,

kompetensförsörjning, vårdkvalitet, tillgänglighet,

bättre processer, värdeskapande tid, trygghet och

delaktighet, kompetenshöjning och ekonomi.

Intervjupersonerna har även fått reflektera över

vilka effekter vård på distans har gett, kontra de för-

väntningar man hade när man valde att satsa på den

nya arbetsmodellen. Här anges ökad vårdkvalitet,

värdeskapande tid, kompetenshöjning, minskat resan-

de och ekonomi som de viktigaste nyttoeffekterna.

Arbetssätten anses även av vissa påverka miljö, ar-

betsmiljö och arbetsprocesser i en positiv riktning

medan andra anger ökad delaktighet och bättre möj-

ligheter att erbjuda kvalificerade tjänster även i gles-

bygd.

Evidensgraden för dessa nyttoeffekter är däremot

generellt väldigt låg med få undantag. Logopedin,

handrehabiliteringen, tolkverksamheten, smärtrehabi-

literingen och barnhjärtmottagningen har beräknat

nyttor i form av exempelvis besparing av resor och

bibehållen vårdkvalitet till minskad kostnad. Ett fåtal

arbetssätt, som teledermatoskopi och egenmätning av

INR-värden vid waranbehandling, kan luta sig på

forskningsevidens och nationella rekommendationer,

medan egen forskning har genomförts för att utvärde-

ra effekten av egenmätning av blodtryck, ekokardio-

grafi på distans och multidisciplinära cancerronder.

Man har också gjort forskningsstudier för att beräkna

miljöeffekter kopplade till distansmetoder inom logo-

pedi och handrehabilitering. Några verksamheter

anger att data finns tillgängliga för att beräkna vissa

effekter medan ett fåtal är på gång att genomföra

analyser av insamlade data.

På frågan om det finns behov av stöd för att upp-

a nyttoeffekterna av arbetssättet svarar 52 pro-

cent ja, inklusive representanter för verksamheter där

arbetssättet är rutin eller där beräkning av nyttor

redan har påbörjats. Av de verksamheter som svarat

nej, 36 procent, anges som argument att man kan göra

detta på egen hand, att nyttorna är så uppenbara att

det snarare är en organisatorisk fråga, eller att det inte

går att jämföra med något annat arbetssätt. Resterande

12 procent svarar vet ej på frågan.

skatt

Eko no mi

Ko mpetenshö jning

Trygghet & inklusio n

Värdeskapande tid

B ättre pro cesser

Tillgänglighet

Vårdkvalitet

Ko mpetensfö rsö rjning

M inskat resande

Jämlik vård

Valfrihet

Tjänster i glesbygd

P atientsäkerhet

Enkelhet

Ko ntinuitet

A rbetsmiljö

Delaktighet

Ko mpetensfö rsö rjning

M iljö

Jämlik vård

B ättre pro cesser

Eko no mi

M inskat resande

Ko mpetenshö jning

Värdeskapande tid

Vårdkvalitet

Verksamheterna har fått svara på vad som motiverat

införande av vård på distans (övre diagrammet), och vilka

nyttoeffekter arbetssätten medför (nedre diagrammet).

Det är tydligt att värden för patienten är i centrum och

jämlik vård, ökad vårdkvalitet, värdeskapande tid och

minskat resande är de mest frekventa svarskategorierna

på de två frågorna.

Nej

Vet ej

På frågan om det finns behov av stöd för att ta fram bättre

evidens om arbetssättens effekter på exempelvis vårdkvali-

tet, resor, miljö och tillgänglighet svarar 52%, ja, 36% nej och

12% vet ej.

Administration, rutiner och
ersättningsmodeller

De flesta verksamheter som kartlagts har någon form

av administrativa rutiner etablerade specifikt för

arbetssättet. Ett flertal verksamheter har nämnt rutiner

för hantering av videokonferensutrustning och lokal-

bokning. Även rutiner för tidbokning, teknisk felsök-

ning, registrering av besök, remiss och svar, journal-

föring, kriterier för patienturval samt dokumentation

av utfall har etablerats i varierande grad. Verksamhe-

ter som arbetar med multidisciplinära konferenser,

rehabilitering och mottagningsverksamhet på distans

har generellt väl upparbetade rutiner. Det saknas dock

samordning och endast ett fåtal intervjupersoner indi-

kerar att det sker kommunikation mellan verksamhe-

terna med mål att utbyta erfarenheter och rutiner för

arbetssätten.

