Irritable Bowel Syndrome (IBS)

Celiaki (ak mot transglutaminas) bör först uteslutas. Om diarrédominerad IBS bör även F-kalprotektin kontrolleras. Ett normalt F-kalprotektin som lämnats under en diarréperiod utesluter i princip inflammatorisk tarmsjukdom. Observera att NSAID och PPI kan ge falskt för högt kalprotektin. För optimal diagnostik bör kalprotektinprovet lämnas på morgonavföring. Det finns inget samband mellan laktosintolerans och IBS.
Oavsett eventuell utredning är det viktigt att tidigt ge en positiv IBS diagnos samt ha en bra patient-läkarrelation. Att förmedla möjliga mekanismer bakom tillståndet så som t ex visceral hypersensitivitet, ökad gastro-kolisk reflex samt en störning mellan samspelet hjärna och tarm kan vara av nytta (se faktaruta). Placeboeffekten i behandlingsstudier ligger på 40 % och kan stiga ytterligare vid utökade insatser. Eventuell läkemedelsbehandling kommer i andra hand och styrs av de mest besvärande symtomen.

Faktaruta: Möjliga orsaker till IBS samt information som du kan ge till patienten

Visceral hypersensitivitet

Ömtarmad. Känner av signaler som man inte ska känna av.

Ökad tarmpermeabilitet

Tarmen läcker av stress, av födoämnen av bakterier?

Postinfektiös IBS

Många patienter med IBS debuterar efter en infektion

Inflammatoriska celler (Mastceller)

Celler som finns vid allergi har ökad aktivitet och ligger i anslutning till nerver

Microbiota

Tarmfloran kanske påverkar flera funktioner i din matsmältning. Patienter med IBS som grupp skiljer sig i tarmflora jämfört med kontroller

Gastro-kolisk reflex

Maten rinner inte rakt igenom. Passa på och gå på toaletten efter måltid.

Samspelet mellan hjärnan och tarmen

Signaler från tarmen kan påverka centra i hjärnan som gör att man mår dåligt psykiskt. Psyket och stress kan påverka tarmen.

 

Dietbehandling vid IBS

Patienter med IBS har ofta associerat sina symtom till faktorer i kosten samt har inte sällan funderingar och frågor kring kosten. Att få träffa en dietist (enskilt eller i grupp) för att få diskutera kosten kan hjälpa patienten vidare och har visat sig minska symtomen för patienter med IBS. Det finns åtskilliga studier där man försökt intervenera med olika dietförändringar men evidensen är generellt låg. Den evidens som finns av diet presenteras i faktarutan nedan.

Faktaruta: Dieten och IBS

Fibrer

Fibrer ökar kolontransit, ger mer avföringar, mjukare konsistens. Fibrer kan ge mer gasbesvär och flatulens. Vid IBS-C så har endast lösliga fibrer (ej olösliga) visad effekt med ett NNT på 7.

Laktosrestriktion

Laktos ger mer IBS symtom än placebo. Laktastillskott hjälper ej.

Glutenfri diet

Vete ökar symtom hos IBS patienter men sannolikt beror det på fruktaner och inte på gluten. Strikt glutenfri kost kan inte rekommenderas med dagens kunskap.

FODMAPs fattig diet

Flera icke randomiserade studier har visat god effekt (cirka 50% förbättras) men har inte visat sig vara bättre än individuell dietistrådgivning.

Eliminations diet

Saknar övertygande evidens, har vissa risker (näringsbrist) och rekommenderas ej.

