TERAPIREKOMMENDATIONER
2024
Urvalet av läkemedel omfattar huvudsakligen rekommenderade
förstahandsval inom respektive område och baseras på
dokumenterad medicinsk och farmaceutisk ändamålsenlighet
samt kostnadseffektivitet.
Rekommendationer från läkemedelskommittén finns även på:
regionvasterbotten.se - För vårdgivare - Behandlingsstöd och
vårdriktlinjer - Läkemedel - Behandlingsrekommendationer
2
3
FÖRORD
Läkemedelskommitténs Terapirekommendationer har tagits fram för att
underlätta för förskrivare att välja läkemedel som är ändamålsenliga och
kostnadseffektiva. Läkemedelsbehandlingarna behöver vila på aktuell
vetenskap. Varje år kommer nya rekommendationer från Läkemedelsverket
och Socialstyrelsen, utredningar från SBU och andra vetenskapliga rapporter.
Patentutgångar och prisförändringar på läkemedel kan göra att
rekommendationer kan behöva förändras och nya läkemedel behöver
introduceras på lämpligt sätt.
I år är det 49:e året som Terapirekommendationerna i Västerbotten ges ut.
Läkemedelskommitténs expertgrupper, som består av sjukhusspecialister,
allmänläkare, apotekare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, tandläkare och dietist
gör varje år en genomgång av sina respektive terapiområden och
behandlingsrekommendationerna uppdateras med aktuell kunskap.
En
jävsdeklaration
har
inhämtats
från
samtliga
medlemmar
i
Läkemedelskommittén och expertgrupperna.
För att bidra till bästa behandling finns även rekommendationer angående
levnadsvanor; fysisk aktivitet, matvanor, tobak och riskbruk av alkohol.
Rekommenderad fysisk aktivitet vid olika sjukdomar anges. För att underlätta
val av lämpliga läkemedel finns även information om dosanpassning av
läkemedel vid nedsatt njurfunktion, interaktioner och läkemedels
miljöeffekter. Det beskrivs också hur man rapporterar biverkningar. I slutet av
boken finns länkar till viktiga hemsidor vid läkemedelsförskrivning.
Läkemedelskommittén har ett antal mål för läkemedelsförskrivning, ta gärna
del av dessa och ha dem levande vid förskrivningarna. Målen är såväl för
ändamålsenlighet som för kostnadseffektivitet.
Årets viktigaste ändringar finns beskrivna i avsnittet ”Nytt i årets upplaga”.
För den som vill ha Terapirekommendationerna tillgängliga elektroniskt kan
man gå in på www.regionvasterbotten.se/ Hälsa och vård/ För vårdgivare/
Behandlingsstöd
och
vårdriktlinjer/
Läkemedel/
Behandlings-
rekommendationer/
sjukvård
-Läkemedel
-
Behandlingsrekommendationer
-
Från
patientjournalen
nås
också
Terapirekommendationerna som mapp i navigatorn/Mina funktioner uppe till
vänster. Det är vår förhoppning att Terapirekommendationer 2024 skall finnas
tillgänglig vid alla förskrivningstillfällen och att alla förskrivare skall ha nytta
av den. Vi tar tacksamt emot synpunkter på innehållet.
Vi vill framföra vårt stora tack till alla som medverkat till att ta fram årets
Terapirekommendationer.
Bo Sundqvist
Anette Burström
Ordförande
Sekreterare
4
INNEHÅLL
FÖRORD
3
INNEHÅLL
4
LÄKEMEDELSMÅL I VÄSTERBOTTEN
9
LEVNADSVANOR
15
Matvanor
16
Tobak och nikotin
17
Riskbruk av alkohol
20
Fysisk aktivitet
22
Lat-FYSS
24
ALLERGI
32
Orala antihistaminer
32
Lokal behandling av allergisk konjunktivit
32
Lokal behandling av allergisk rinit
33
Leukotrienhämmare
34
Behandling med orala steroider vid svår allergi
34
Adrenalin vid allvarlig allergisk reaktion/anafylaxi
34
Allergibehandling vid graviditet och amning
35
Allergenspecifik immunterapi (ASIT)
35
BARN
36
Praktiska råd
36
Barn - akuta tillstånd
37
DEMENSSJUKDOMAR
42
Läkemedelsbehandling
43
Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) 44
TYP 2 - DIABETES
47
GYNEKOLOGI
53
Antikonceptionella medel
53
Graviditetsillamående
55
Medel vid klimakteriebesvär
56
Premenstruellt dysforiskt syndrom (PMDS)
58
Medel vid blödningsrubbning
58
Menstruationsförskjutning
59
Medel vid dysmenorré
59
Bakteriell vaginos och vulvovaginal candida
59
HJÄRTA - KÄRL
61
Levnadsvanor
61
Kardiovaskulär risk
62
5
Hypertoni
63
Förmaksflimmer
67
Kroniskt koronart syndrom
77
Lipidbehandling
80
HUD OCH STD
82
Beräknad åtgång av utvärtes medel
82
Mjukgörande preparat
82
Glukokortikoider för utvärtes bruk
82
Handeksem
84
Atopiskt eksem
84
Seborroiskt eksem
84
Rosacea
84
Akne
85
Psoriasis - lokalbehandling
86
Psoriasis - livsstil
87
Antimykotika - Medel vid svampinfektioner
87
Impetigo
88
Huvudlöss
88
Medel vid STD
88
Behandlingsprinciper vid bensår
89
Aktinisk keratos
89
INFEKTIONER
90
Riktlinjer i app
90
Nationellt mål
90
Misstänkt allvarlig bakteriell infektion (Sepsis)
90
Luftvägsinfektioner
93
Endokarditprofylax
96
Hud- och mjukdelsinfektioner
97
Herpesinfektioner
100
Svampinfektioner
101
Enteriter
102
Maskinfektioner
102
Divertikulit
103
Urinvägsinfektioner hos vuxna
103
Urinvägsinfektion hos barn
106
Antibiotika under graviditet
108
Antibiotikadosering hos äldre och vid nedsatt njurfunktion
111
Antibiotikareaktioner
111
Covid-19- och influensavaccination:
111
Antiviral behandling - influensa
112
6
Antiviral behandling - covid-19
113
Pneumokockvaccination
113
LUNGA
114
Astma
114
Barnastma
115
Vuxenastma
124
KOL
131
MAGE - TARM
138
Gastroesofageal refluxsjukdom
138
Dyspepsi
140
Antiemetika
141
Ulcussjukdom
141
Indikationer för Gastroskopi
142
Diarréer
142
Mikroskopisk Kolit
143
Kronisk Pankreatit
143
Irritable Bowel Syndrome (IBS)
144
Förstoppning och förstoppningsdominerande IBS
145
Anorektala problem
146
Järnbristanemi hos vuxna
146
Brist på B-vitaminer och Folsyra
148
MUSKEL- OCH LEDSJUKDOMAR
150
Gikt
150
Polymyalgia reumatica
151
Artros
151
Epikondylit
152
Långvariga muskel- och ledsmärtor
152
NEUROLOGI
154
Medel vid migrän
154
Läkemedelsutlöst huvudvärk
155
Medel vid trigeminusneuralgi
155
Medel vid Parkinsons sjukdom
155
Medel vid epilepsi
155
Sekundärprevention efter stroke
156
OSTEOPOROS
158
Fysisk aktivitet och icke-farmakologisk behandling
158
Kalcium och vitamin D
158
Benspecifik behandling
159
Vem bör få benspecifik behandling?