Även tillgång till rutiner för journalföring och

kodning specifika för arbetssätten varierar stort. Ett

fåtal verksamheter kodar systematiskt genom exem-

pelvis bokningsunderlag, besöksregistreringar, åtgär-

der eller konferensanteckningar men endast hos cirka

25 procent av verksamheterna sker detta så att det går

att spåra att vårdkontakten skett på distans. Det råder

även relativt stor osäkerhet hos många av intervjuper-

sonerna angående hur de centralt upprättade rutinerna

för kodning av olika former av vård på distans ska

användas, exempelvis vid besöksregistrering. För

vissa konsultverksamheter, framförallt vid akuta

situationer, sker ingen registrering överhuvudtaget då

patienten befinner sig på annan ort och alla journalan-

teckningar förs där patienten finns

På frågan om det finns rutiner upprättade för att ta

betalt av patienten när denne befinner sig på annan

fysisk plats, svarar 56 procent ja av de verksamheter

där frågan är relevant (16 verksamheter). De flesta

som svarat nej, 44 procent, har inte motiverat sitt svar

men i några av fallen handlar det om att man väntar

på att centralt beslut ska fattas i frågan eller att om-

fattningen är så pass liten att man inte tagit ställning

till detta ännu. Majoriteten av dem som svarat att

frågan ej är relevant har ingen direkt patientkontakt.

Andra har angett att vårdkontakterna rör barn och att

patientavgift därför inte är aktuell.

Verksamheterna har slutligen fått svara på frågor

om de ser ett behov av stöd för att upprätta rutiner för

administration, journalföring eller ekonomiska ersätt-

ningsmodeller.

60 procent uttrycker ett behov av stöd för att upp-

rätta administrativa rutiner och närmare hälften av

dem efterfrågar specifikt rutiner för bokning av och

information om system och lokaler. Andra konkreta

förslag är bättre integration mellan olika informa-

tionssystem, både inom och mellan landstingen, samt

bättre rutiner och system för bildlagring.

52 procent uttrycker ett behov av stöd för att upp-

rätta rutiner runt journalföring. Här efterfrågar man

exempelvis förbättrade mallar för kodning, standardi-

sering och klassificering av bilder som används för

diagnos, automatisk lagring av data från digitala in-

strument, samt ökad digitalisering och integrering av

information och remisser från andra landsting. De

som svarat nej på frågan anger som motivering exem-

pelvis att det inte behövs då man redan har noggranna

administratörer på avdelningen, att allt journalförs på

”andra sidan” eller att det är upp till varje verksamhet

att bestämma hur man arbetar eller att man inte har

något hopp om att få stöd.

På frågan om man ser ett behov av stöd för att

upprätta ekonomiska rutiner eller ersättningsmodeller

svarar 47 procent av alla där frågan är relevant (19

verksamheter) ja och 53 procent svarar nej. Av dem

som svarat ja anges exempelvis oklarheter när patien-

terna gör mätningar i sitt eget hem samt huruvida

ersättningen som regleras via regionavtalet kommer

verksamheterna tillgodo. Som kommentar till frågan

har det även lyfts att ersättningsmodeller kan vara

politiskt strategiskt viktiga för att skapa incitament

för att utveckla vård på distans.

Nej

Vet ej

Nej

Vet ej

På frågan om det

finns behov av

stöd för att

upprätta övriga

administrativa

rutiner svarar

60% ja, 36% nej

och 4% vet ej.

På frågan om det

finns behov av

stöd för att

upprätta rutiner

för journaldoku-

mentation svarar

52% ja, 36% nej

och 12% vet ej.

Nej

Ej relevant

På frågan om det

finns behov av

stöd för att

upprätta rutiner

för betalning och

ersättningsmo-

deller svarar 36%

ja, 40% nej och

24% att det ej är

relevant.

Utbildning och instruktioner

På frågan om det finns tillgång till nödvändiga utbild-

ningsrutiner, utbildningsmaterial, instruktioner eller

lathundar ur såväl personal- som patientperspektiv

svarar 56 procent ja eller delvis, 36 procent nej och

resterande vet ej. Hälften av dem som svarar ja eller

delvis uppger att de har instruktionsmaterial eller

lathundar upprättade för att koppla upp videosamtal.

