Vuxenastma

Underhållsbehandling av astma

SABA (snabbverkande beta-2-stimulerare)
ICS (inhalationssteroid)
OCS (oral steroid)
LABA (långverkande beta-2-stimulerare)
LTRA (leukotrienantagonist)
TLA (temperaturreglerat laminärt flöde)

Behandling enligt steg 5 sköts vid lungmedicinsk specialistklinik.

Se: www.lakemedelsverket.se Behandlingsrekommendationer-Astma 2015.

Behandling av tillfälliga astmabesvär

Steg 1.
Kortverkande beta-2-agonist rekommenderas vid behov, samt i förebyggande syfte, t.ex. före ansträngning, vid exponering för kyla eller irritanter.
Behandling av kontinuerliga eller ofta återkommande besvär

Steg 2. 
Inhalationssteroid introduceras mycket tidigt i låg till medelhög dos (se tabell) då det förbättrar astmasituationen och även minskar antal exacerbationer. Tumregel för övergång till Steg 2: när patienten behöver använda kortverkande beta-2-agonist mer än 2 gånger per vecka.

Steg 3.
Om underhållsbehandlingen med låg till medelhög dos av inhalationssteroider inte ger god astmakontroll kontrollera compliance, hantering av inhalator och inhalationsteknik.

Om symtom ändå kvarstår ges tilläggsbehandling med långverkande beta-2-agonist parallellt med inhalationssteroid i låg till medelhög dos. Behandlingen kan ges med separata inhalatorer för långverkande beta-2-agonist och inhalationssteroid, eller med kombinationsinhalator. Patienter som underhållsbehandlas med formoterol (snabb- och långverkade beta-2-agonist) kan ta extra formoterol för behandling av akuta attacker alternativt en separat snabbverkande beta-2-agonist. Bufomix Easyhaler, DuoResp Spiromax, Innovair (och Symbicort Turbuhaler) kan hos vissa patienter användas som enda inhalator för både regelbunden medicinering morgon och kväll samt vid behov.

Andrahandsalternativ är att kombinera inhalationssteroid med leukotrienantagonist (montelukast).

Steg 4.
Vid svårare grad av astmasymtom bör compliance samt inhalationsteknik kontrolleras och utlösande faktorer ånyo eftersökas.
Möjligheten av annan orsak till dyspné (och ronki) bör övervägas, t.ex. om ansträngningsbesvär dominerar trots mycket omfattande behandling.

Behandla med högdos inhalationssteroid + långverkande beta-2-agonist. Om otillräcklig effekt av detta kan även antikolinergikum (tiotropium) läggas till p.g.a. en exacerbationshämmande effekt även vid astma. Ev. kan leukotrienantagonist läggas till.

Innan remiss till medicin/lungmottagning bör som regel full steg 4 behandling ha provats, inklusive högdos inhalationssteroid (budesonid 1600 μg eller motsvarande av annan inhalationssteroid).

Steg 5.
Dessa patienter handläggs av läkare med specialisterfarenhet inom lung-, allergi- eller barnsjukdomar.

Astmabehandling vid graviditet och amning

God astmakontroll är viktig. Sedvanliga inhalerade astmaläkemedel kan användas utan ökad risk för uppkomst av missbildningar hos fostret. Behandla därför gravida och ammande kvinnor på samma sätt som icke-gravida (reservation för leukotrienantagonister som inte bör nyinsättas under graviditet p.g.a. begränsad erfarenhet).

Läkemedel vid astma

OBS! Personligt val av inhalator och kontroll av inhalationsteknik är mycket viktigt ur compliancesynpunkt och bör provas ut/ kontrolleras av t.ex. astmasköterska. Spray och spacer kan vara ett bra val, särskilt hos äldre, liksom vid dålig symtomkontroll trots fungerande inhalationsteknik. Vid behandling med sprayinhalatorer bör spacer användas för bättre deponering. Av miljöskäl är pulverinhalator att föredra framför spray. Respimat är inte drivgasburen och därmed ett bättre miljöval än spray.

OBS! För Novolizers kostnadseffektivitet är det viktigt att refillförpackning används vid iterering. Inhalatorn Novolizer ska bytas efter ett år samt rengöras enligt bipacksedel.

Optichamber Diamond och Vortex spacrar passar till alla sprayer.

Båda har vuxenmask som kan användas om inhalation via munstycke inte fungerar för patient med tekniksvårigheter. För förskrivning i NCS Cross välj Patient/Hjälpmedelskort. För varunummer se barnastma. (Vortex vuxenmask beställs via Mediplast kundtjänst).

Kortverkande beta-2-stimulerare (SABA)

salbutamol

inh pulver

Buventol Easyhaler

 

inh pulver

Ventilastin Novolizer

 

inh spray

Ventoline Evohaler (med spacer)

Det sker en omfattande förskrivning av Bricanyl trots att denna är 40-55% dyrare än ovanstående preparat. Här finns pengar att spara!