161
7
Behandling av de mest sjuka äldre
164
Hur länge skall man behandla?
164
Osteoporosprofylax vid peroral kortisonbehandling
165
PALLIATIV VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE
168
Smärta
168
Illamående
169
Rosslighet
169
Andnöd
169
Ångest
170
Konfusion, förvirring, delirium
170
Allmänt
170
Rådgivning
170
PSYKIATRI
171
Introduktion
171
Sömnstörningar
171
Ångestsyndrom
174
Ångest - tillfällig
176
Depression
177
Alkoholsjukdomar
178
Rekommendationer för barn och ungdomar
179
Äldre och psykofarmaka
181
SMÄRTA
184
Akut nociceptiv smärta
187
Neuropatisk (neurogen) smärta
190
Nociplastisk smärta
191
Långvarig smärta, icke cancerrelaterad
191
Äldre och smärtbehandling
194
Smärtlindring vid nedsatt njurfunktion
195
Smärtlindring i livets slutskede
196
Konvertering/byte mellan opioider
198
TANDVÅRD
199
Antibiotika
199
Antibiotikaprofylax
199
Behandling av marginala och apikala abscesser
200
Medel vid bakteriell infektion
200
Behandling av parodontit
201
Medel vid svampinfektioner
201
Medel vid virusinfektioner
201
Medel vid sjukdomar i munhålan
202
8
Muntorrhet
203
Medel vid smärta
204
Lugnande medel
205
Medel vid illamående
205
UROLOGI
206
LUTS hos mannen
206
Överaktiv blåsa
207
Nokturi och Nattlig polyuri
208
Erektil dysfunktion
209
Kronisk, icke infektiös, prostatit/kroniskt bäckensmärtsyndrom
210
Akut bakteriell prostatit
211
Kronisk bakteriell prostatit
211
Stensmärtor
212
ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL
213
ÖGON
220
Konjunktiviter
220
Blefariter
220
Keratiter och iriter
220
Främmande kropp på kornea
220
Allergier
221
Torra ögon
221
Diagnostika m.m.
222
ÖRON
-
NÄSA
-
HALS
223
Faryngotonsillit - se infektionskapitlet sid 93.
223
Akut mediaotit
223
Behandling av rinnande ”rörotit”
224
Extern otit
224
Medel vid rinit/rinosinuit
225
Näsblödningar
226
INTERAKTIONER
227
RAPPORTERING AV LÄKEMEDELSBIVERKNINGAR
229
LÄKEMEDEL OCH MILJÖ
230
NJURFUNKTION OCH DOSANPASSNING AV LÄKEMEDEL
233
LÄKEMEDELSCENTRUM
235
LÄNKAR
235
LÄKEMEDEL BASFÖRRÅD UR GBA
236
9
LÄKEMEDELSMÅL I VÄSTERBOTTEN
Nedan
presenteras
de
förskrivningsmål
som
har
fastställts
av
Läkemedelskommittén i Västerbotten inför 2024. Besparingspotentialerna är
beräknade på volymerna för 2023. Måttet DDD/TIND står för antalet
definierade dygnsdoser per tusen invånare och dag.
BEHANDLINGSMÅL
Äldremål
Målet är att fortsätta minska olämpliga läkemedel till patienter som är 75 år
och äldre. Socialstyrelsens ”Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre” tar
upp följande olämpliga preparat som bör undvikas till äldre om inte särskilda
skäl föreligger.
•
Bensodiazepiner med lång halveringstid (diazepam)
•
Läkemedel med betydande antikolinerga effekter (t.ex. medel vid
inkontinens, den äldre typen av antidepressiva medel (TCA) och de
sederande antihistaminerna (Atarax, Alimemazin, Lergigan))
•
Tramadol
•
Propiomazin (Propavan)
•
Kodein
Målet är även att fortsätta minska användningen av antiinflammatoriska
medel (cox-hämmare/NSAID) och att minska användningen av läkemedel
mot
psykos
(neuroleptika).
För
dessa
läkemedelsgrupper
lägger
Socialstyrelsen vikt vid att det finns en aktuell indikation för de äldre. Under
2023 har diklofenak minskat med 20% och naproxen med 5 %, medan cox-2
hämmaren etoricoxib ökat med nästan 40 %. Neuroleptikaanvändningen i
Västerbotten har det senaste året minskat med 3 %. Neuroleptika är
förknippade med ett flertal biverkningar som passivitet, kognitiva störningar,
negativa effekter på känsloliv och sociala funktioner och ger hos äldre med
demenssjukdom ökad risk för stroke och förtida död. I ett nationellt perspektiv
har Västerbotten länge haft en hög förskrivning när det gäller neuroleptika och
vi ligger fortfarande drygt 30 % högre i förskrivning än riket i genomsnitt.
Mål för läkemedelsförskrivning av antibiotika
•
Max 250 recept på antibiotika per 1000 invånare och år. Riket i snitt ligger
nu på 270 recept. Alla regioner har ökat de senaste två åren efter att ha legat
lågt under pandemin. Senaste 12-månadersperioden t.o.m. oktober 2023
låg förskrivningen på 221 rec/1000inv/år i Region Västerbotten, en ökning
med 4 % från förra året, men fortfarande lägst i landet.
•
Max 10 % av recept på UVI-antibiotika till kvinnor 15-79 år ska utgöras
av kinoloner (14 % i RV). I primärvården ska kinoloner vara högst 5 % av
urinvägsantibiotika till kvinnor.
10
Takmål för förskrivningen av PPI till 35 DDD/TIND
Försäljningen av PPI på recept har ökat år för år justerat för förändring i
befolkningsmängden. Under 2023 hämtades precis som under 2022 nästan 65
DDD/TIND ut på recept i Västerbotten (jämför med 46 DDD/TIND 2010).
Den receptfria försäljningen var 12,1 DDD/TIND, vilket är en ökning med 5
% sedan två år.
Minskning av volymen sömnmedel
Under de senaste åren har vi sett en successiv nedgång i förskrivning av
sömnmedel (exklusive melatonin), men 2022 tangerades 2021 års
förskrivning. 2023 blev det återigen en minskning med 3 %.