Vissa nyttjar specifika utbildningar som tillhandahålls

av tredje part, exempelvis för att bedöma dermatosko-

pibilder och för CoaguChek som används för att mäta

INR-värdet vid waranbehandling. Det finns även

instruktioner för att fotografera och lagra dermato-

skopibilder samt för hjärtultraljudsundersökning med

stöd av robotteknik. Ett par verksamheter anger att det

finns material riktade till personal men att det saknas

för patient. Gemensamt för de flesta är att materialet

är upprättat lokalt och att det saknas samordning och

erfarenhetsutbyte mellan verksamheterna rörande

utbildningsmaterial och dylikt. Av dem som svarar nej

anges ofta som motivering att man fått lära sig genom

”trial-and-error” eller att det inte behövs då man

under videosamtalet kan guida personerna på andra

sidan.

På frågan om det finns behov av stöd för att eta-

blera nödvändig utbildning eller instruktioner svarar

71 procent ja, 21 procent nej och resterande vet ej.

Motiveringen av svaren varierar - ett flertal verksam-

heter påpekar behov av utbildning vid en vidareut-

veckling och spridning av arbetssättet så att fler kan

hantera systemen. Flera verksamheter påpekar även

behovet av utbildning för att bättre kunna hantera

tekniken. En verksamhet belyser behovet att utbilda

personal i hur man kommunicerar och samarbetar

över video för bästa patientupplevelse. I vissa fall är

utbildning även en kostnadsfråga då personal som ska

arbeta på distans, exempelvis bedöma dermatoskopi-

bilder eller genomföra ledstatusundersökningar, be-

höver vidareutbilda sig för att kunna arbeta med detta.

Tekniska frågeställningar och
behov

Av alla verksamheter som svarat på frågan om tekni-

ken som används uppfyller deras behov med avseende

på kvalitet, funktion och handhavande svarar 24 pro-

cent ja, 72 procent delvis och 4 procent (en verksam-

het) svarar nej. Den verksamhet som svarat nej uppger

brister i bildkvalitet, att tekniken är föråldrad och inte

ändamålsenlig. Bland de verksamheter som angett

svarsalternativet delvis påpekar många brister i ljud-

och bildkvalitet, framförallt vid videokommunikation.

Två verksamheter anger att det är extra vanligt före-

kommande vid kommunikation med parter utanför

vårt eget landsting. Problem med handhavande lyfts

också, exempelvis vid lagring av bilder och hantering

av bildkällor. Andra brister som anges är exempelvis

problem relaterade till samverkan mellan teknisk

utrustning och informationssystem, bristande tillgäng-

lighet till videokonferenslokaler och utrustning samt

logistik och generella teknikproblem vid videokom-

munikation med patienter i hemmen. Ett par verksam-

heter anger även specifika brister relaterade till video

på mobila enheter som surfplattor.

På frågan om tekniken uppfyller krav på patient-

säkerhet och gällande standarder svarar 44 procent ja,

20 procent delvis, 4 procent nej och 32 procent vet ej.

Av dem som svarat nej eller delvis anger hälften att

mobila videoklienter kan innebära en risk.

Nej

Delvis

Nej

Delvis

Vet ej

Nej

Vet ej

På frågan om tekniken uppfyller användarens behov med

avseende på exempelvis kvalitet, funktion och handhavande

svarar 24% ja, 72% delvis och 4% nej (övre diagrammet).

På frågan om användarstöd och teknisk support fungerar

tillfredsställande svarar 44% ja, 32% delvis, 12% nej och 12%

vet ej (nedre diagrammet).

På frågan om det finns behov av stöd för att etablera utbild-

ning eller instruktioner svarar 71% ja, 21% nej och 8% vet ej.

Dåligt planerade videokonferenslokaler eller an-

vändning av lokaler som inte utformats för syftet

anses riskera att känslig information når obehöriga.

Bristande ljud- och videokvalitet kan göra det svårt att

göra bedömningar vilket därmed riskerar att påverkar

patientsäkerheten. Det finns också en osäkerhet kring

hur filmer överförs och lagras samt kring regelverket

för visning av patientinformation vid ronder där andra

vårdgivare deltar. Slutligen anges risk för samman-

blandning av information då många olika informa-

tionskällor nyttjas samtidigt, samt osäkerhet rörande

krav på CE-märkning av teknisk utrustning som an-

vänds vid bedömning och diagnostik.