Inhalationssteroid (ICS)

budesonid

inh pulver

Giona Easyhaler

 

inh pulver

Novopulmon Novolizer

ciklosenid

inh spray

Alvesco (med spacer)

Giona och Novopulmon (refill) har väsentligen lika pris. Om patienten absolut föredrar Turbuhaler som inhalator finns alternativet Pulmicort Turbuhaler.

Inhalationsspray med spacer kan vara ett alternativ om patienten inte kan använda inhalationspulver, t.ex. p.g.a. problem med handhavandet. Om biverkningar med munhålesvamp eller heshet av inhalationssteroider, där sedvanliga råd inte fungerar, kan Alvesco också vara ett alternativ.

Ekvipotenstabell för inhalationssteroider:

 

Låg dos

Medelhög dos

Hög dos

Beklometason

100–200 µg

>200–400 µg

600–800 µg

Budesonid

200–400 µg

>400–800 µg

1200–1600 µg

Ciclesonid

80–160 µg

>160–320 µg

400–480 µg

Flutikasonfuroat (Relvar)

 

>92 µg

>184 µg

Flutikasonpropionat

100–250 µg

>250–500 µg

750–1000 µg

Mometason (Enerzair)

136 µg

Kombination långverkande beta-2-stimulerare och inhalationssteroid (ICS/LABA) – dosering 1 gång per dygn

flutikasonfuroat + vilanterol         

inh pulver

Relvar Ellipta

Relvar innehåller långverkande beta-2-stimulerare + inhalationssteroid båda med 24 tim effekt med god dokumentation, och finns i två varianter, medelhög och högdos inhalationssteroid. Vid högdos Relvar Ellipta 184µg/22 µg är den betydligt billigare än högdos Bufomix Easyhaler och DuoResp Spiromax 320µg/9µg 2x2. Vid medelhög dos är priserna likvärdiga.

Kombination inhalationssteroid och långverkande beta-2-stimulerare (ICS + LABA) - dosering 2 gånger per dygn

budesonid + formoterol

inh pulver

Bufomix Easyhaler

 

inh pulver

DuoResp Spiromax

beklometason + formoterol           

inh pulver

Innovair Nexthaler

 

inh spray

Innovair (med spacer)

Om patienten absolut föredrar Turbuhaler som inhalator finns alternativet Symbicort Turbuhaler (budesonid + formoterol) som dock är betydligt dyrare.

Kombination inhalationssteroid, långverkande beta-2-stimulerare och antikolinergikum (ICS + LABA + LAMA)

mometason+indakaterol+glykopyrronium

inh pulver

Enerzair Breezhaler

Vid svår astma som inte kontrolleras med högdos ICS + LABA kan tillägg av LAMA i separat inhalator eller som trippelinhalator (lägre pris än ICS+LABA och LAMA separat) användas för att minska symtom och exacerbationsrisk.

Läkemedel vid akut astmaförsämring

Den akuta obstruktionen behandlas med bronkdilaterare i hög dos samt alltid oral kortisonkur under 5–7 dagar. Om inte oral kortisonkur ges för att behandla den ökade astmainflammationen kan nytt och farligt astmaanfall komma när effekten av bronkdilaterare gått ur. Akut astma ska inte behandlas med singeldos kortisontabletter eftersom detta är otillräckligt för att dämpa den uppblossade inflammationen.

Vid inhalationsbehandling på vårdinrättning rekommenderas i första hand spray och spacer, t.ex Vortex som kan desinficeras i diskdesinfektor. Optichamber kan bara användas för eget bruk.

Vid lindrig - måttlig försämring kan 10-15 separata doser snabbverkande beta-2-stimulerare, salbutamol, användas ensamt.

Vid svår försämring rekommenderas tillägg med 4 separata doser ipratropiumbromid, Atrovent. Vid behov upprepas inhalationerna var 20:e minut under 1 timme.

Se även i Vårdpraxis ang. Inhalationer, spacers och masker i Coronatider.

salbutamol

inh spray

Ventoline Evohaler (med spacer)

ipratropiumbromid

inh spray

Atrovent (med spacer)

Om otillräcklig effekt av inhalationsbehandling med spray och spacer kan i andra hand nebulisering övervägas.

salbutamol/ipratropiumbromid

inh vätska

t.ex. Ipramol*

salbutamol

inh vätska

t.ex. Ventoline*

ipratropiumbromid

inh vätska

t.ex. Atrovent*

Kombinationspreparat t.ex. Ipramol har nästan halverad kostnad jämfört med att ge salbutamol och ipratropiumbromid som enskilda preparat.

Vid astmaexacerbationer ges rutinmässigt orala steroider i korttidskur.

betametason

tabl

t.ex. Betapred*

2,5–3,0 mg x 1 i 5-7 dagar

*utbytbart