Förskrivningen av melatonin i Västerbotten mer än fördubblades mellan 2017
och 2020 och kostnaden för regionen steg dramatiskt, men sedan maj 2021
finns inget melatoninpreparat med subvention för vuxna. De kortverkande
melatoninpreparaten har fått begränsad förmån för indikationen insomni hos
barn och ungdomar 6 till och med 17 år med ADHD där sömnhygienåtgärder
har varit otillräckliga. Avsaknad av subvention för övriga har lett till något
minskad melatoninförskrivning men som nu har stabiliserats. Råd om
sömnhygien och icke-farmakologisk behandling, se kapitel Psykiatri sid 171,
bör alltid vara förstahandsval och utvärderas innan behandling med
sömnmedel sätts in. Sömnskolor har visat sig fungera väl på flera
hälsocentraler. Evidensen för sömnmedlens effekt vid långtidsanvändning är
svag. Intermittent behandling rekommenderas och kom ihåg att följa upp och
utvärdera all behandling!
Minska förskrivning av diklofenak p.g.a. dess miljöbelastning
NSAID-preparat såsom naproxen, ketoprofen och ibuprofen är ett bättre val än
diklofenak p.g.a. diklofenaks miljöbelastande egenskaper. Det senaste året har
förskrivningen av diklofenak minskat med ytterligare 17 % och ligger nu på
33% av det som förskrevs år 2015. På indikationerna gallstens- och
njurstensanfall accepteras dock diklofenak suppositorier i brist på andra
alternativ. Risken för kardiovaskulära biverkningar är högre för diklofenak än
för naproxen och sedan 2020 är därför diklofenak receptbelagt.
Diklofenak (Voltaren) gel säljs receptfritt och belastar miljön betydligt då det
mesta av gelen sköljs ut med duschvattnet. Denna är mest använd av NSAID-
gelerna, men egenvårdsförsäljningen har de senaste fem åren minskat med
18%.
11
BESPARINGSMÅL
Gabapentin Orion
Gabapentin är inte utbytbart på apoteken. Läkemedelsverket har tagit det
beslutet på grund av läkemedlets epilepsiindikation och det gäller oavsett för
vilken indikation patienten får läkemedlet. Prisskillnaden mellan de olika
generikafabrikaten är stor och eftersom priset på Gabapentin Orion är
fördelaktigt rekommenderas denna.
Andel Pregabalin Orion/ (Teva) av totalt pregabalin >80 %
Lyrica/Pregabalin är inte utbytbart på apoteken av samma skäl som
Gabapentin, d.v.s. på grund av epilepsiindikationen. Det sker inte heller här
något automatiskt byte mellan de olika generikafabrikaten. Prisskillnaden är
stor och eftersom pris och sortimentsbredd för Pregabalin Orion och
Pregabalin Teva är klart fördelaktiga rekommenderar vi dessa. Under 2023 har
vi nått upp till 63 % förskrivning av Pregabalin Orion + Teva. Lyrica som är
mer än dubbelt så dyr har fortsatt minska och står nu för 19 % av
förskrivningen. Fortsätter vi att välja rätt så sparar vi också stora pengar.
Även vid förskrivning av andra läkemedel med epilepsiindikation såsom
levetiracetam, lamotrigin och topiramat, välj Orion för mest kostnadseffektiv
förskrivning!
Andel doser Bufomix Easyhaler och DuoResp Spiromax av totalt antal
doser av kombinationer av budesonid/formoterol i pulverform> 85 %
Det finns två kostnadseffektiva kombinationer med budesonid/formoterol:
Bufomix Easyhaler och Duoresp Spiromax. Andelen Bufomix och DuoResp
har nu ökat till 83 % i regionen. För varje patient med budesonid/formoterol
kan vi spara upp till 1000kr/år genom att välja Bufomix eller Duoresp i stället
för Symbicort och Symbicort forte. För patienter med högdos steroid som är
lämpliga för Relvar Ellipta eller Atectura Breezhaler blir besparingen, vid val
av dessa, ännu större.
Vid förskrivning av insulin aspart, insulin lispro och insulin glargin, välj
biosimilarer som ligger 10-30 % lägre i pris. Insulin Lispro Sanofi är en
biosimilar till Humalog. Insulin Lispro Sanofi (alt aspart Sanofi) kan också
ersätta Novorapid. Abasaglar (biosimilar till Lantus) och Toujeo (ny
beredningsform med fördelaktigt pris) upptar nu hela 85 % av den totala
insulin glargin förskrivningen! Kan vi byta ut insulin lispro och insulin aspart
i samma utsträckning som vi byter ut insulin glargin kan hundratusentals
kronor sparas.
För Region Västerbottens Läkemedelskommitté
Bo Sundqvist
Therese Ahlepil
Ordförande
Apotekare
12
NYTT I ÅRETS UPPLAGA
Levnadsvanor
Formuläret Levnadsvanor finns på EyeDoc och kan skickas till patienten på
1177 inför besök. Man bör observera att även produkter som marknadsförs
som tobaksfria kan innehålla en hel del nikotin. För tobaksavvänjning finns nu
regionlicenser på cytisin (Tabex) och Apo-varenicline som ersätter Champix.
Tabex och Apo-varenicline finns som receptfavoriter. Riskbruksgränsen för
alkohol har sänkts för alla: >10 standardglas/vecka, eller >4 standardglas vid
ett tillfälle >1gång/månad. Alkoholstopp 4 veckor före och efter operation
minskar risken för komplikationer. Broschyren ”Rökfri och alkoholfri
operation” kan beställas från Folkhälsoenheten i regionen.
Barn
Vid akuta tillstånd, anafylaxi, har det förtydligats kring adrenalinbehandling.
Adrenalin 1mg/ml im. 0,01 ml/kg, max 0,5 ml eller adrenalinpenna, till
exempel Epipen eller Jext.
Gynekologi
Gestagener i monoterapi medför ingen ökad trombosrisk, med undantag för
injektion av medroxyprogesteronacetat (p-spruta). P-spruta är därför inget
förstahandsval vid ökad risk för venös tromboembolism,
Avsnittet om vulvovaginal candida har skrivits om och förtydligats efter nya
rekommendationer och här beskrivs nu även behandlingsåtgärder vid
recidiverande vulvovaginal candidainfektion (RVVC).
Hjärta-kärl
Följsamhet till hypertonibehandling minskar över tid och därför
rekommenderas uppföljning via mottagning eller genom hemmätning med
återrapportering till behandlande enhet. Instruera patienten om tillfällig
utsättning av ACEi/ARB vid risk för uttorkning. Många med hjärtsvikt lider
av järnbrist och mår bra av en järninfusion. Dock är ESCs kriterier för järnbrist
vida och ej validerade. Vi rekommenderar att man inkluderas utefter TSAT
(transferrinmättnad), där TSAT under 20 % har en hög sensitivitet och
specificitet att detektera järnbrist hos hjärtsviktiga till skillnad från ferritin.