FODMAPs är en förkortning av ”Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccarides And Polyols

Läkemedelsbehandling

Vid diarré som dominerande symtom så är förstahandsvalet loperamid som visat sig minska avföringsfrekvens och urgency samt förbättra avföringskonsistensen. Som andra val föreslår vi gallsaltsbindare med motivet att 20% av patienter som klassificerats som diarrédominernande IBS har ökad mängd gallsyror ut i kolon (gallsyremalabsorbtion). Som tredje val kan man antingen prova lågdos amitryptilin alternativit ondansetron (5HT3 antagonist). Eluxadoline är en ny perifert verkande µ-opioid receptoragonist (som Loperamid) men är dessutom en ĸ-opiod receptoragonist och en ǒ-opiod receptorantagonist. Läkemedlet är väl studerat och har minskat bukobehag/smärta samt förbättrat avföringsfrekvens med ett NNT på 7.5. Loperamid är mycket billigare, och bör prövas fullt ut innan eluxadoline. Aloe vera har i en liten studie visat effekt på patienter med IBS-D.

loperamid

1-2 mg x 4        

Loperamid*

kolestipol

1-2 påsar x1-2

Lestid

kolestyramin

1-2 påsar x1-2

Questran LOC

amitriptylin

10-50 mg till natten

Amitriptylin*

ondansetron

4-8 mg x 1-2

Ondansetron*

Om patienten har besvärande bukkramper så är spasmolytika (papaverin) förstahandsval. Förslagsvis tas papaverin 20-30 minuter före måltid. Som andrahandsval rekommenderas låg dos amitriptylin som ges till natten för att minska biverkan trötthet. Amitriptylin har även effekt på diarréer. Serotoninåterupptagshämmare (SSRI) har visat effekt på global förbättring vid IBS men avseende effekt på buksmärta så är det motstridiga uppgifter. Undantaget är fluoxetin (20 mg) som haft effekt på buksmärta på patienter med förstoppningsdominerad IBS. Vid kronisk buksmärta som inte svarar på ovanstående behandling kan läkemedel som används vid nervsmärta provas men det saknas ännu randomiserade kontrollerade studier på dessa läkemedel. Duloxetin 60 mg har i öppna små studier visat viss effekt. Opiater har ingen plats vid kronisk buksmärta och är snarare kontraindicerat då det på sikt kan förvärra symtomen samt skapa iatrogent beroende.

papaverin

40 mg 1-3 x 3   

Papaverin

amitriptylin

10-50 mg till natten

Amitriptylin*

fluoxetin

20 mg x 1

Fluoxetin*

duloxetin

30-60 mg x1     

Duloxetin*

Uppblåsthet (bloating) är ett vanligt och ibland besvärande symtom. Symtomet kan bero på nedsatt transit av gas via framförallt tunntarmen. Vid uppblåsthet saknas ännu stark evidens för terapi med läkemedel som syftar att minska gasbildning. Ytspänningsminskande läkemedel (Dimetikon, Minifom och Redugas) är billiga, biverkningsfria och kan provas. Redugas innehåller även prebiotika i form av inulin och är receptfri (ej registrerat läkemedel). Även fluoxetin har i studier visat sig minska symtomet uppblåsthet. Preliminära studier på olika probiotika (livsmedelprodukter) har visat viss effekt på uppblåshet. Även Iberogast kan provas.               

Förstoppning och förstoppningsdominerande IBS

Patienter med förstoppning utgör en heterogen grupp där långsam passage genom tarmarna, tömningssvårigheter eller kombinationen av båda dessa är dominerande patofysiologiska mekanismer. Förstoppning som läkemedelsbiverkan bör också beaktas. Livsstilsråd och kostråd har svag evidens men rekommenderas som första åtgärd (t ex Pajalagröt). Olösliga fibrer har viss effekt men kan ge ökade symtom i form av bukobehag. Utbildning om hur den normala fysiologin kring tarmtömning fungerar kan vara av nytta (till exempel att det är lättast att tömma tarmen efter måltid framförallt frukost och vikten av att försöka slappna av i bäckenbotten i samband med tömning). Utifrån balans mellan kostnad och evidens för olika läkemedel mot förstoppning rekommenderas behandlingstrappa beskriven nedan. De nyare läkemedel på marknaden prucaloprid (en 5HT4 agonist) och linaklotid är relativt dyra (dygnskostnad 26 kr) och bör inte sättas in förrän övrig terapi sviktar. Linaklotid har indikationen förstoppningsdominerad IBS. Vid fekalom ges Moxalole enligt FASS, samt vid behov vattenlavemang.

Behandlingstrappa vid förstoppning:

* utbytbart