Benspecifik behandling

Läkemedelsbehandling vid osteoporos ges för att minska framtida frakturrisk. Beslut om benspecifik behandling skall alltid grundas på en samlad värdering av risken för fraktur och aldrig enbart på bentäthetsvärden eller riskkalkylator. Val av läkemedel avgörs genom bedömning av patientens frakturrisk och totala hälsosituation samt risk för biverkningar. Följsamheten är betydligt bättre vid parenteral än vid peroral osteoporosbehandling. FRAX-beräkning (NCS Vårdportal>Mina funktioner>Beräkningar>FRAX) kan göras på obehandlade patienter från 40 års ålder vid misstanke om osteoporos/hög frakturrisk. Resultatet av FRAX presenteras som en procentsiffra där FRAX ≥ 15 % för osteoporotisk fraktur (FRAX höftfraktur används inte) utgör indikation för bentäthetsmätning. Röntgenfyndet ”låg benmassa” utan fraktur/andra riskfaktorer utgör inte ensamt indikation för DXA eller behandling.

Vid misstanke om sekundär osteoporos; utred bakomliggande sjukdom före ställningstagande till benspecifik behandling. Vid terapisvikt, dvs. ny fraktur och/eller sjunkande bentäthet trots benspecifik behandling med god följsamhet i minst sex månader eller vid benskörhetsfraktur hos premenopausal kvinna eller yngre man (<60 år) - remiss till osteoporosspecialist för bedömning (endokrinsektionen, Medicincentrum, NUS eller Medicinsk och Geriatrisk klinik Skellefteå).

Handläggning vid misstänkt osteoporos

Vem bör få benspecifik behandling?

• Kot- eller höftfraktur efter lågenergitrauma oberoende av bentäthetsvärde och FRAX.
  • Mycket stark behandlingsindikation, läkemedel skall ges utan dröjsmål om inte kontraindikation föreligger
• Annan benskörhetsfraktur, T-score ≤ -2,0 SD samt FRAX > 30 %.
  • Stark behandlingsindikation
• Peroral kortisonbehandling ≥ 5 mg prednisolon dagligen som beräknas pågå 3 månader, T-score ≤ -1,0 SD och/eller
  • Stark behandlingsindikation
• Annan benskörhetsfraktur eller T-score ≤ -2,0 SD samt FRAX 20-30 %.
  • Individuell bedömning, oftast behandlingsindikation

Antiresorptiv behandling

Alla läkemedel som rekommenderas har mycket god frakturförebyggande effekt och är kostnadseffektiva. Genom att välja zoledronsyra före alendronat ökar väsentligt följsamhet till behandling.

Förstahandsval (vid GFR ≥ 35 ml/min)

• Zoledronsyra ges en gång per år. Zoledronsyra 4mg/5ml rekvireras vilket ger lägsta kostnad. Av 2 flaskor zoledronsyra 4mg/5ml tas totalt 5 mg dvs. 6,25ml och blandas med 100ml natriumklorid 9mg/ml, ges intravenöst under minst 15 min. Bedöms säkert att ge på hälsocentral, på särskilt boende och även i hemmet. Kontrollera korrigerat kalcium samt kreatinin före första dosen och vid sänkt njurfunktion även vid uppföljande doser. En liten andel av de behandlade får övergående influensaliknande symtom inom 1-3 dygn efter första dosen, lägre risk vid senare infusioner. Ge paracetamol profylaktiskt. Zoledronsyra ska registreras i receptmodulen (finns som receptfavorit), ange vilken dos i ordningen det är och planera nästa dos.

• Alendronat tas fastande enligt särskild instruktion, se FASS/receptfavorit. Säkerställ god följsamhet. Försiktighet vid reflux, tidigare ulcus eller sväljningssvårigheter. Vid byte från alendronat till annan benspecifik behandling (exempelvis zoledronsyra) kan detta ske direkt, utan uppehåll.

Andrahandsval (vid GFR ≥ 35 ml/min samt förstahandsval vid GFR < 35 ml/min)

Denosumab ges till patienter som har svårt att fullfölja behandling med bisfosfonater på grund av biverkningar eller njursvikt. Ges subcutant två gånger per år. Säkerställ adekvat D-vitaminintag. Kontroll av korrigerat calcium före samt 7-10 dagar efter första dosen hos patienter med njursvikt (eGFR ≤ 35 ml/min) p.g.a. risk för hypokalcemi, se FASS. Vid mer uttalad njursvikt/njursjukdom rekommenderas samråd med njurmedicinare. Viktigt att vid insättningen säkerställa god följsamhet, då doseringen ska vara var 6:e (+/-1) månad. Se även avsnittet ”Hur länge ska man behandla?”.

Sekventiell behandling till särskilda patientgrupper

Sekventiell behandling innebär att en benanabol behandling (teriparatid eller romosozumab) ges innan antiresorptiv behandling påbörjas, vilket ger betydande ytterligare frakturriskreduktion jämfört med att behandla direkt med bisfosfonater. Övervägsvid uttalat låg bentäthet (t ex ≤ -3.0 SD) och minst två kotkompressioner eller vid peroral kortisonbehandling och minst en kotkompression. Kräver mer insatser av patienten än antiresorptiv behandling. Bör skötas av specialister väl förtrogna med handläggning av osteoporospatienter. För behandling eller om osäkerhet om indikation finns remiss till Endokrinsektionen, Medicincentrum, NUS eller Medicinsk och Geriatrisk klinik, Skellefteå.

Behandlingsmekanismen är benanabol och behandlingstiden är 18-24 månader. Försiktighet vid genomgången skelettmalignitet eller tidigare strålbehandling.

Preparat med dubbel verkningsmekanism; antiresorptivt och benanabolt. Behandlingstiden är 12 månader. Kontraindicerat vid tidigare hjärtinfarkt eller stroke.

Ovanliga biverkningar

Biverkningar som osteonekros i käken (ONJ) eller atypiska femurfrakturer är mycket ovanliga vid behandling såväl med bisfosfonat som denosumab på osteoporosindikation. Risken ökar med behandlingstidens längd. Riskprofilen för zoledronsyra och denosumab bedöms likvärdig. Vid insättande av dessa preparat på osteoporosindikation finns ingen anledning till rutinmässig tandläkarundersökning med två undantag;

• Planeras redan mer omfattande tandvård, med tanduttagningar och övriga kirurgiska ingrepp i anslutning till käkben, bör dessa genomföras innan start av behandling med benspecifika läkemedel. Patienten bör informeras om att de betalar för tandvården själva.
• Riskpatienter med ko-morbiditet som exempelvis dåligt reglerad diabetes trots adekvat behandling, aktiv tumörsjukdom eller höga doser systemiskt kortison bör remitteras till tandläkare innan behandlingsstart. Patienten bör informeras om att detta kan ingå i regionens tandvårdsstöd grupp S4 med tandvård till sjukvårdskostnad. Remiss från läkare krävs för tandvårdsstöd.

Om tandläkare inför ett invasivt ingrepp i käkbenet bedömer att benspecifikt läkemedel bör sättas ut tillfälligt eller permanent, ska ansvarig läkare konsulteras och blir den som fattar beslut, efter att ha värderat risken för fraktur. Vid behov, diskutera med osteoporosspecialist.

* utbytbart