Vid behandling av hjärtsvikt med SGLT2-hämmare rekommenderar
expertgrupp hjärta att Jardiance 25mg x 0,5 SIC övervägs till alla som kan dela
tabletten (fysiskt och kognitivt). Delning är farmakologiskt utrett av ELINOR.
Vid behandling med SGLT2i drabbas ca 1/1000 av ketoacidos. Detta upptäcks
genom screening efter kapillära blodketoner vid symtom eller risksituation -
oavsett blodsocker. Sätt ut SGLT2i 3 dygn innan operation samt vid akut
allvarlig sjukdom, febril infektion, lågt kolhydrat- eller vätskeintag.
Hud
Det finns i befolkningen en ogrundad rädsla för lokala steroider. För att uppnå
god följsamhet är det därför nödvändigt med information. Vid
eksembehandling finns ingen evidens för att två smörjningar av kortison per
13
dygn ger bättre effekt än en, så av praktiska skäl rekommenderas därför
smörjning på kvällen. När klådfrihet eller tydlig klinisk förbättring uppnåtts
kan man glesa ut den dagliga behandlingen. Frekvensen av smörjningar ska
dock vara tillräcklig för att bibehålla klådfrihet och fortsatt reduktion av
eksemtecken. Vid försämring bör smörjfrekvensen trappas upp igen till dess
förloppet vänder. Det är bättre att styra behandlingen utifrån kliniskt svar än
att använda generella smörjscheman.
Infektioner
Förskrivningen av antibiotika på recept har ökat i Västerbotten, men ligger
fortsatt lägst i landet (221 recept/1000invånare/år). Vid impetigo är
flukloxacillin ensamt förstahandsmedel om peroral antibiotikabehandling är
indicerad. Förstahandsval vid behandling av svåra infektioner med clostridium
difficile är fidaxomicin och vankomycin och detta ska även kunna sättas in i
primärvården. Som andrahandsmedel vid pyelonefrit hos vuxna har cefixim
(regionlicens) ersatt ceftibuten, eftersom det senare inte är tillgängligt.
Avsnittet
om
antibiotika
vid
graviditet
har
uppdaterats
efter
Läkemedelsverkets nya rekommendationer. För behandling och profylax av
influensa har baloxavir tillkommit. Personer 65 år och äldre och personer med
riskfaktorer för allvarlig sjukdom rekommenderas inför vintersäsongen
vaccination mot covid-19 och influensavaccination. Antiviral behandling vid
covid-19 infektioner (Paxlovid, Veklury) bör inledas i samråd med
infektionskonsult. Revaccination med pneumokockvaccin rekommenderas
vart femte år. Det finns hänvisning till vilka vaccin som är upphandlade.
Lunga
Kapitlet om barnastma, vuxenastma och KOL har uppdaterats efter
Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer. Rekommendationerna
betonar användningen av inhalationssteroid, även som vid behovsbehandling.
Ett nytt begrepp FABA (fast-acting beta-2-receptoragonist) introduceras.
FABA inkluderar både SABA och en LABA (formoterol). Underbehandlad
astma med symtom får bäst förlopp när ICS tas samtidigt med FABA, så att
den bakomliggande inflammationen behandlas. Kapitlet om barnastma
innehåller behandlingstrappor och rekommenderade behandlingssteg för olika
åldrar. Inhalatorkartorna är uppdaterade. Vid KOL betonas betydelsen av
behandling mot exacerbationer. Indelning enligt GOLD är ändrat till GOLD
ABE.
Mage-tarm
Avsnittet ”Diarré” har kompletterats med att en orsak till diarré kan vara
gallsaltsmalabsorption. Detta är en relativt vanlig orsak till kronisk diarré och
diagnosen ställs genom ett påvisat förhöjt värde i blod av 7-alfahydroxi-4-
kolesten-3-on.
14
Tillägg
vid
parenteral
järnsubstitution:
Uppföljning
av
järninfusionsbehandling med kontroll av blodstatus och järnstatus får ske på
individuell basis men tidigast 4 veckor efter given behandling.
Muskel- och ledsjukdomar
Alla med artros bör genomgå artrosskola. Regionens digitala artrosskola,
artrosskola ALMA, kan nås via 1177 efter kontakt med fysioterapeut.
Osteoporos
Osteoporoskapitlet är till stora delar omskrivet. Fysisk aktivitet vid osteoporos
och icke-farmakologiska åtgärder har specificerats tydligare. För att tydliggöra
vilka labkontroller som behöver göras före insättning av antiresorptiv
behandling har detta sammanfattats i en tabell. Vid vilka tillstånd s.k.
sekventiell behandling (benanabol behandling följt av antiresorptiv
behandling) ska övervägas finns angivet. Efter avslutat behandling med
benspecifika medel kan man fortsätta med kalcium och D-vitamin om
tillräckligt kalcium i kosten inte kan säkerställas. Avsnittet om
osteoporosprofylax
vid
peroral
kortisonbehandling
är
omskrivet.
Ställningstagande till insättning görs i anslutning till insättningen av kortison
eftersom frakturrisken ökar tidigt vid kortisonbehandling. Kalcium-D-vitamin
ges till alla som behandlas med kortison >5mg i >3månader. Vid vilka tillstånd
det finns särskilt stark indikation för benspecifik behandling har tillkommit.
Psykiatri
Vid sömnstörningar och förskrivning av kortverkande melatonin i styrkorna 2-
5 mg rekommenderas fabrikatet Aritonin. Aritonintabletter kostar i skrivande
stund ungefär hälften så mycket som motsvarande generiska preparat och
samtliga styrkor kan dessutom delas i två lika stora doser.
Behandling med melatonin är tänkt för kortvarigt bruk och det är viktigt att
behandlingen följs upp och att recept inte bara okritiskt förlängs.
Vid sömnstörning med samtidig depression eller ångest fungerar mirtazapin
ofta bra utifrån sederande effekt redan i låga doser. Intag cirka en timme före
sänggåendet rekommenderas.
Vid ångestsyndrom bör inte bensodiazepiner, pregabalin och gabapentin
användas, framför allt inte under en längre tid. De kan ha god symtomlindrande
effekt på kort sikt, men det finns risk för biverkningar i form av beroende och
negativ kognitiv påverkan. Vid längre tids användning ökar också risken för
olyckor, till exempel fallolyckor och trafikolyckor.
Öron-näsa-hals
Antibiotikabehandling vid akut rinosinuit hos vuxna har uppdaterats enligt
STRAMA rekommendationer.
