Medel vid klimakteriebesvär

Vasomotoriska besvär

Medelpotenta östrogener är en effektiv behandling mot klimakteriebesvär som svettningar, värmevallningar och sömnstörning. Kvinnor som påbörjat MHT (menopausal hormonell terapi) före 60 års ålder eller inom 10 år efter menopaus har en signifikant lägre mortalitet och morbiditet än obehandlade kvinnor i samma ålder. MHT minskar risken för osteoporosrelaterade frakturer, t.ex. höftfraktur, men är idag inte förstahandsbehandling vid osteoporos. Kvinnor med menopaus innan 45 års ålder rekommenderas MHT oavsett symptom fram till ca 50 års ålder för skydd mot osteoporos och hjärtkärlsjukdom. MHT (kombinerad behandling) som startats vid menopaus och pågått mer än 5 år ger en 2% högre risk för bröstcancer jämfört med obehandlade (9 versus 7%). Deltagande i mammografiscreeningprogrammet (vartannat år) rekommenderas.

Kontraindikationer:

  • odiagnosticerad vaginal blödning/misstänkt endometriecancer
  • anamnes på bröst- eller endometriecancer
  • anamnes på venös tromboembolism eller känd trombofili
  • pågående eller nyligen genomgången hjärtinfarkt eller angina
  • allvarlig leversjukdom
  • porfyri

Försiktighet vid följande tillstånd:

  • diabetes med organpåverkan
  • riskfaktorer för venös tromboembolism (oral MHT)
  • riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom
  • gallbesvär (oral MHT)

Vid ökad trombosbenägenhet, t.ex. kirurgiska ingrepp eller långvarig immobilisering bör behandlingen sättas ut, helst en månad i förväg. Östrogen ges i lägsta effektiva dos och kombineras med gestagen för att motverka risken för endometriecancer. Hysterektomerade kvinnor ges enbart östrogen. Gestagentillägget kan ges antingen i 12 dagar varje månad vid månadssekventiell behandling eller i 14 dagar varannan till var tredje månad vid så kallad utglesningsregim. Fasta kombinationer finns tillgängliga men individuella kombinationer är oftast billigast. Mirena® i kombination med östrogen eller peroral kontinuerlig kombinerad behandling innebär total blödningsfrihet. Den senare påbörjas tidigast ett år efter menopaus.

Transdermalt tillfört östrogen har likvärdig effekt på vasomotorbesvär men trombosrisken är sannolikt inte förhöjd. Tibolon är en syntetisk steroidprekursor som har östrogena, gestagena och androgena effekter. Den är dyrare än konventionell östrogenbehandling, men kan vara ett andrahandsalternativ vid humörbiverkningar eller libidostör­ningar. Tibolon ger en blödningsfri behandling och insätts tidigast 1 år efter menopaus.

Många kvinnor efterfrågar bioidentiska hormoner för behandling av klimakteriebesvär. Samtliga tillgängliga preparat (utom Tibolon) innehåller bioidentiskt estradiol. Kombinationer med bioidentiskt progesteron och dydrogesteron har visats ha lägre endometriesäkerhet men möjligen också lägre bröstcancerrisk än konventionell MHT.

Jämförbar effekt mellan per oralt estradiol i låg dos (0,5 mg), normal dos (1 mg) och hög dos (2 mg) och transdermal administration är, i samma ordningsföljd: 25 µg, 37,5-50 µg respektive 75-100 µg.

Blödning som inte är en effekt av behandlingsregimen ska alltid utredas av gynekolog med avseende på endometriepatologi.

Om östrogenbehandling är kontraindicerat kan man pröva SNRI-preparat (venlafaxin) i dosen 37,5–75 mg dagligen eller så kan SSRI-preparat (sertralin) 50–100 mg dagligen användas med viss effekt. Observera att dessa preparat ej har indikationen klimakteriebesvär i FASS.

Förstahandsalternativ

Individuella kombinationer

östradiol

tabl

Femanest

 

plåster

Estradot

medroxyprogesteron

tabl

Provera

noretisteron

tabl

Primolut-Nor

levonorgestrel

spiral

Mirena

Fasta kombinationer:

östradiol+ noretisteron, sekventiellt

Novofem

östradiol+ noretisteron, kontinuerligt

Activelle*

östradiol+ medroxyprogesteron, kontinuerligt

Indivina

 Andrahandsalternativ

tibolon

tabl

Tibolon*

Urogenitala besvär

Mot atrofiska urogenitala besvär används i första hand lokala preparat med östradiol eller östriol, vilket ger symptomlindring utan systemisk effekt. Det enda preparat med säkerställd effekt på överaktiv blåsa och recidiverande urinvägsinfektion är f.n. Oestring® Vid uttalad atrofi ges en inledande intensivkur med östrogenvagitorier varje dag, därefter kan byte till Oestring ske alternativt underhållsbehandling med vagitorier två gånger i veckan. Peroralt östriol är andrahandsalternativ på grund av en ökad risk för endometriehyperplasi.

Lokal östrogenbehandling kan ges till kvinnor med genomgången bröstcancer, med undantag av pågående behandling med aromatashämmare vid bröstcancer (anastrozol, letrozol, exemestan). Receptfria preparat utan hormoninnehåll finns för egenvård.

I normalfallet är behandlingstiden med lokala preparat obegränsad eftersom besvären kvarstår och behandlingen inte medför några allvarliga risker.

estriol

kräm, vagitorier

Ovesterin° (F)

estradiol

vagitorier, vaginalinlägg

Vagifem°(EF)

Oestring (F)

estriol

tabl

Oestriol (F)

*utbytbart °receptfritt, (F) läkemedelsförmån, (EF) Ej förmån