Smärtlindring vid nedsatt njurfunktion

Patienter med reducerad njurfunktion behöver ofta dosanpassningar. Njurinsufficiens kan påverka farmakokinetiken till analgetika på olika sätt (reducerad renal elimination, ändringar i proteinbindningen, reducerad absorption) och kan även leda till ökad blödningsbenägenhet, som i sin tur ytterligare kan förstärkas av vissa analgetika, t ex. av NSAID. Dessutom påverkas blod-hjärn-barriären, vilket kan medföra ökad känslighet för CNS-biverkningar av centralt verkande analgetika, t.ex. ökad sedation. NSAID kan därutöver försämra njurfunktionen ytterligare genom inverkan på GFR. För behandling av akut smärta hos äldre med reducerad njurfunktion utan beroenderisk, se kapitel "Palliativ vård i livets slutskede". Vid absolut eGFR < 30 ml/min bör smärtspecialist kontaktas.

Nedan listas förslag på dosanpassningar vid njurinsufficiens:

NSAID: Ska undvikas även vid mild njurinsufficiens. Kan dock användas hos patienter med anuri som får dialysbehandling.
Buprenorfin: Plåsterberedning (ex. Norspan) behöver ej dosjusteras vid njurinsufficiens.
Kodein: Kodein omvandlas i kroppen till morfin (se nedan). Bör helst undvikas.
Metadon: Kan användas vid njurinsufficiens. Behandlingen bör initieras av smärtspecialist!

Dosjustering av analgetika vid nedsatt njurfunktion

Paracetamol
eGFR: 30-60 ml/min:
Normaldos eGFR: 15-30 ml/min: 500 mg – 1g x3

Tramadol*
eGFR: 30-60 ml/min: 50 % av normaldos Förläng doseringsintervallet
eGFR: 15-30 ml/min: Bör användas med försiktighet, ev. öka dosintervallet
Kommentar: Försämrad renal utsöndring av aktiv metabolit

Morfin*
eGFR: 30-60 ml/min: 50 % av normaldos. Förläng doseringsintervallet
eGFR: 15-30 ml/min: Bör undvikas vid eGFR< 30 ml/min.
Kommentar: Morfin och dess (aktiva) metaboliter ackumulerar vid njurinsufficiens. 

Oxikodon*
eGFR: 30-60 ml/min: 50-75 % av normaldos. Förläng doseringsintervallet
eGFR: 15-30 ml/min: Använd låga doser (25-50% av normaldos). Övervaka noga.
Kommentar: Huvudsakligen levermetabolism till inaktiva metaboliter, bara 10-19% utsöndring i urin.

Fentanyl
eGFR: 30-60 ml/min: 75 % av normaldos
eGFR: 15-30 ml/min: 50 % av normaldos
Kommentar: Obs! Mycket potent. Använd ej på opioid-naiva patienter.

Gabapentin
eGFR: 30-60 ml/min: Max 300 mg x 2
eGFR: 15-30 ml/min: Max 300 mg/d

Pregabalin
eGFR: 30-60 ml/min: Startdos: 25 mg x 1 Maxdos: 75 mg x 2-3
eGFR: 15-30 ml/min: Startdos: 25 mg x1 Maxdos: 75 mg x1-2

*Depotberedningar bör användas med försiktighet då dessa är mera svårstyrda.