Medel vid klimakteriebesvär

(Se även vårdprogram för Västerbotten. Finns på linda under Vårdpraxis)

Vasomotoriska besvär

Medelpotenta östrogener är en effektiv behandling mot klimakteriebesvär som svettningar, värmevallningar och sömnstörning. Kvinnor som påbörjat MHT (menopausal hormonell terapi) före 60 års ålder eller inom 10 år efter menopaus har en signifikant lägre mortalitet och morbiditet än obehandlade kvinnor i samma ålder. MHT minskar risken för osteoporosrelaterade frakturer, t.ex. höftfraktur, men är idag inte förstahandsbehandling vid osteoporos. Kvinnor med menopaus innan 45 års ålder rekommenderas MHT oavsett symptom fram till ca 50 års ålder för skydd mot osteoporos och hjärtkärlsjukdom. MHT (kombinerad behandling) som startats vid menopaus och pågått mer än 5 år ger en 2% högre risk för bröstcancer jämfört med obehandlade (9 versus 7%). Deltagande i mammografiscreeningprogrammet (vartannat år) rekommenderas.

Kontraindikationer mot MHT är bröst- eller endometriecancer, aktuell venös tromboembolism, stroke, kärlkramp/hjärtinfarkt, samt allvarlig leversjukdom. Vid ökad trombosbenägenhet, t.ex. kirurgiska ingrepp eller långvarig immobilisering bör behandlingen sättas ut, helst en månad i förväg. MHT bör individualiseras för optimal effekt och minskad risk för biverkningar. Östrogen ges i lägsta effektiva dos och kombineras med gestagen för att motverka risken för endometriecancer. Hysterektomerade kvinnor ges enbart östrogen. Gestagentillägget kan ges antingen i 12 dagar varje månad vid månadssekventiell behandling eller i 14 dagar varannan till var tredje månad vid så kallad utglesningsregim. Fasta kombinationer finns tillgängliga men individuella kombinationer är oftast billigast. Hormonspiral (Mirena®) i kombination med östrogen eller peroral kontinuerlig kombinerad behandling innebär total blödningsfrihet och peroral behandling påbörjas tidigast ett år efter menopaus.

Transdermalt tillfört östrogen har likvärdig effekt på vasomotorbesvär men utan förhöjd trombosrisk. Tibolon är en syntetisk steroidprekursor som har östrogena, gestagena och androgena effekter. Den är dyrare än konventionell östrogenbehandling, men kan vara ett andrahandsalternativ vid humörbiverkningar eller libidostör­ningar. Tibolon ger en blödningsfri behandling och insätts tidigast 1 år efter menopaus.

Många kvinnor efterfrågar bioidentiska hormoner för behandling av klimakteriebesvär. Samtliga tillgängliga preparat (utom Tibolon) innehåller bioidentiskt estradiol. Kombinationer med bioidentiskt progesteron och dydrogesteron har visats ha lägre endometriesäkerhet men möjligen också lägre bröstcancerrisk än konventionell MHT. Preparat med dydrogesteron eller progesteron rekommenderas f.n. inte.

Blödning som inte är en effekt av behandlingsregimen ska alltid utredas av gynekolog med avseende på endometriepatologi.

Om östrogenbehandling är kontraindicerat kan man pröva SNRI-preparat (venlafaxin) i dosen 37,5–75 mg dagligen eller så kan SSRI-preparat (sertralin) 50–100 mg dagligen användas med viss effekt. Observera att dessa preparat ej har indikationen klimakteriebesvär i FASS.

Förstahandsalternativ

Individuella kombinationer

östradiol

tabl

Progynon

 

plåster

Estradot

medroxyprogesteron

tabl

Provera

levonorgestrel

spiral

Mirena

Fasta kombinationer:

östradiol+ noretisteron, sekventiellt

Novofem

östradiol+ noretisteron, kontinuerligt

t.ex. Activelle*

östradiol+ medroxyprogesteron, kontinuerligt

Indivina

Andrahandsalternativ

tibolon

tabl

t. ex Tibolon*

Urogenitala besvär

Mot atrofiska urogenitala besvär används i första hand lokala preparat med östradiol eller östriol, vilket ger symptomlindring utan systemisk effekt. Det enda preparat med säkerställd effekt på överaktiv blåsa och recidiverande urinvägsinfektion är f.n. Oestring®, se vidare kapitlet Urologi sid 190. Vid uttalad atrofi ges en inledande intensivkur med östrogenvagitorier varje dag, därefter kan byte till Oestring ske alternativt underhållsbehandling med vagitorier två gånger i veckan. Peroralt östriol är andrahandsalternativ på grund av en ökad risk för endometriehyperplasi.

Lokal östrogenbehandling kan ges till kvinnor med genomgången bröstcancer, med undantag av pågående behandling med aromatashämmare. Då kan istället olika receptfria preparat provas så som t.ex. Replens, Vagisan, Klick remoist eller vitt vaselin.

I normalfallet är behandlingstiden med lokala preparat obegränsad eftersom besvären kvarstår och behandlingen inte medför några allvarliga risker.

estriol

kräm, vagitorier

Ovesterin° (F)

estradiol

vagitorier, vaginalinlägg

Vagifem° (EF)

 

 

Oestring (F)

estriol

tabl

Oestriol (F)

*utbytbart, °receptfritt, (F) läkemedelsförmån, (EF) Ej förmån