Verksamheterna har även fått svara på frågor om

de anser att användarstöd och teknisk support funge-

rar tillfredsställande samt om det behövs vidare stöd i

tekniska frågor. 44 procent svarar ja på frågan om

existerande stöd är tillfredsställande och 12 procent

svarar nej, 32 procent svarade delvis och resten svara-

de vet ej. Majoriteten av dem som svarat nej eller

delvis anger att det är svårt att få stöd under pågående

aktiviteter vilket anses vara kritiskt vid exempelvis

akuta konsultationer. Många anser även att Service-

desk inte är en tillfredsställande lösning för dessa

aktiviteter och ringer hellre direkt till tekniker som

man känner till. På frågan om det behövs ytterligare

stöd i tekniska frågor svarar 84 procent ja, 8 procent

nej och resterande vet ej. Motiveringen skiljer sig åt

mellan verksamheterna men majoriteten belyser att de

önskar stöd för att vidareutveckla tekniken och många

efterlyser nya/bättre rutiner för supportärenden. Andra

verksamheter efterfrågar bättre utrustning för använd-

ning i hemmet, bättre integration av olika informa-

tionssystem och bättre stöd till användaren, såväl

patient som personal. För dem som svarat vet ej på

någon av dessa frågor uppger majoriteten att de inte är

ansvariga för de tekniska frågorna och att frågan bör

ställas till någon annan. Ett sådant exempel är multi-

disciplinära konferenser där radiologen i de flesta fall

tar det övergripande ansvaret för tekniken.

Framtidsvisioner

På frågan om vilka visioner man har för arbetssätten

svarar en övervägande majoritet att man önskar se

arbetssätten breddinföras och spridas vidare till nya

verksamheter, patientgrupper eller yrkeskategorier.

Att bjuda in till samarbete med flera sjukhus och

andra landsting står också högt upp på önskelistan hos

närmare hälften av verksamheterna. Många lyfter

också behov av bättre tekniska lösningar

Andra vi-

sioner är bättre integrerade informationssystem, ut-

rustningspool med lättanvända videolösningar för

tjänster i hemmet och nya tekniska lösningar såsom

digitala stetoskop och verktyg till stöd för kommuni-

kation när talet inte räcker till. Även behandlande

samtal på hemspråk till utlandsfödda lyfts som ett

konkret exempel.

Slutligen får verksamheterna svara på frågan om

vilka som är de största hindren för att nå deras visio-

ner. Många av intervjupersonerna lyfter attityder,

teknik och personalresurser som hinder som riskerar

att bromsa utvecklingen och breddinförandet av vård

på distans. I kommentarer kring attityder nämns bland

annat bristande intresse hos kollegor och oförmåga att

gå från idé till praktisk tillämpning. Avseende teknik

lyfts behov av ytterligare teknisk utveckling, att det

Nej

Vet ej

Utrustningspo o l

B ättre systemintegratio n

B ättre rutiner

Nyttja tekniken till utbildning

Utveckla gruppaktiviteter

Tillämpningar i hemmet

Fler yrkeskatego rier/team

Ny/fö rbättrad teknik

Fler verksamheter/o rter

Evidens

Stö d

Rutiner

Eko no mi

Utvecklingsnivå

Visio ner

Samarbete

Kunskap

Tid

Lo kaler & utrustning

P erso nalresurser

Teknik

A ttityder

På frågan om det finns behov av ytterligare stöd i tekniska

frågor svarar 84% ja, 8% nej och 8% vet ej.

På frågan om vilka

visioner som finns

för arbetssättet

dominerar svaren

spridning till fler

verksamheter och

orter samt förbätt-

rad teknik (övre

diagrammet).

