Lipidbehandling

De rekommendatio­ner som ges nedan kommer från Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård socialstyrelsen.se samt de uppdaterade Europeiska riktlinjerna ”2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias”. Vi har även tagit hänsyn till nuvarande subventionsbestämmelser och praktiska aspekter vad gäller möjlighet till insättning av läkemedel tillhörande gruppen PCSK9-hämmare i vår region.

Behandling - livsstil

Generellt gäller att för alla med förhöjd kardiovaskulär risk rekommenderas följande livsstilsåtgärder med hög prioritet:

  • rökstopp
  • regelbunden fysisk aktivitet - minst 30 min dagligen
  • dietförändringar och begränsning av energiintag med målet att nor­malisera BMI, högst måttligt alkoholintag
  • minskad psykosocial stress

Behandling - läkemedel

Grunden för all läkemedelsbehandling vid hyperkolesterolemi är statiner. Det finns övertygande evidens från randomiserade kontrollerade studier, involverande flera hundratusen patienter, att dessa läkemedel minskar risken för hjärtinfarkt, stroke och kardiovaskulär död, samtidigt som risken för allvarliga biverkningar är mycket låg.

ASAT/ALAT kontrolleras före insättning av statinbehandling, vid leverpåverkan iakttas försiktighet. Upplevda muskelbiverkningar är vanligt i klinisk praxis men analyser från dubbelblindade studier visar att detta i stor utsträckning beror på en nocebo-effekt. Allvarliga muskelbiverkningar (rhabdomyolys) förekommer hos storleksordningen 1/10 000 patienter och vid misstanke tas CK. Vid uppgivna biverkningar bör man i första hand prova strukturerat in- och utsättande med samtidig ”smärtdagbok” under några veckor. Prova lägre dos, byte till vattenlöslig statin (pravastatin, rosuvastatin) eller prova behandling varannan-var tredje dag.

atorvastatin

t.ex. Atorvastatin*

rosuvastatin

t.ex. Rosuvastatin*

Om man med högdos statin (atorvastatin ≥ 40 mg eller rosuvastatin ≥ 20 mg) inte når behandlingsmålen kan dessa läkemedel med fördel kombineras med ezetimibe. Så långt bör behandlingen kunna hanteras i primärvård.

ezetimibe

t.ex. Ezetimibe*

I 2019 års riktlinjer talas inte om primär och sekundärprevention, behandling styrs istället utifrån total kardiovaskulär risk.

Behandling – målvärden

Mycket hög risk                LDL < 1,4 och ≥ 50 % reduktion
Hög risk                           LDL < 1,8 och ≥ 50 % reduktion
Medelhög risk                   LDL < 2,6
Låg risk                           LDL < 3,0

 Mycket hög risk

Till dessa hör patienter med dokumenterad aterosklerotisk sjukdom med genomgången hjärtinfarkt, revaskularisering med CABG eller PCI eller andra kärlkirurgiska ingrepp, liksom stroke, TIA, bukaortaaneurysm och claudicatio. Fynd av signifikanta plaque i carotis liksom i kranskärlen vid ultraljudsundersökningar eller CT-angio gör också att patienten räknas till gruppen med mycket hög risk (gäller inte ökad intima-mediatjocklek funnen på ultraljud).

Diabetes mellitus med multipla ytterligare riskfaktor eller organskada hör också till gruppen mycket hög risk, liksom patienter med svår njursjukdom (GFR <30 ml/min) eller ett beräknat SCORE ≥ 10 %. (risken för kardiovaskulär död inom 10 år).

Hög risk

Hit hör patienter med någon enskild allvarlig riskfaktor såsom totalkolesterol > 8,0 mmol/l, LDL > 5,0 mmol/l eller BT > 180/100 mmHg, diabetes mellitus utan organskada med enstaka ytterligare riskfaktor, de med måttligt nedsatt njurfunktion (eGFR 30-59) samt de med beräknat SCORE 5-9 %.

Medelhög risk

Hit hör unga patienter med diabetes mellitus utan ytterligare riskfaktorer samt de med beräknat SCORE 1-4 %.

 Låg risk

Tidigare friska patienter med beräknat SCORE < 1 %.

För patienter med låg-medelhög risk och LDL-värden just ovan målvärdet kan livsstilsförändringar utgöra förstahandsbehandling. För patienter med låg risk (SCORE < 1 %) gäller detta LDL i intervallet 3,0 till 4,9. Endast vid LDL ≥ 5,0 är rekommendationen om läkemedelsbehandling definitiv i denna patientgrupp.

Remiss till specialistvården

Med de nya riktlinjerna kommer en betydligt större andel av patienterna att ligga över sina målvärden trots kombinationsbehandling med högdos statin + ezetimibe. Alla dessa är i dagsläget inte aktuella för ytterligare behandling med PCSK9-hämmare. I första hand bör man i denna grupp efterhöra om patienten tar statinen som ordinerat samt överväga preparatbyte (till rosuvastatin) och/eller dosökning. De patienter som bör remitteras för ställningstagande till behandling med PCSK9-hämmare är:

  • Patienter med tidigare hjärtkärlhändelse och LDL ≥ 2,5 mmol/l, trots behandling med högdos statin och ezetimibe.
  • Patienter med heterozygot familjär hyperkolesterolemi och LDL ≥ 3,0 mmol/l trots behandling med högdos statin och ezetimibe
  • Patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi.

För patienter med familjär hyperkolesterolemi kan släktutredningar och genanalys utföras vid Centrum för kardiovaskulär genetik, CKG.

* utbytbart