Irritable Bowel Syndrome (IBS)

Celiaki (ak mot transglutaminas) bör först uteslutas. Om diarrédominerad IBS bör även F-kalprotektin kontrolleras. Ett normalt F-kalprotektin som lämnats under en diarréperiod utesluter i princip inflammatorisk tarmsjukdom. Observera att NSAID och PPI kan ge falskt för högt kalprotektin. För optimal diagnostik bör kalprotektinprovet lämnas på morgonavföring. Det finns inget samband mellan laktosintolerans och IBS.

Oavsett eventuell utredning är det viktigt att tidigt ge en positiv IBS-diagnos samt ha en bra patient-läkarrelation. Att förmedla möjliga mekanismer bakom tillståndet så som t ex visceral hypersensitivitet, ökad gastro-kolisk reflex samt en störning mellan samspelet hjärna och tarm kan vara av nytta. Placeboeffekten i behandlingsstudier ligger på 40 % och kan stiga ytterligare vid utökade insatser. Eventuell läkemedelsbehandling kommer i andra hand och styrs av de mest besvärande symtomen. Önskar patienter få mer kunskap om IBS kan de tipsas om en gratis digital IBS skola: (https://sites.google.com/view/ibsskola/startsida).

Dietbehandling vid IBS

Patienter med IBS har ofta associerat sina symtom till faktorer i kosten samt har inte sällan funderingar och frågor kring kosten. Att få träffa en dietist (enskilt eller i grupp) för att få diskutera kosten kan hjälpa patienten vidare och har visat sig minska symtomen för patienter med IBS. Det finns åtskilliga studier där man försökt intervenera med olika dietförändringar men evidensen är generellt låg.

Läkemedelsbehandling -Diarrédominerad IBS

Vid diarré som dominerande symtom så är förstahandsvalet loperamid som visat sig minska avföringsfrekvens och urgency samt förbättra avföringskonsistensen. Som andra val föreslår vi gallsaltsbindare med motivet att 20 % av patienter som klassificerats som diarrédominerande IBS har ökad mängd gallsyror ut i kolon (gallsyremalabsorbtion). Som tredje val kan man antingen prova lågdos amitriptylin alternativt ondansetron (5-HT3-antagonist). Aloe vera har i en liten studie visat effekt på patienter med IBS-D.

loperamid

Loperamid*

1-2 mg x 4

kolestipol

Lestid

1-2 påsar x1-2

kolestyramin

Questran

1-2 påsar x1-2

amitriptylin

Amitriptylin *

10-50 mg till natten

ondansetron

Ondansetron*

4-8 mg x 1-2

Läkemedelsbehandling – Smärtdominerad IBS

Om patienten har besvärande kramper i magen är spasmolytika förstahandsval. Exempelvis kan Colpermin (Pepparmyntsolja) prövas. Förslagsvis tas spasmolytika 20-30 minuter före måltid. Som andrahandsval rekommenderas låg dos amitriptylin som ges till natten för att minska biverkan trötthet. Amitriptylin har även effekt på diarréer. Serotoninåterupptagshämmare (SSRI) har visat effekt på global förbättring vid IBS men avseende effekt på buksmärta så är det motstridiga uppgifter. Undantaget är fluoxetin (20 mg) som haft effekt på buksmärta på patienter med förstoppningsdominerad IBS. Vid kronisk buksmärta som inte svarar på ovanstående behandling kan läkemedel som används vid nervsmärta provas men det saknas ännu randomiserade kontrollerade studier på dessa läkemedel. Duloxetin 60 mg har i öppna små studier visat viss effekt. Opiater har ingen plats vid kronisk buksmärta och är snarare kontraindicerat då det på sikt kan förvärra symtomen samt skapa iatrogent beroende.

pepparmyntsolja

Colpermin

1-2 kapslar x 3

amitriptylin

Amitriptylin*

10-50 mg till natten

fluoxetin

Fluoxetin*

20 mg x 1

duloxetin

Duloxetin*

30-60 mg x1

Läkemedelsbehandling – Uppblåsthet och gaser

Uppblåsthet (bloating) är ett vanligt och ibland besvärande symtom. Symtomet kan bero på nedsatt transit av gas via framförallt tunntarmen. Vid uppblåsthet saknas ännu stark evidens för terapi med läkemedel som syftar att minska gasbildning. Ytspänningsminskande läkemedel (Dimetikon, Minifom och Redugas) är billiga, biverkningsfria och kan provas. Redugas innehåller även prebiotika i form av inulin och är receptfri (ej registrerat läkemedel). Även fluoxetin har i studier visat sig minska symtomet uppblåsthet. Preliminära studier på olika probiotika (livsmedelprodukter) har visat viss effekt på uppblåshet. Även Iberogast kan provas.                    

Förstoppning och förstoppningsdominerande IBS

Patienter med förstoppning utgör en heterogen grupp där långsam passage genom tarmarna, tömningssvårigheter eller kombinationen av båda dessa är dominerande patofysiologiska mekanismer. Förstoppning som läkemedelsbiverkan bör också beaktas. Livsstilsråd och kostråd har svag evidens men rekommenderas som första åtgärd (t.ex. Pajalagröt: https://terapirek.regionhalland.se/terapirekommendationer/kapitel25/hos_aldre/). Olösliga fibrer har viss effekt men kan ge ökade symtom i form av bukobehag. Utbildning om hur den normala fysiologin kring tarmtömning fungerar kan vara av nytta (till exempel att det är lättast att tömma tarmen efter måltid framförallt frukost och vikten av att försöka slappna av i bäckenbotten i samband med tömning). Utifrån balans mellan kostnad och evidens för olika läkemedel mot förstoppning rekommenderas behandlingstrappa beskriven nedan. De nyare läkemedel på marknaden prucaloprid (en 5-HT4-agonist) och linaklotid är relativt dyra (dygnskostnad 26 kr) och bör inte sättas in förrän övrig terapi sviktar. Linaklotid har indikationen förstoppningsdominerad IBS. Vid fekalom ges en makrogol (t ex Moxalole) enligt FASS, samt vid behov vattenlavemang.

Behandlingstrappa vid förstoppning:

Läkemedel

Mekanism

Beredningsform

Läkemedelsnamn

1. Isphagula husk eller sterkialgummi

Bulkmedel

Pulver, dospulver

Vi-Siblin, Husk, Inolaxol

2. Laktitol

Osmotiskt verkande

Dospåsar

Importal Ex-Lax

3. Makrogol + Kaliumklorid

Osmotiskt verkande

Dospåsar

Moxalole

4. Natriumpikosulfat eller Bisakodyl

Lokalt verkande laxermedel i kolon

Droppar

Tabletter

Laxoberal, Cilaxoral
Toilax

5. Linaklotid

Visceralt smärtlindrade och sekretorisk verkan

Tabletter

Constella

6. Prucaloprid

Motorikstimulerande

Tabletter

Resolor

7. Natriumdokusat + Sorbitol

Lokalt verkande + smörjmedel

Rektal lösning

Klyx

*utbytbart