På frågan om det

finns några hinder

för att nå dessa

visioner är svaren

attityder, dåligt

anpassad teknik

och bristande

personalresurser

de mest förekom-

mande (nedre

diagrammet).

behövs teknik som fungerar bättre samt att tekniken

måste bli mera tillgänglig, inte minst vid kommunika-

tion med andra landsting och samarbetspartners som

inte uppnått samma utvecklingsnivå. Brist på perso-

nalresurser anses påverka möjligheten till ökat nytt-

jande men bromsar också utvecklingen av nya arbets-

sätt. Andra exempel är bristande kunskap om vad som

är möjligt att genomföra på distans, informationssy-

stem som inte samverkar samt avsaknad av ekono-

miska incitament som motivation till tillväxt på områ-

det.

Förbättringsområden

Ett viktigt syfte med kartläggningen är att identifiera

förbättringsområden för att kvalitetssäkra de arbets-

sätt som redan är etablerade. Med det avses exempel-

vis att säkerställa att tekniken tillgodoser behoven, att

den är patientsäker och att det finns rutiner för jour-

nalföring, vilket i sin tur är en förutsättning för att

följa upp produktion samt styrning av betalning och

ersättning. Även ansvarsförhållanden behöver tydlig-

göras samt att det finns bra stöd för att implementera

och sprida arbetssätten.

Kvalitetssäkringen ska leda till strukturerade ruti-

ner som ger stöd vid etablering av nya arbetssätt.

Verksamheten kan därmed göra rätt från början och

tiden från idé till etablerat arbetssätt blir kortare.

Med utgångspunkt från verksamheternas konkreta

behov av stöd har vi sammanställt fem kategorier av

förbättringsområden. Här har vi också vägt in behov

från de verksamheter som inte kartlagts via de struk-

turerade intervjuerna.

Generering och spridning av
evidens

De flesta av tillämpningarna i denna kartläggning har

växt fram som en del av ordinarie verksamhet och har

därmed endast i enstaka fall utvärderats systematiskt.

Det finns ganska lite dokumentation om vilka effekter

dessa arbetssätt har på exempelvis ekonomi, tillgäng-

lighet och kliniskt utfall. Detta påverkar inte verk-

samhetens egen motivation att fortsätta tillämpa ar-

betssättet, men försvårar spridning till andra målgrup-

per och verksamheter.

Evidensen avseende vilka

effekter vård på distans har för invånare och verk-

samhet bör därmed stärkas genom systematiska utvär-

deringar.

Det finns dock utmaningar även med att etablera

arbetssätt som har stöd av forskningsevidens, och stöd

för det efterfrågas av hälften av verksamheterna.

Bättre evidens om fördelarna med en arbetsmodell

anses alltså kunna bidra till ökad användning och

spridning, men det behövs också aktivt verksamhets-

och implementeringsstöd för att åstadkomma en för-

ändring.

Etablering och spridning av rutiner
och ersättningsmodeller

En stor del av arbetssätten är rutin eller är redo att

breddinföras. Det innebär att en del viktiga rutiner

specifika för vård på distans redan är etablerade.

Däremot är det tydligt att det saknas samordning och

de flesta verksamheterna har skapat egna lokala ruti-

ner, PM och checklistor. Det gäller exempelvis för

lokalbokning och hur kallelser till distansbesök ut-

formas när patienten ska besöka en vårdinrättning på

annan ort. Ett annat exempel är lokala PM för multi-

disciplinära konferenser där verksamheterna genom

strukturerat förbättringsarbete har kvalitetssäkrat sina

rutiner.

Logopedin upprättade redan 2007 kompendiet

”Koppla upp - introduktion till logopediska videomö-

ten” som använts mycket framgångsrikt. Det innehål-

ler praktiska råd hur man planerar och genomför ett

videomöte, men också information om vad man ska

tänka på för specifika patientgrupper inom logopedin.

I många fall förlitar sig verksamheten på duktiga

lokala administratörer och lokalt upprättade rutiner

vilket försvårar vid spridning till andra verksamheter.

Det krävs därmed bättre samordning av rutiner mellan

verksamheter och att centrala rutiner upprättas i be-

tydligt större omfattning.

De mest konkreta behoven som lyfts rör bokning

av lokaler och system samt rutiner för att systematiskt

journalföra och koda i olika informationssystem som

gör det möjligt att bättre följa upp effekterna av ar-

betssätten.

Även ekonomiska frågeställningar kvarstår inom

en rad verksamheter. Framförallt gäller det ersättning

för vårdkontakter utanför den egna verksamheten och

patientavgifter när patienten befinner sig i hemmet.

