Förmaksflimmer

Se även lokala riktlinjer för förmaksflimmer, Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2015, socialstyrelsen.se samt European Society of Cardiology, www.escardio.org

Den basala utredningen innefattar: arytmianamnes, klinisk undersökning, EKG-dokumentation, ekokardiografi och TSH. För att kartlägga frekvens­variationen och identifiera ischemi eller utlösande mekanismer kan långtids­registrering av EKG eller arbets-EKG vara indicerad.

Remiss till kardiolog/internmedicinare Vid nyupptäckt paroxysmalt eller persisterande flimmer bör remiss eller kontakt med kardiolog/medicinare för ställningstagande till antiarrytmisk behandling övervägas efter insatt antikoagulation. Undantaget är mycket gamla och sjuka med kort förväntad överlevnad eller patienter där man accepterat flimret som permanent.

Levnadsvanor Utöver generella råd för levnadsvanor vid hjärtkärlsjukdom har fysisk aktivitet, minskat alkoholintag och viktnedgång till normalvikt visats minska framtida flimmerrisk.

Samsjuklighet I de nya europeiska riktlinjerna läggs stort fokus på riskfaktorkontroll för att minska risken för återkommande flimmerepisoder. Viktigast är välkontrollerat blodtryck, välreglerad diabetes, samt behandling av samtidigt förekommande sömnapné.

Strokeprevention

Utan riskfaktorer enligt nedan eller om enda riskfaktor är kvinnligt kön behövs inte antikoagulantia. Årlig blödningsrisk på antikoagulantiabehandling är ca 1,2% och i denna grupp är alltså inte strokerisken högre än blödningsrisken.

Vid en poäng enligt nedan är den årliga strokerisken utan antikoagulansbehandling ca 2,8 procent. Vid två poäng eller mer är den årliga strokerisken utan antikoagulansbehandling från 4 procent eller högre och indi­kationen för antikoagulansbehandling stark. Om behandling avstås bör orsaken till detta journalfö­ras för tydlighetens skull.

Den tromboemboliska risken får värderas mot blödningsrisken i det indivi­duella fallet. Blödningsrisk värderas med HAS-BLED riskscore, där förhöjd risk inte nödvändigtvis exkluderar patienten från behandling utan möjligen kan hanteras genom tätare kontroller och modifiering av riskfaktorer för blödning. Hög ålder utgör inte en kontraindikation för antikoagulantiabehandling, utan tvärtom innebär det en kraftigt ökad risk för stroke, så indikationen för behandling är stark. Likaså får man individuellt värdera fallrisk, demenssjukdom och malignitet.

Läkemedelsval för antikoagulantiabehandling

Faktor Xa-hämmare

apixaban

Eliquis

rivaroxaban

Xarelto

edoxaban

Lixiana

Trombinhämmare

dabigatran

Pradaxa

Vitamin-K antagonister

warfarin

Waran

 

Warfarin Orion

Patienter med förmaksflimmer och förhöjd strokerisk bör få behandling med orala antikoagulantia. Vid nyinsättning rekommenderas NOAK före warfarin, p.g.a. enkelhet och halverad risk för hjärnblödning (Läkemedelsverket 1:2017). Undantag är mekanisk klaff och minst måttlig mitralstenos där endast warfarin skall användas. Alla NOAK kan användas ned till eGFR 30 ml/min, och alla utom dabigatran ner till eGFR 15 ml/min, se FASS för dosreduktion av respektive preparat. Man kan mäta effekten av apixaban och rivaroxaban på Kemlab i Umeå. Rivaroxaban och edoxaban har endosförfarande, övriga preparat tvådos. För dabigatran finns en momentant verkande antidot tillgänglig på länets samtliga sjukhus. Vid nyupptäckt flimmer behövs 3 veckors terapeutisk behandling innan planerad elkonvertering och det når man snabbt med NOAK. Förmaksfladder och paroxysmalt förmaksflimmer ska behandlas som kroniskt förmaksflimmer ur tromboembolisk synpunkt.