15
LEVNADSVANOR
Ohälsosamma levnadsvanor - ett stort folkhälsoproblem
Den stora majoriteten av alla dödsfall i Sverige orsakas av icke-
smittsamma sjukdomar såsom till exempel hjärt-kärlsjukdom och cancer.
Enligt WHO kan majoriteten av all kardiovaskulär sjukdom och en tredjedel
av all cancer i världen förebyggas genom hälsosamma levnadsvanor. Det finns
även god evidens för att hälsosamma levnadsvanor kan förebygga eller
fördröja utvecklingen av typ 2-diabetes. Hälsan i Sverige är ojämlik och det är
vanligare med ohälsosamma levnadsvanor bland de som har lägre
socioekonomisk ställning. För att minska den ojämlika hälsan behöver vårdens
insatser nå de grupper där förekomsten av ohälsosamma levnadsvanor är störst.
Den som inte röker, äter hälsosamt, är måttligt fysiskt aktiv och har en måttlig
konsumtion av alkohol, lever i genomsnitt 14 år längre än den som har
ohälsosamma levnadsvanor.
Patienterna vill samtala om levnadsvanor
I SKR:s ”Hälso- och sjukvårdsbarometern” 2019 var 84 procent positiva till
att diskutera sina levnadsvanor med vårdpersonal. Det finns även en minoritet
som är negativa till att diskutera levnadsvanor, 5 procent i ”Hälso- och
sjukvårdsbarometern”. Inom hälso- och sjukvården har vi i uppdrag att
informera om hur levnadsvanor påverkar hälsa och sjukdom samt att stödja till
förändring, samtidigt behöver den grupp som i nuläget inte vill diskutera sina
levnadsvanor respekteras.
Stöd för att förändra beteende: All hälso- och sjukvårdspersonal med
självständig patientkontakt behöver ha kompetens att uppmärksamma
ohälsosamma levnadsvanor. Det innebär att kunna ta upp frågan på ett
respektfullt sätt och kunna bedöma om patientens levnadsvana är ohälsosam.
Vidare behöver denne kunna ge enkla råd samt veta vart patienten kan hänvisas
om ytterligare stöd till förändring av levnadsvanan behövs och
önskas. Ohälsosamma levnadsvanor kan ofta ha en fast plats i en individs
livssituation och i majoriteten av fall kräver en förändring mer än bara generell
information. Orealistiska förväntningar kan leda till frustration hos både
vårdgivare och patient samt att den potential för förändring som finns inte
utnyttjas.
Levnadsvanestödet är ett digitalt hälsoformulär som kan användas inför ett
hälso- och sjukvårdsbesök. Enkäten tilldelas patienten via EyeDoc och
patienten besvarar denna via sin inloggning i 1177. Formuläret innehåller en
fråga om allmänt hälsotillstånd, samt frågor om de fyra levnadsvanorna:
Matvanor, fysisk aktivitet och stillasittande, alkohol samt nikotin-och
tobaksvanor. När patienten besvarat formuläret på 1177.se och skickat in
svaren visas de i EyeDoc. Svaren sammanställs automatiskt i en stjärnprofil
samt genererar automatiskt individuella och generella hälsoråd som både kan
tilldelas skriftligt till patienten, samt vara ett underlag för dialog. Vid
16
användning av levnadsvanestödet behöver personalen ha kunskap om lokala
rutiner för hänvisning till rätt kompetens om ytterligare stöd skulle behövas,
samt om rutiner för dokumentation av levnadsvanor.
Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor - prevention och
behandling
beskriver vilka åtgärder som rekommenderas vid ohälsosamma
levnadsvanor och även hur dessa kan genomföras. Vårdprogrammet omfattar
tobaksbruk, riskbruk alkohol, ohälsosamma matvanor och otillräcklig fysisk
aktivitet och berör även samverkan mellan olika aktörer inom och utanför
regionsjukvården. I vårdprogrammet finns ett avsnitt om levnadsvanor inför
operation samt ett avsnitt om barn och unga. Behovet av särskilda insatser för
att nå personer med särskild risk betonas. Kortversioner av vårdprogrammet
finns på
Vård-Hälsofrämjande och förebyggande arbete-
Åtgärderna delas in i
1.
Enkla råd: Information och korta standardiserade, evidensbaserade
råd om levnadsvanor. Oftare kortare än 5 minuter.
2.
Rådgivande samtal: Dialog mellan hälso- och sjukvårdspersonal och
patient med anpassning till den specifika personens ålder, hälsa,
risknivåer m.m. och ev. komplettering med olika verktyg och
hjälpmedel. Vanligtvis 10-15 minuter, ibland upp till 30 minuter.
Konsultationen upprepas vid behov.
3.
Kvalificerat rådgivande samtal: Som rådgivande samtal men är
teoribaserat och strukturerat, t.ex. Motiverande samtal (MI), Kognitiv
beteendeterapi (KBT). Samtalet kräver kunskap om levnadsvanan
och den samtalsmetod som används. Ofta längre än rådgivande samtal
samt uppföljning vid ett eller flera tillfällen.
Matvanor
Ohälsosamma matvanor är en viktig orsaksfaktor till bland annat diabetes typ
2, hjärtkärlsjukdom, demens och de vanligaste cancerformerna. Bra matvanor
kan förebygga ohälsa och vid etablerad sjukdom kan optimering av kosten leda
till ett mer gynnsamt förlopp och bättre välbefinnande. De kostråd som ges av
hälso- och sjukvården skall vara evidensbaserade genom att förmedla
huvudbudskapen i Nordiska Näringsrekommendationer, NNR. Nationella
riktlinjer för prevention och behandling av ohälsosamma levnadsvanor lyfter
det kvalificerat rådgivande samtalet som den metod som ger bäst effekt. Även
kortare samtal om matvanor är av värde och ska, när det är relevant, ges av all
hälso- och sjukvårdspersonal. NNR återspeglar dagens kunskapsläge och
gäller personer med normalt upptag av näring och intag av mat. Vid misstanke
om allvarliga störningar av upptag eller intag ska dietist (till exempel vid
celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom, undernäring, aptitlöshet) eller
psykiatrisk expertis (till exempel vid ätstörning) kopplas in.
17
Att avgöra om en patient har goda matvanor är en komplex fråga. Ett sätt är att
använda sig av
Genom att fråga om patientens matvanor visar du att de har betydelse. Svaren
på kostindexfrågorna bör värderas som möjliga förbättringsområden. Börja
med en öppen fråga, till exempel ”Hur ser du på dina matvanor?” och försök
bekräfta patienten i de hälsosamma val hen gör. Om hen verkar öppen för råd
gå vidare med frågan ”Är det något du vill förändra?” Om patienten vill
förändra något i sina matvanor kan ni samtala utifrån de generella kostråden.
Använd gärna bilder. Bilden ”Förändringar som gör skillnad” kan användas i
patientsamtalet.