Man måste se till hela landstingets ekonomi och

inte enbart till varje verksamhets eller kliniks egen

budget eftersom kostnader och besparingar ofta upp-

står på olika ställen vid vård på distans. Ett exempel

är att kostnaden för en patientresa uteblir vid ett di-

stansbesök, vilket medför en besparing i den centrala

resebudgeten. Däremot kan det innebära ökad resurs-

åtgång på de enheter som involveras i distansbesöket.

Här behöver landstinget hitta ekonomiska modeller

som gynnar arbetssätt som förbättrar för patienten

samtidigt som det minskar den totala kostnaden för

landtinget.

Sammanfattningsvis är det en övervägande majo-

ritet av verksamheterna som vill ha stöd med rutiner

för administration, journalföring och ekonomiska

modeller. Att systematisera arbetet skulle underlätta

betydligt för alla medarbetare men även undanröja

hinder som lätt skapar motstånd och fördröjer proces-

sen med att få acceptans för nya arbetsmodeller.

Utbildning

Många verksamheter lyfter utbildning som en viktig

komponent vid användning av vård på distans. Beho-

ven rör framförallt tre kategorier.

Den första är strukturerad utbildning och instruk-

tioner till personal och patient för att hantera teknik,

främst videokonferenssystem.

Den andra rör utbildning av personal för att

genomföra undersökningar och diagnostik på distans.

Ett exempel är reumatologin där en sköterska behöver

en specifik utbildning för att göra ledstatusundersök-

ningar som stöd till läkaren på distans. Ett annat är

utbildning för att bedöma dermatoskopibilder för

diagnos av hudförändringar. Båda är kostsamma för

kliniken men ett måste för att arbetssätten ska kunna

kvalitetssäkras.

Den tredje rör utbildning i hur man bäst kommu-

nicerar och interagerar under ett videomöte. Detta är

väsentligt för att medarbetarna ska känna sig trygga,

kunna samarbeta effektivt och ge patienten en positiv

upplevelse trots det fysiska avståndet.

De flesta behoven är gemensamma för många ty-

per av tillämpningar. Landstinget skulle vinna mycket

på att systematisera och samordna utbildning för

verksamheter som ska införa eller vidareutveckla

olika tillämpningar.

Inom alla andra situationer i vården förutsätts per-

sonalen ha erforderlig utbildning och ges också möj-

lighet att träna. Det gäller med få undantag inte vård

på distans. Verksamheterna måste därmed få bättre

möjlighet att träna i miljöer och situationer de möter i

sin vardag. För vård på distans handlar det exempelvis

om att hantera videoteknik och annan teknisk utrust-

ning som kameror och endoskop, men också om inter-

aktionen mellan medarbetare och patient. Förutsätt-

ningarna måste skapas både för studenter i grundut-

bildning och för personal i klinisk verksamhet. Även

generell kunskap om förutsättningar och nyttoeffekter

med vård på distans behöver förmedlas i utbildning-

arna. Utveckling av innehållet behöver ske dialog

mellan landsting och universitet.

Teknik och fysiska miljöer

Kartläggningen har visat att många verksamheter

efterfrågar bättre anpassad teknik som har bättre

kvalitet, är mer tillgänglig och är lättare att använda.

Även problem kopplade till rum och miljöer framförs

i stor omfattning.

När det gäller önskemålen om tekniska förbätt-

ringar kan de flesta behov tillgodoses av teknik som

idag finns på marknaden. Landstinget har därmed

möjlighet att säkerställa att verksamheterna har rätt

teknik. Det kräver att man följer planer för ersätt-

ningsanskaffningar och gör relevanta nyanskaffning-

ar. Det finns dessutom dokumenterad evidens att

teknikinvesteringar för vård på distans lönar sig inom

relativt kort tid.

De brister som kopplas till rum och miljöer rör

framförallt rummens placering, deras utformning och

att miljö och teknik inte tillgodoser behoven i vårdsi-

tuationen. Ett exempel är utformningen av miljöer för

vård på distans på hälsocentraler och sjukstugor.

