Neuropatisk (neurogen) smärta

Rena neuropatiska smärttillstånd svarar som regel inte på vare sig svaga eller starka opioider.

Perifer neuropatisk smärta

I första hand

I andra hand

Central neuropatisk smärta

I första hand

I andra hand

Vid trigeminusneuralgi

Central neuropatisk smärta kan uppstå efter stroke, MS eller efter ryggmärgsskada.

Amitriptylin: Startdos är 10 mg x1 och därefter långsam upptrappning med 10 mg varannan vecka till 30–50 mg x1. Bör tas 3–4 timmar innan sänggående. Viktigt att informera om att full effekt på smärtan kan dröja upp till 6-8 veckor samt att sömneffekten och biverkningar i form av bl.a. muntorrhet kommer först. I vissa fall förbättras smärteffekten vid högre doser upp till max 75 mg/dygn

Obs! Försiktighet speciellt vid behandling av äldre och hjärtsjuka p.g.a. antikolinerga biverkningar såsom muntorrhet, urinretention, sedering, förvirring och ackommodationsstörningar.

Gabapentin: Startdos för vuxna är 100–300 mg. Startdos för äldre är 100 mg till natten. Även här rekommenderas långsam upptrappning till underhållsdos enligt schema/särskild ordination. Bör utvärderas vid dos på 900 mg/dygn för vuxna, 300 mg/dygn för äldre. Doser över 1800 mg är sällan nödvändiga. Det har registrerats ökad infektionsbenägenhet (UVI, luftvägsinfektioner, virusinfektioner) som en vanlig eller mycket vanlig biverkan av gabapentin. Även trombocytopeni har observerats vilket bör beaktas före eventuell behandlingsstart. Om ingen/tveksam effekt av amitriptylin och/eller gabapentin uppnås vid perifer men även vid central neuropatisk smärta kan pregabalin eller duloxetin provas. Ibland kan man prova kombinationsbehandling med 20-30 mg amitriptylin kombinerat med gabapentin i minsta effektiva dos. 

Pregabalin: Startdos för alla åldrar är 25 mg till natten. Startdosen enligt FASS är 75 mg x 2 vilket dock är en för hög dos med biverkningar som följd. Doser på mer än 600 mg per dygn bör undvikas. Pregabalin är narkotikaklassat.

Byte mellan pregabalin och gabapentin (ekvipotenta doser)

Bältros: Vid den initiala/akuta smärtan vid bältros är kombination av paracetamol, NSAID och gabapentin i tidigt skede indicerad, däremot är paracetamol och NSAID inte indicerade vid postherpetisk neuralgi (PHN). Viktigast är att sätta in antiviral behandling inom 72 h för att förebygga PHN.

Vid lokalt avgränsade perifera smärttillstånd av typen ärrsmärta eller PHN kan topisk behandling med lidocain (Versatis) inledas, medan behandling med capsaicin (Qutenza) endast sker på smärtklinik.

* utbytbart **I dos/Pascal Gabapentin Actavis ***I dos/Pascal Pregabalin Sandoz