Uppmärksamma även patienter med BMI utanför intervall (18,5-24,9)
och/eller med för högt midjemått. Se tabell.
Midjemått
Kvinnor
Män
Normalt
<80 cm
<94 cm
Förhöjt
80-88 cm
94-102 cm
Kraftigt förhöjt
>88 cm
>102 cm
Vissa personer kan utöver kostindex behöva riskbedömas för undernäring.
Riskbedömningen görs genom värdering av tre bedömningspunkter.
Oavsiktlig viktförlust, ätsvårigheter och undervikt. För personer över 65 år kan
MNA SF användas.
För de enheter som har behandlare i det webbaserade stödprogrammet ”Stöd
för bättre matvanor” finns möjligheten att erbjuda patienter som vill förbättra
sina matvanor digitalt stöd via 1177.se/stöd och behandling. Varje enhet har
egna rutiner för detta.
Livsmedelsverket har en webbsida för hälso- och sjukvårdspersonal med
vetenskapligt grundad och praktisk kunskap.
https://www.livsmedelsverket.se/matvanor-halsa--miljo/samtal-om-mat-i-
halso--och-sjukvarden
Tobak och nikotin
Tobak är den enskilt största orsaken till sjukdom och förtida död och innebär
mycket stora hälso- och ekonomiska konsekvenser både för samhället och den
enskilde individen. Därför ska frågan om tobak och nikotinbruk alltid ställas
(där det är relevant) och stöd för att sluta erbjudas. Att som läkare och personal
inom hälso- och sjukvården ställa frågan och visa på sambandet mellan
sjukdom och tobak och nikotinbruk har hög relevans. Tobakspreventiva
18
mottagningar (TPM) finns i Skellefteå och Lycksele lasarett samt på
Beteendemedicin i Umeå. Tobaksavvänjare finns på de flesta hälsocentraler
och på några av länets Folktandvårdskliniker.
Sedan den 1 januari 2022 är all tobaksavvänjning inom Region Västerbotten
kostnadsfri för patienten, med anledning av de stora hälsoekonomiska vinster
ett tobaks- och nikotinstopp innebär.
Den 28 maj 2014 beslutades att alla planerade operationer ska vara rökfria.
Detta utifrån väl underbyggd evidens och i ett patientsäkerhetsperspektiv.
Beslutet innebär att patienten ska ges stöd för rökuppehåll 8 veckor före och 8
veckor efter elektiv kirurgi, beslutet gäller samtliga opererande enheter. Vid
akuta operationer rekommenderas rökuppehåll 8 veckor efter operationen för
att minska risk för komplikationer och för att möjliggöra bästa läkning. Remiss
till TPM skickas för de patienter som är rökare när planering för operation görs.
Även rökande inneliggande tobaksbrukande patienter bör ges stöd för ett
tobaksstopp. Nikotinabstinens ska uppmärksammas hos inneliggande
nikotinberoende patienter och nikotinersättning ska vid behov erbjudas på
avdelningen, på samma sätt som smärtlindring. Ett arbete för att stödja
patienterna till rökuppehåll i samband med strålbehandlingen har genomförts
på Strålbehandlingsenheten på NUS, ett samarbete mellan Folkhälsoenheten,
RCC Norr och personalen på enheten.
Även här handlar det om ökad effekt av behandlingen och patientsäkerhet.
I första hand ska Kvalificerat rådgivande samtal erbjudas. Det genomförs av
diplomerad tobaksavvänjare och är en serie samtal utifrån en metod som bygger
på KBT. I andra hand Rådgivande samtal, genomförs i dialog med
uppföljning, båda metoderna med tillägg av läkemedel, se nedan. Enkla råd
ska alltid ges, ge kort information och råd om tobaks- och nikotinstopp till
patienten utifrån hälsotillståndet. Regionen erbjuder idag ett digitalt stöd
under Stöd och behandling; ”Min nikotinfria resa”. Anmälan till programmet
görs enklast på 1177 eller vid besök hos behandlande personal och
tobaksavvänjare.
Med kunskap om att ett 60-tal sjukdomar är rökrelaterade och att minst 14 000
personer årligen avlider i Sverige i tobaksrelaterade sjukdomar har hälso- och
sjukvården ett stort ansvar att följa upp tobaksbruk och ge stöd för att sluta.
Det finns även anledning att fråga om andra personer i hemmet röker då flera
sjukdomstillstånd har koppling till passiv rökning, där barn är särskilt utsatta.
Även rökning av vattenpipa eller e-cigaretter bör uppmärksammas.
Hälsoriskerna med att röka vattenpipa är likvärdigt med cigarrettrökning. Bruk
av olika varianter av e-cigaretter är inte att rekommendera, oavsett om de
innehåller nikotin eller inte. Rökbeteendet vidmakthålls och risken att övergå
till tobakscigaretter finns. E-cigaretter och vattenpipa ingår i den nya
19
tobakslagen (2018:2088) vad gäller rökfria miljöer. Region Västerbotten
införde 2019 rökfria utomhusmiljöer. Det finns olika varianter av elektroniska
cigaretter (e-cigaretter) som laddas med vätska och eller nikotin samt
engångvarianter med nikotin och smakmedel samt s.k. Heated Tobacco
Products (HTP) som t.ex. IQOS vilka laddas med fasta ämnen som tobak, örter
eller cannabis. Kunskapen om hälsoriskerna med dessa produkter är begränsad.
När det gäller det kärlsammandragande och giftiga nikotinet, pågår flera
forskningsstudier. I avvaktan på publikation bör rekommendationen vara att ge
stöd till patienter att inte bruka några produkter innehållande nikotin.
Snusande patienter, av både brunt och vitt snus, bör på samma sätt
uppmärksammas och ges stöd för att sluta. Det finns ett antal studier kopplade
till snusets hälsorisker. Särskilt bör snusande patienter med hjärt-
kärlsjukdomar och högt blodtryck uppmärksammas, utifrån nikotinets
kärlsammandragande effekt. Även gravida bör av samma skäl starkt avrådas
från att använda någon form av snusprodukt
som innehåller nikotin.
(Se listan under rubriken ”Mer att läsa”).
Patienten kan alltid hänvisas till:
Sluta röka linjen erbjuder både telefonstöd, 020-84 00 00 och web-baserat
stöd,
till den som vill sluta med tobak. De svarar
också på frågor från professionen. Här finns material på flera språk och de
erbjuder även tolkhjälp via remiss på sex olika språk.
1177.se har stödjande information för att sluta röka och snusa. Här finns också
intresseanmälan till det digitala stödet ”Min nikotinfria resa”.
www.tobaksstopp.nu, psykologer mot tobaks hemsida, innehåller bland annat
faktablad som stöd för den som är gravid, småbarnsförälder, ung eller vuxen
och vill sluta med tobak
Läkemedel
I första hand: Nikotinläkemedel (tuggummi, tabletter, plåster, sugtablett,
inhalator). Lindrar abstinens och underlättar processen att sluta. Till snusare
rekommenderas plåster i första hand. Det ger jämn tillförsel av nikotin.