Dagens lokaler och teknik är sällan anpassade för

vård på distans vilket också belyses i intervjuperso-

nernas kommentarer. Det finns en lång tradition av

hur vårdlokaler för andra ändamål ska utformas, me-

dan man sällan eller aldrig tar hänsyn till miljöer för

vård på distans, inte ens vid nybyggnation. Här behö-

ver landstinget samla sin långa erfarenhet och optime-

ra befintliga lokaler. Man behöver också delta i att

utveckla och etablera miljöer som stödjer såväl befint-

liga arbetssätt som helt nya vårdkoncept. Det behöver

ske i samverkan med andra samhällsaktör, patienter

och akademi. Ett konkret exempel på ett sådant enga-

gemang är den utveckling av samhällsbaserade hälso-

rum som sker med utgångspunkt från Glesbygdsmedi-

cinskt centrum, GMC, i Storuman.

Behovet av bättre samverkande informationssy-

stem och utökat systemstöd lyfts också. Ett exempel

är dermatoskopi där hanteringen av bilder bedöms

osmidig och till viss del patientosäker. Ett annat är

vissa rondverksamheter där man upplever risk för

sammanblandning då det finns många källor till in-

formation. Här krävs ett övergripande systemtänk och

strategiska beslut kring vilka lösningar och invester-

ingar som bäst kan lösa de bristerna. Man efterfrågar

också strukturerade remisser och rondlistor anpassade

för vård på distans.

Många anser även att kanalerna för support är

otillfredsställande och att det är svårt att få stöd under

pågående aktiviteter, framförallt videomöten. Vid

akuta konsultationer kan bekymmer med videoupp-

koppling eller bildöverföring vara direkt kritiska för

patienten. Även vid exempelvis multidisciplinära

konferenser innebär tekniska bekymmer att enskilda

patienter påverkas samtidigt som det är en betydande

ekonomisk förlust för landstingen om ett stort antal

deltagare förlorar viktig arbetstid. Att förbättra tekni-

ken och effektivisera tekniska stödfunktioner skulle

därmed positivt påverka både dagligt arbetet och

attityder hos medarbetare och patienter.

Attityder och värderingar

Positiva attityder bidrar till utveckling och förändring,

det framgår tydligt i denna kartläggning där en stor

del av intervjupersonerna är eldsjälar som på eget

initiativ själva bidragit till utvecklingen. Negativa

attityder och värderingar orsakar i stället hinder och

många uttrycker att just attityder är ett konkret hinder

för ökad utveckling och användning. Orsaker som

bedöms bidra till negativa attityder är okunskap om

fördelar med arbetssätten, att man bara ser arbetsin-

satser och inte vinster samt bristande intresse och

begränsad flexibilitet hos medarbetarna. Även genera-

tionsfrågan har lyfts av en intervjuperson, medan

andra framför att det finns en osäkerhet kring tekni-

ken och vad patienterna, speciellt äldre, ska tycka om

arbetssätten. Som motsats anger däremot en intervju-

person med gedigen erfarenhet av vård på distans att

patienten aldrig är hindret.

Bedömningen är att de flesta negativa attityderna

kan minskas med bättre information kring evidens och

nyttor, bättre och mera lättanvända tekniska lösningar,

tydligare rutiner samt utökat stöd vid användning och

införande.

Det bör också påpekas att det finns en stor valfri-

het i landstinget om när och hur vård på distans ska

användas och valen ligger många gånger på enskilda

verksamheter eller individer. Tydliga direktiv från

ledning och chefer som minskar valfriheten skulle öka

användningen och göra det lättare att implementera

arbetssätten på bredden. Det skulle också begränsa

påverkan av enskilda medarbetares attityder.

Diskussion

Denna kartläggnings är den första av sitt slag i Väs-

terbottens läns landsting. Ett 40-tal tillämpningar har

beskrivits och närmare 30 verksamheter har fått

komma till tals.

Resultatet visar att det finns en stor samlad kun-

skap inom området och att de flesta arbetssätt har nått

en sådan mognadsgrad att de räknas som rutin med

betydande effekter för verksamheten. Den starkaste

drivkraften är att uppnå en jämlik och högkvalitativ

vård, men de positiva effekterna sträcker sig ofta

mycket längre.

Det är även tydligt att det finns en rad utmaningar

kvar. Rapporten är därmed en viktig resurs i lands-

tinget för att systematisera och kvalitetssäkra arbetet.

Den riktar sig framförallt till beslutsfattare, men kan

även tjäna som inspirationskälla för verksamheter som

vill utveckla eller implementera vård på distans.

