Medel vid klimakteriebesvär

Vasomotoriska besvär

Regelbunden fysisk aktivitet har viss effekt mot vasomotoriska besvär, se s 27 (Lat-FYSS). Vid behov kan de typiska klimakteriebesvären, svettningar, värmevallningar och sömnstörning, effektivt behandlas med medelpotenta östrogener. Kvinnor som påbörjat MHT (menopausal hormonell terapi) före 60 års ålder har en signifikant lägre mortalitet och morbiditet än obehandlade kvinnor i samma ålder och behandlingen kan fortgå så länge kvinnan behöver den. MHT minskar risken för osteoporosrelaterade frakturer, t.ex. höftfraktur, men är inte förstahandsbehandling vid osteoporos. Kvinnor med menopaus innan 45 års ålder rekommenderas MHT oavsett symptom fram till genomsnittlig menopausålder (omkring 52 år) för skydd mot osteoporos och hjärtkärlsjukdom. MHT (kombinerad behandling) ger en ökad risk för bröstcancer som är tidsberoende och statistiskt signifikant efter 5 års behandling. Deltagande i mammografi-screeningprogrammet rekommenderas.

Kontraindikationer:

• odiagnosticerad vaginal blödning/misstänkt endometriecancer
• anamnes på bröst- eller endometriecancer
• anamnes på venös tromboembolism eller känd trombofili
• pågående eller nyligen genomgången hjärtinfarkt eller angina
• allvarlig leversjukdom
• porfyri

Försiktighet vid följande tillstånd:

• diabetes med organpåverkan
• riskfaktorer för venös tromboembolism (oral MHT)
• riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom
• gallbesvär (oral MHT)

Vid ökad trombosbenägenhet, t.ex. kirurgiska ingrepp eller långvarig immobilisering bör behandlingen sättas ut, helst en månad i förväg.  Östrogen ges i lägsta effektiva dos och kombineras med gestagen för att motverka risken för endometriecancer. Hysterektomerade kvinnor ges enbart östrogen. Gestagentillägget kan ges antingen i 12 dagar varje månad vid månadssekventiell behandling eller i 14 dagar varannan till var tredje månad vid så kallad utglesningsregim. Fasta kombinationer finns tillgängliga men individuella kombinationer är oftast billigast. Mirena i kombination med östrogen alternativt peroral kontinuerlig kombinerad behandling innebär total blödningsfrihet. Den senare påbörjas tidigast ett år efter menopaus. 

Transdermalt tillfört östrogen har likvärdig effekt på vasomotorbesvär men trombosrisken är sannolikt inte förhöjd. Tibolon är en syntetisk steroidprekursor som har östrogena, gestagena och androgena effekter. Den är dyrare än konventionell östrogenbehandling, men kan vara ett andrahandsalternativ vid humörbiverkningar eller libidostör­ningar. Tibolon ger en blödningsfri behandling och insätts tidigast 1 år efter menopaus.

Många kvinnor efterfrågar bioidentiska hormoner för behandling av klimakteriebesvär. Samtliga tillgängliga preparat (utom Tibolon) innehåller bioidentiskt estradiol. Kombinationer med bioidentiskt progesteron och dydrogesteron har visats ha lägre endometriesäkerhet och kräver extra kontroller med ultraljud.

Jämförbar effekt mellan per oralt estradiol i låg dos (0,5 mg), normal dos (1 mg) och hög dos (2 mg) och transdermal administration är, i samma ordningsföljd:  25 µg, 37,5-50 µg respektive 75-100 µg.

Blödning som inte är en effekt av behandlingsregimen ska alltid utredas av gynekolog med avseende på endometriepatologi.

Förstahandsalternativ

Individuella kombinationer

Fasta kombinationer:

Andrahandsalternativ

Tredjehandsalternativ

Om östrogenbehandling är kontraindicerat kan man pröva SNRI-preparat (venlafaxin) i dosen 37,5–75 mg dagligen eller så kan SSRI-preparat (sertralin) 50–100 mg dagligen användas med viss effekt. Observera att dessa preparat ej har indikationen klimakteriebesvär i FASS.

Urogenitala besvär

Mot atrofiska urogenitala besvär används i första hand lokala preparat med östradiol eller östriol, vilket ger symptomlindring utan systemisk effekt. Oestring har säkerställd effekt på överaktiv blåsa och recidiverande urinvägsinfektion. Vid uttalad atrofi ges en inledande intensivkur med östrogenvagitorier varje dag, därefter kan byte till Oestring ske alternativt underhållsbehandling med vagitorier två gånger i veckan. Peroralt östriol är andrahandsalternativ på grund av ökad risk för endometriehyperplasi.

Lokal östrogenbehandling kan ges till kvinnor med genomgången bröstcancer, med undantag av pågående efterbehandling med aromatashämmare (anastrozol, letrozol, exemestan). Receptfria preparat utan hormoninnehåll finns för egenvård. 

* utbytbart °receptfritt, (F) läkemedelsförmån, (EF) Ej förmån