Rekommenderad behandlingstid är 2-3 månader. Vid behov kan olika
beredningsformer kombineras. Apotekets personal kan bistå och ge råd.
I
andra
hand: Cytisin
alternativt
vareniklin.
Dessa
är
partiella
nikotinreceptoragonister och Asmoken (cytisin) har kommit som nytt godkänt
läkemedel. Champix (vareniklin) är för närvarande ej tillgängligt, men
vareniklin finns som regionlicens (Apo-varenicline) med särskilt tillstånd för
receptförskrivning fram till september 2024. Enskild licens behöver sålunda ej
sökas för Apo-varenicline, men referensnumret på licensen måste anges på
20
receptet. Se:
Regionövergripande Licenser Region Västerbotten
. För
doseringar se receptfavoriter. OBS! Läkemedlen ska alltid kombineras med
motiverande stöd och uppföljning, vilket är en förutsättning för subvention.
Mer att läsa:
Psykologer mot tobak - uppdaterad och aktuell information för både den som
vill sluta och för professionen. Aktuellt om e-cigaretter, vattenpipa och
forskning om tobak.
Tobaksfakta - omvärldsbevakning inom tobaksområdet.
Riskbruk av alkohol
Riskbruk är ett bruk av alkohol som ökar risken för skadliga fysiska, psykiska
eller sociala konsekvenser. Risken för skador av alkohol ökar gradvis med
ökande konsumtion och någon tydlig gräns under vilken alkoholkonsumtion är
helt riskfri finns inte.
Socialstyrelsens definition av riskbruk:
Riskbruk av alkohol föreligger vid högkonsumtion, det vill säga när:
•
en person dricker 10 standardglas eller mer per vecka.
Riskbruk föreligger även vid intensivkonsumtion, det vill säga när:
•
en person dricker 4 standardglas eller fler vid ett och samma tillfälle
en gång i månaden eller oftare.
För personer >65 år är rekommendationen:
•
max 7 standardglas/vecka och max 2 standardglas vid ett och samma
tillfälle
Ett standardglas motsvarar 50 cl folköl, 12-15 cl vin 11% eller 4 cl starksprit.
En stor grupp svenskar har riskbruk, skadligt bruk eller alkoholberoende och
har svårt att navigera fram till adekvat hjälp. De flesta söker inte vård för detta
men har påtagligt förhöjd risk för skadliga konsekvenser exempelvis
hälsoproblem, skador, olyckor eller misshandel vilket kan leda till stora
kostnader.
Alkoholkonsumtion inverkar på ett stort antal tillstånd t ex: hypertoni,
värkproblematik, magproblem, depression, psykisk ohälsa, sömnstörningar,
återhämtning efter operation och interagerar med många läkemedel. För
personer med hypertoni och med hög alkoholkonsumtion kan minskning av
konsumtionen
med
1
glas/dag
resultera
i
blodtryckssänkning
i
storleksordningen 3.3/2.0 mm Hg. Fyra glas /dag ökar risken för hypertoni med
57-81 %. Under graviditet rekommenderas total avhållsamhet från alkohol.
Vid lindrigt/måttligt beroende är korta insatser lika effektiva som mer
omfattande insatser.
21
Hur kan man tala med patienter om alkohol?
1.
Patientcentrering, dvs att utgå från patientens aktuella diagnos/besvär.
Informera om att alkohol kan bidra till problemet.
2.
Screening genom AUDIT, Alcohol Use Disorder Identification Test.
Formuläret ger en bild av konsumtionen och problematikens svårighetsgrad.
AUDIT och DUDIT testformulär (beroendecentrum.se)
3.
Halveringsmetoden innebär att minska alkoholförbrukningen under ett antal
veckor, åtminstone två, men gärna fyra eller sex. Minskningen kan bestå av
halverad konsumtion eller helnykterhet. Därefter bokas återbesök för att
utvärdera om det aktuella symtomet, besväret eller provresultatet förbättrats.
4.
Alkoholalmanacka.
Patienten
för
dagliga
noteringar
över
sin
alkoholkonsumtion.
Informera patienten om risker och att effektiv behandling finns.
5.
Vid riskkonsumtion kan rådgivande samtal erbjudas ex enligt 15-metoden
Material för 15-metoden (riddargatan1.se)
För de enheter som har behandlare i det webbaserade stödprogrammet ”Stöd
till bättre alkoholvanor” finns möjligheten att erbjuda patienter som vill
förändra sina alkoholvanor digitalt stöd via 1177.se/stöd och behandling. Varje
enhet har egna rutiner för detta.
Alkoholstopp 4veckor före och efter en operation minskar risken för
komplikationer.
Det finns evidens för att riskbruk av alkohol bland patienter som ska genomgå
en operation är en komplicerande faktor för själva ingreppet,
läkningsprocessen och rehabiliteringen. En alkoholkonsumtion över 2
standardglas (á 12 gram alkohol) per dag ger fördubblad risk för postoperativa
komplikationer
(infektioner,
sår
och
lungkomplikationer,
längre
sjukhusvistelse, intensivvård). Även vid lägre konsumtion kan ett alkoholstopp
minska riskerna för komplikationer vid operation. Det finns bra evidens för
läkemedelsbehandling vid riskbruk, lindrigt/måttligt beroende: disulfram,
akamprosat, naltrexon, nalmefen. För att uppmärksamma patienter om att
alkohol påverkar operationsresultatet rekommenderas alla patienter som är
aktuella för eventuell operation få broschyren ”Rökfri och alkoholfri
operation”. Broschyren beställs från folkhalsoenheten@regionvasterbotten.se
Se även Alkoholsjukdomar sid 178.
Alkohol och drogmottagningen vänder sig till personer i Umeå, Robertsfors,
Vännäs, Vindeln, Nordmaling och Bjurholms kommun. Tel 090-785 47 00,
mejl:
alkohol.drogmottagningen@umea.se
Rådgivningen Oden för invånare i Skellefteå och Norsjö tel 0910-73 65 54 eller
020-995909 mejl:
Lycksele öppenvård tel. 0950-166 66
22
Stöd och behandling
Individen kan själv söka stöd per telefon Alkohollinjen 020-84 44 48, eller
webbaserat
Läkemedelsboken:
http://www.lakemedelsboken.se/kapitel/beroendetillstand/alkohol-
riskbruk_missbruk_och_beroende.html
Vid alkoholberoende, se kapitlet Psykiatri, Alkoholsjukdomar sid 178.