Det åligger den läkare (med internmedicinsk randning såsom kardiolog, internmedicinare, distriktsläkare, infektionsläkare, reumatolog och onkolog) som träffar patienten med FF att ansvara för att AK-behandling sätts in. Man meddelar samtidigt AK-mottagningen, som registrerar patienten i AK-register, och därefter fungerar som konsultstöd. Pacemakrar fungerar numera ofta som en 24/7/365 LTER där det allt oftare upptäcks FF vid den årliga tekniska avläsningen. Elfys-enheten remitterar då till den enhet som har PAL-ansvaret och som ansvarar för att AK-behandling sätts in. Omprövning av behandlingens indikationer och kontraindikationer sker årligen av läkare på enhet med PAL-ansvar för AK-behandling.

Undvik alltför tidig dosreduktion av NOAK vid enstaka riskfaktorer för blödning. Följ de i FASS uppgivna kriterierna när dosreduktion rekommenderas för respektive preparat. Det har kommit rapporter om bristande effekt för de nya preparaten, där doseringen kan ha spelat roll.

Antikoagulantia behöver inte utsättas inför enklare tandingrepp. Om man behöver sätta ut antikoagulantia inför andra ingrepp skall man kontakta AK-mottagningen, och om möjligt ge operationsdatum. Vid flimmerindikation behöver man vid korttidsutsättning inte ersätta med lågmolekylärt heparin. Mer information hittas på: http://www.ssth.se eller via LINDA ”Utsättning av antitrombotiska läkemedel inför planerade ingrepp”. Inför planerad lungvensisolering skall patienterna ha behandling med warfarin eller dabigatran, vilket kardiologen ombesörjer.

Kombinationen av AK och trombocythämmare sker i princip endast efter kranskärlsingrepp med samtidigt förmaksflimmer, där mer info finns i kardiologens PCI-anteckning.

Frekvensreglering

Frekvensreglerande behandling ges till alla med permanent flimmer och hög kammarfrekvens och kan övervägas till återkommande paroxysmala eller persisterande flimmer som i sina skov har hög kammarfrekvens. En kammar­frekvens på < 90/min i vila och < 110/min vid lätt till moderat an­strängning är passande för de flesta. Betablockerare eller kalciumantagonister i monoterapi ger bra frekvens­reglering såväl i vila som vid fysisk aktivitet och kan vid behov kombineras med digitalis. Kombinationen betablockad/kalciumblockad bör ges med stor försiktighet. Digitalis ger oftast inte tillräcklig frekvensreglering vid fysisk ansträngning och bör endast användas ensamt hos äldre relativt immobila patienter.

Betablockerare

metoprolol

t.ex. Metoprolol*

bisoprolol

t.ex. Bisoprolol*

Kalciumantagonister

verapamil

t.ex. Isoptin*

diltiazem

Cardizem Retard

Digitalis

digoxin

Digoxin

S-digoxin kontrolleras ca 4 v efter insatt behandling med målintervall 0,7-1,2 nmol/L för de flesta patienter. Observera att nedsatt njurfunk­tion innebär uppenbar risk för intoxikation. Speciell uppmärksamhet ägnas behandling av äldre och vid kombination med spironolakton.

Rytmkontroll

Läkemedelsbehandling som syftar till att bibehålla sinusrytm är ofta indicerat vid nydebuterat flimmer samt hos patienter med besvärlig symtomatologi. Hos äldre patienter med relativt beskedlig symtomatologi är frekvensreglering att föredra framför rytmkontroll som är behäftad med flera biverkningar. De läkemedel som kan komma i fråga bör initieras på sjukhus. Betablockerare kan dock ha en viss effekt som anfallsprofylax och bör prövas före de egentliga anitiarytmika. Kalciumantagonister och digitalis har ingen dokumenterad effekt för rytmkontroll.

DC konvertering Patienter med nyupptäckt flimmer bör på vida indikationer remitteras för ställningstagande till DC-konvertering efter AK-behandling. Vid säker duration < 48 timmar kan man remittera för direkt DC-konvertering utan föregående AK-behandling. Lång flimmerduration, hög ålder och förstorade hjärtrum är faktorer som försvårar omslag till sinusrytm och kan göra att man väljer att inte göra något försök till DC-konvertering. Om patienten är asymtomatisk kan man också välja att avstå från DC-konvertering.

Rytmkontrollerande

Betablockerare

metoprolol

t.ex. Metoprolol*

bisoprolol

t.ex. Bisoprolol*

Övriga antiarytmika

Bör initieras på sjukhus. Byt ut sotalol mot vanlig betablockad på patienter som kvarstår på preparatet trots att förmaksflimret blivit kroniskt.

*utbytbart