De flesta intervjuerna är inspelade på ljudfil och

svaren på frågorna är sammanställda och kan bearbe-

tas vidare. Det kan också användas som underlag för

riktade insatser till enskilda verksamheter.

Kartläggningen utger sig däremot inte för att vara

heltäckande. Förutom att det finns kända arbetssätt

som inte har inkluderats, och sannolikt arbetssätt som

vi inte känner till, finns det andra begränsningar som

är viktiga att ta hänsyn till när man tolkar resultaten.

Först och främst har urvalet av intervjupersoner och

verksamheter inte varit systematiskt. Intervjuperso-

nerna representerar i hög grad individer som varit

drivande i utvecklingen av vård på distans. Deras

attityder, värderingar och kunskap om arbetssätten är

inte nödvändigtvis representativa för hela enheten.

För arbetssätt som inkluderar flera verksamheter

och yrkeskategorier har intervjuerna i de allra flesta

fall skett med representant från enbart en verksamhet.

Detta är speciellt förekommande för arbetssätt som

berör andra sjukhus och landsting, men även för till-

lämpningar som involverar primärvården. Viktig

information om exempelvis rutiner för journalföring,

utbildningsmaterial, tekniska utmaningar eller behov

av stöd kan därmed ha förbisetts. Om man vill göra

mera djupgående analyser av enskilda arbetssätt bör

därför alla berörda inkluderas.

Kartläggningen har helt och hållet riktat sig till

vårdpersonal och inkluderar därmed inte patienters

och brukares åsikter och behov. Deras synpunkter är

viktiga för att skapa en helhetsbild av arbetssättens

styrkor, svagheter, förutsättningar och hinder, också

ur ett vidare samhällsperspektiv.

Kartläggningen inkluderar heller inte den stora

mängd av nyskapande forsknings- och innovations-

satsningar som drivs i länet. Det pågår en rad forsk-

nings- och utvecklingsprojekt som rör kroniska sjuk-

domar som hjärt-kärlsjukdom, kronisk obstruktiv

lungsjukdom, diabetes och fetma. Man vill med stöd

av distansöverbryggande teknik bidra till att hålla

befolkningen aktiv och frisk längre. Dessa projekt

bevakas för att fånga upp attraktiva arbetssätt för

framtiden.

Västerbottens läns landsting ligger sedan 20 år

tillbaka i framkant inom området vård på distans.

Intresset från andra landsting, organisationer och

vårdaktörer, både nationellt och internationellt, är

stort vilket skapar goda förutsättningar för samverkan

med externa parter.

Internt i landstinget är etableringen av enheten för

e-hälsa ett viktigt steg i riktning mot bättre samver-

kande informations- och kommunikationsteknik, IKT.

Enheten arbetar strategiskt med utveckling och inno-

vationer inom området. E-hälsa blir ett allt viktigare

stöd för verksamheten och patienten och det är nöd-

vändigt att ha övergripande strategier kring dessa

frågor som utgår från verksamhetens och invånarens

behov. Gränsen mellan vad som är vård på distans,

invånartjänst eller journal blir allt svårare att identifi-

era och på sikt kommer dessa lösningar och arbetssätt

helt att integreras i den dagliga vården.

En annan strategiskt viktig verksamhet inom om-

rådet är Glesbygdsmedicinskt centrum, GMC, i Sto-

ruman som sedan 2014 är en landstingsgemensam

forsknings- och utvecklingsenhet inom primärvården.

Ett specifikt område inom GMC:s uppdrag är utbild-

ning, utveckling och forskning inom just distansöver-

bryggande teknik. Genom stark regional samverkan,

och partnerskap med forskare, myndigheter och orga-

nisationer i flera länder har centrumet på kort tid

etablerat sig som en viktig aktör på området.

Slutsatsen av denna rapport är att vård på distans

är ett viktigt bidrag till en hållbar hälso- och sjukvård

i Västerbotten. Resultatet av kartläggningen utgör ett

underlag för landstingets fortsatta satsning inom

området. Genom att ta tillvara positiva erfarenheter

från befintliga arbetssätt samt systematisera arbetet

med de förbättringsområden som identifierats, finns

goda förutsättningar för landstinget att ta nästa steg i

utvecklingen med länets invånare som de stora vin-

narna.