Hypertoni

Rekommenderad fysisk aktivitet vid hypertoni

De rekommendatio­ner som ges nedan är baserade på Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2015, www.socialstyrelsen.se, riktlinjer från ESC/ESH 2018, Guidelines for management of arterial hypertension www.escardio.org, samt aktuella meta-analyser. Vid diabetes rekommenderas kardiovaskulär riskskattning enligt det svenska nationella diabetesregistret, NDRs riskskattningsinstrument som finns på www.ndr.nu/risk.

Underdiagnostik och underbehandling är fortsatt den största utmaningen i svensk hypertonivård. Hypertonidiagnosen kan ställas med upprepade mottagningsblodtryck, ambulatorisk blodtrycksmätning eller hem-blodtrycksmätning. Hemblodtrycksmätning är ett effektivt sätt att komma runt vitrockshypertoni, att detektera maskerad hypertoni samt för att monitorera BT-kontroll. Automatiska överarmsmanschetter är i de flesta fall tillförlitliga (www.dableducational.org), men handledsmätare skall undvikas.

Blodtrycket mäts i sittande efter 5 min vila med manschetten i hjärthöjd. Första BT mäts i båda armarna för att upptäcka ev. sidoskillnader varpå senare BT mäts i den arm som ger högre BT-värden. Kontrollera BT i stående 1-3 min hos patienter med risk för ortostatisk hypotension. Anamnesen bör innefatta familjär hyperkolesterolemi, hypertoni i samband med graviditeter, förekomst av tidigare atherosklerotisk sjukdom, som hjärtinfarkt och stroke, eller tidig förekomst av detta i släkten. Vidare efterfrågas levnadsvanor såsom rökning, alkoholkonsumtion, aerob fysisk aktivitet, kost (högt saltintag främst från halvfabrikat, processade livsmedel, restaurangmat och lakrits).

Gränser för hypertoni:

Mottagning BT

≥ 140/≥90

Ambulatoriskt (24-timmars) BT

 

         Dygnsmedelvärde

≥130/≥80

         Dag, medelvärde

≥135/≥85

         Natt, medelvärde

≥120/≥70

Hemblodtryck, medelvärde

≥135/≥85

Behandling

Levnadsvaneförändringar utgör första linjens behandling för alla individer med hypertoni eller risk att utveckla hypertoni. Se separat avsnitt i början på kapitlet. Utöver de allmänna rekommendationerna för att förebygga hjärtkärlsjukdom bör särskilt fokus läggas på minskat saltintag.

Det finns övertygande evidens för att behandling med läkemedel minskar risken att dö eller drabbas av hjärt-kärlsjukdom hos alla patienter med ett blodtryck ≥ 140/90 mm Hg. Vår generella rekommendation är därför att initiera eller intensifiera blodtryckssänkande behandling när man träffar en patient med blodtryck över dessa värden med målet att nå ett blodtryck <140/90 mm Hg. För patienter med tidigare hjärtinfarkt eller stroke minskar återinsjuknandet även vid behandling i intervallet 130-139/80-89 mm Hg. I denna patientgrupp är det således rimligt att satsa på ett målvärde <130/80 mm Hg. Det mesta tyder på positiv behandlingseffekt av blodtrycksläkemedel även hos vitala patienter 85 år eller äldre. Ålder i sig skall inte utgöra skäl att undanhålla behandling och generellt skall behandlingsmålet vara detsamma. Hänsyn måste dock tas till sköra äldre, multisjuka, individer med multifarmaci, samt patienter med stora blodtryckssvängningar (ex. Parkinsons sjukdom eller samtidig behandling med alfablockerande läkemedel p.g.a. prostatahyperplasi). För dessa patienter kan ett målvärde <150/90 accepteras.

Läkemedelsval vid okomplicerad hypertoni

De flesta hypertonipatienter behöver kombinationsbehandling för att uppnå målblodtryck. Ofta kan det vara bra att kombinera lägre doser av flera preparat för att få maximal effekt och minska risken för biverkningar. I 2018 års riktlinjer från ESC/ESH rekommenderas att de flesta patienter börjar behandlingen med ett kombinationspreparat innehållande två läkemedel för att öka följsamheten och i högre grad uppnå målblodtryck. Utbudet av fasta kombinationer är dock litet i Sverige och priset i många fall högre. Kombinationer med diuretika/ACE-hämmare eller diuretika/ARB finns i flertalet preparat. Kombinationen calciumblockad/ARB finns endast i ett preparat och kombinationspreparat med calciumblockerare/diuretika saknas.

I första hand

ARB, kalciumantagonister eller tiaziddiuretika. Vid otillräcklig effekt kan alla dessa grupper kombineras. Vi har valt att plocka bort ACE-hämmare från listan över förstahandsmedel, trots att dessa rekommenderas internationellt. Anledningen är att ARB har lika god effekt på blodtryck och kardiovaskulära händelser men lägre risk för biverkningar utan större prisskillnad.

ARB

kandesartan

t.ex. Candesartan*

Kalciumantagonister

amlodipin

t.ex. Amlodipin*

Tiaziddiuretika

bendroflumetiazid

t.ex. Salures*

Högre doser (> 2,5 mg) av bendroflumetiazid kan ge hypokalemi men förhållandevis liten ytterligare blodtryckssänkande effekt.

Behandlingsresistent hypertoni

Vid svårigheter att nå BT-mål trots kombinationsbehandling inkluderande samtliga tre förstahandspreparat är spironolakton 25-50 mg ofta effektivt som tilläggsbehandling. Alternativt kan eplerenon användas vid gynekomasti, men då krävs ofta högre dos/upprepade doseringar än för spironolakton. Beta-blockare respektive alfa-blockare har i detta läge sämre blodtryckssänkande effekt och bör betraktas som femte och sjätte linjens behandling om inte särskild samsjuklighet motiverar dessa preparat.

Vid bensvullnad av kalciumantagonister är lerkanidipin ett möjligt alternativ. Ett alternativ till Salures kan vara långverkande klortalidon (Hygropax) i låg dos, 12,5-50 mg, gärna i kombination med ARB. Ett betablockeraralternativ vid svårigheter att nå målblodtryck är carvedilol, som också har en kärldilaterande effekt.

Särskilda patientgrupper

Gikt

Losartan kan vara ett alternativ till hypertonipatienter med hyperurikemi då det har en mild urinsyrasänkande effekt. Tiaziddiuretika, furosemid och spironolakton höjer istället urinsyranivåerna och bör om möjligt undvikas.

Ischemisk hjärtsjukdom

Vid symtomgivande angina pectoris eller genomgången hjärtinfarkt rekommenderas i första hand beta­blockerare och någon av preparatgrupperna ACE-hämmare eller ARB.

Hjärtsvikt

Behandling av högt blodtryck följer i första hand behandlingstrappan för hjärtsvikt, se sid 64.

Förmaksflimmer

Vid behandling med antikoagulantia är blodtryckskontroll särskilt viktigt då risken för hjärnblödning ökar exponentiellt med högre blodtrycksvärden. Om patienten har ett förmaksflimmer som behöver frekvensregleras blir ofta betablockerare ett förstahandsalternativ.

Utsättning/dosreduktion av behandling

Grundprincipen är att blodtrycksbehandling skall fortgå tills vidare. Vid symptomgivande hypotension måste behandlingen ibland reduceras eller sättas ut. Trappa ut betablockad. Vid kreatininstegring eller hyperkalemi på ACE-hämmare, ARB eller spironolakton/eplerenon bör man i första hand dosreducera innan man utsätter behandling.

*utbytbart