Hjärtsvikt

Rekommenderad fysisk aktivitet vid kronisk hjärtsvikt

Nedan rekommendationer bygger på det nationella vårdförloppet för hjärtsvikt samt de europeiska riktlinjerna ” 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure”.

Hjärtsvikt är ett vanligt förekommande och allvarligt tillstånd med hög dödlighet och nedsatt livskvalitet. Både prognos och livskvalitet förbättras genom modern behandling. Detta motiverar tidig och korrekt diagnos samt snabb insättning av flera olika läkemedel och fortsatt titrering/behandling.

Vid symptom och kliniska fynd talandes för hjärtsvikt rekommenderas i första hand EKG och analys av NTproBNP. Vid NTproBNP-värden ≥400 ng/L bör man gå vidare med ekokardiografi och vid värden ≥ 2000 ng/L rekommenderas att eko görs skyndsamt (viktigt att ange symptom, kliniska fynd och NTproBNP-nivå i remiss för prioritering!). Vid värden 125-400 ng/L rekommenderas ytterligare utredning endast vid stark klinisk misstanke.

Utöver närvaro av symtom och kliniska tecken görs indelning utifrån ekokardiografisk bild enligt nedan:

Hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion          (HFrEF)              -EF <40%

Hjärtsvikt med lätt nedsatt ejektionsfraktion        (HFmrEF)           -EF 41-49

Hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion             (HFpEF)             -EF >50%

För diagnos HFpEF krävs även objektiva tecken på höga fyllnadstryck och /eller strukturella förändringar.

De två första grupperna liknar varandra patofysiologiskt medan HFpEF skiljer sig mer avseende patofysiologi och indikationen för sviktspecifik behandling är svagare. Vid fynd av EF <50% bör kardiolog/internmedicinare kontaktas antingen via remiss eller telefonledes för ställningstagande till vidare utredning och behandling.

Levnadsvanor Goda levnadsvanor är av hög prioritet för både prevention och behandling. Generella rekommendationer ges i början av hjärt-kärlkapitlet. Rekommendationer för hjärtsviktsspecifik träning ges i rutan för FYSS i början av diagnosavsnittet och är ett viktigt komplement för stabila patienter.

Egenkontroll och råd Begränsat vätskeintag (1,5-2 liter) vid svåra ödem. Regelbunden viktkon­troll. Flexibelt diuretikaintag (så låg dos som möjligt). Undvik stora målti­der.

Läkemedelsbehandling

Vid HFrEF (EF <40%) rekommenderas idag snabb insättning (inom 4v) av läkemedelsgrupperna ACE-hämmare/ARB, betablockare, MRA och SGLT2-hämmare, i nämnd ordning om ej annan samtidig indikation, innan respektive läkemedelsgrupp titreras till måldos eller högsta tolerabla dos. En ny ekokardiografi rekommenderas efter titrering. Om fortsatt nedsatt EF rekommenderas ny kontakt med kardiolog/ internmedicinare för ställningstagande till insättning av Entresto och ev ICD/CRT.

Vid HFmrEF (EF 40-50 %) kan man överväga insättning av läkemedelsgrupperna ACE-hämmare/ARB, betablockare, MRA i nämnd ordning om ej annan samtidig indikation, före titrering till måldos eller högsta tolerabla dos. 

Vid HFpEF (EF >50%) finns inte tydliga rekommendationer avseende behandling. Fokus på att behandla bakomliggande orsak, samsjuklighet med blodtryckskontroll, metabol kontroll vid diabetes och vid behov viktnedgång. Diuretika vid höga fyllnadstryck

Vid tecken till vätskeretention oavsett hjärtsviktsklass ges loop-diuretika.

ACE-hämmare

ramipril

måldos 5 mg x 2

Ramipril*

ARB

candesartan

måldos 32 mg x 1

Candesartan*

Betablockerare

bisoprolol

måldos 10 mg x 1

Bisoprolol*

karvedilol

måldos 25 mg x 2

Carvedilol*

metoprolol

måldos 200 mg x 1

Metoprolol*

Aldosteronantagonister

spironolakton

måldos 25 mg x 1

Spironolakton*

eplerenon

måldos 25-50 mg x 1

Eplerenon*

SGLT2-hämmare

dapagliflozin

10 mg x1

Forxiga

empagliflozin

10 mg x1

Jardiance

SGLT2-hämmare får idag anses vara en av grundpelarna vid behandling av hjärtsvikt. Jardiance 25 mg 1/2 x 1 kan övervägas för att minska kostnaderna. Tabletten saknar skåra och anges som "ej delbar” i FASS men kan delas med kniv utan förändrad farmakologi. Observera att subventionen är begränsad till patienter med symtomatisk hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion (HFrEF) trots optimerad behandling med RAAS-blockad, betablockad och MRA, eller utan MRA när MRA inte är lämpligt. Vid hjärtsvikt och samtidig diabetes typ 2 rekommenderar Läkemedelskommittén i första hand att överväga kombinationen empagliflozin och metformin (Synjardy), se kapitlet om diabetes typ 2. Vid hjärtsvikt och samtidig diabetes typ 2 bör SGLT2-hämmare insättas oavsett HbA1c-nivå.

Neprilysinhämmare + ARB

sakubitril-valsartannatriumhydrat

Entresto

Observera risken för hyperkalemi vid behandling med aldosteronantagonist, särskilt i kombination med ACE-hämmare, ARB eller neprilysinhämmare. S-Na/K/Krea måste kontrolleras före insättningen och följas efter insättningen. Vid hyperkalemi görs i första hand dosjustering. Vid magåkomma såsom diarré är risken särskilt hög och då bör man ha extra koll och överväga tillfällig minskning/utsättning. Se avsnittet Njurfunktion, sid 220. Överväg kaliumsänkande behandling om hyperkalemi för att undvika utsättning/dossänkning.

Diuretika 

 

furosemid

Furix*

Diuretika ges som symtomlindring vid tecken till vätskeöverskott, dosen hålls så låg som möjligt. Vid hypokalemi och hypomagnesemi föreslås ett tillägg av aldosteronantagonist framför kalium/magnesiumtillskott.

Digitalis

digoxin

Digoxin

Digitalis har ingen bevisad effekt på mortalitet men minskar morbiditet och sjukhusinläggningar. Övervägs om kvarstående symtom trots ovanstående prognosförbättrande behandling, särskilt vid samtidigt förmaksflimmer. Observera att nedsatt njurfunk­tion innebär uppenbar risk för intoxikation. Speciell uppmärksamhet ägnas behandling av äldre och vid kombination med spironolakton. S-digoxin i intervallet 0,7-1,2 nmol/L förefaller vara optimalt.

Vaccination

Årlig vaccination mot influensa samt pneumokockvaccination.

* utbytbart