Fysisk aktivitet
Rekommendation om fysisk aktivitet
Den allmänna rekommendationen för vuxna är att vara aktiv 150-300 minuter
i måttlig intensitet eller 75-150 minuter i hög intensitet per vecka. Måttlig
intensitet ger en märkbar ökning av puls och andning, medan hög intensitet ger
en markant ökning av puls och andning. Aktivitet av måttlig och hög intensitet
kan även kombineras. Målintervallet för aerob fysisk aktivitet om 150-300
minuter i veckan motsvaras troligen av 7000-10000 steg per dag. Lite är
bättre än inget och mer är bättre än lite. Aktiviteterna bör spridas ut över
veckan. Muskelstärkande fysisk aktivitet bör utföras minst 2 gånger per vecka.
Övningarna bör inkludera flertalet av kroppens stora muskelgrupper och med
variation av övningar för att få effekt på muskelmassa och uthållighet. Förutom
muskulär tillväxt bidrar styrketräning effektivt till att öka skelettmassan. Äldre,
dvs vuxna över 65 år, bör även träna balans 2-3 gånger i veckan.
Barn och ungdomar 6-17 år rekommenderas vara fysiskt aktiva minst 60
minuter dagligen. Aktiviteten ska helst vara aerob i måttlig till hög intensitet.
Fysisk aktivitet har dokumenterat hälsofrämjande effekter även om vikten inte
minskar eller om man inte kan mäta några påtagliga ändringar i t ex blodfetter.
De som har låg fysisk aktivitet har allra mest att vinna på att öka sin fysiska
aktivitet även om rekommendationen inte uppnås.
Rekommendation om stillasittande
Det finns ett klart samband mellan mängden stillasittande och ökad sjuklighet
inklusive diabetes typ 2 och hjärt-kärlsjukdom. Ju fler timmar av stillasittande,
desto mer ökar risken. De som inte kan begränsa stillasittandet bör sträva efter
den övre nivån för rekommenderad pulshöjande fysisk aktivitet: 300 minuter i
veckan på måttlig eller 150 minuter på hög intensitet. Som stillasittande tid
räknar man ihop all passiv transport, tid vid skrivbordet, måltider, framför
TV:n eller datorn. För att främja hälsa och minska sjukdomsrisk bör långvarigt
stillasittande undvikas. Regelbundna korta pauser (”bensträckare”) med någon
form av muskelaktivitet under några minuter rekommenderas för dem som har
stillasittande arbete eller sitter mycket på fritiden. Detta gäller även dem som
uppfyller rekommendationerna om fysisk aktivitet ovan.
23
Rådgivande samtal med eller utan tillägg av FaR eller stegräknare.
Viktigt är att råden individanpassas och att tillsammans med patienten komma
överens om hur det hela ska genomföras och när en uppföljning kan ske.
Aktivitetsnivån bör sättas lagom högt, framför allt för de helt ovana, för att nå
bra följsamhet. Hos de flesta individer kan de allmänna rekommendationerna
vara utgångspunkt för ordination men vid vissa hälsotillstånd bör specifika
rekommendationer beaktas, se FaR-rekommendation under respektive kapitel
i terapirekommendationerna,i Lat-FYSS,FYSS 2021 (
eller e-fyss (
). E-fyss är ett digitalt kunskaps-och beslutsstöd som
baseras på FYSS, se även länkar till respektive avsnitt i Lat-FYSS nedan. För
ökad följsamhet till råden rekommenderas tillägg av stegräknare eller
förskrivning av Fysisk aktivitet på Recept, FaR® där aktivitet, intensitet,
frekvens och duration specificeras. Uppmärksamma patienten på
träningsdagboken på receptets baksida och kom överens om tidpunkt och form
av uppföljning. Receptblankett finns på Intranätet under Vård-Hälsofrämjande
och förebyggande arbete-Fysisk aktivitet på Recept, FaR eller i EyeDoc och
åtgärden dokumenteras under sökord för Levnadsvanor - Fysisk aktivitet.
Ta gärna kontakt med Ledningsstabens hälsoutvecklare som hjälper till att
introducera och komma i gång med förskrivning av FaR®.
För de enheter som har behandlare i det webbaserade stödprogrammet ”Stöd
till ökad fysisk aktivitet” finns möjligheten att erbjuda patienter som vill
förändra sin fysiska aktivitet digitalt stöd via 1177.se/stöd och behandling.
Varje enhet har egna rutiner för detta.
24
Lat-FYSS
Artros
Deltagande i artrosskola ALMA digitalt på 1177 efter
kontakt med fysioterapeut eller fysioterapeutledd
artrosskola
på
mottagning.
Aerob
och
muskelstärkande fysisk aktivitet under ledning av
fysioterapeut 20-30 min, 2-3 ggr/v, 6-8 v för effekt.
Därefter självständig träning med uppföljning av
fysioterapeut. Rörlighetsträning för att bibehålla
ledrörlighet. För att minska symtom och risk för
skador bör träningen starta med uppvärmning på låg
intensitet.
Skor
med
stötdämpande
förmåga
rekommenderas, Livslång träning för att minska
symtom samt bibehålla en förbättrad fysisk kapacitet.
Astma
Aerob fysisk aktivitet 150 min/vecka med måttlig
intensitet uppdelat på 3-7 tillfällen eller 75 min/vecka
med hög intensitet uppdelat på 3-5 tillfällen eller en
kombination av båda. Muskelstärkande fysisk aktivitet
rekommenderas 2-3 ggr/v, 8-10 övningar, 8-12
repetitioner, 1-3 set.
Optimal farmakologisk grundbehandling av astman.
Vid
ansträngningsutlösta
astmabesvär
bör
bronkdilaterande läkemedel tas före träningen. Icke-
farmakologiska råd: Stegrad uppvärmning under 10-
20 minuter alt. uppvärmning i intervallform, träning i
intervallform, värmeväxlare vid kall väderlek.
De som värmer upp innan träning blir skyddade för
ansträngningsutlösta
andningsbesvär
(refraktära)
under en period av 30 minuter till 3 timmar.
De farmakologiska råden omfattar antiinflammatorisk
behandling med inhalationssteroid och för vissa även
långtidsverkande
luftrörsvidgande
läkemedel.
Personer med svår astma är ofta stillasittande och bör
rekommenderas att öka sin fysiska aktivitet i syfte att
öka
fysisk
kapacitet
och
förbättra
astmakontroll.
Personer
som
har
nattliga
astmasymtom, kan minska dessa efter en period av
regelbunden fysisk aktivitet. Minska stillasittande.
25
KOL
Aerob fysisk aktivitet 150 min/vecka med måttlig
intensitet uppdelat på 3-7 tillfällen eller 75 min/vecka
med hög intensitet uppdelat på 3-5 tillfällen eller en
kombination av båda. Muskelstärkande fysisk aktivitet
rekommenderas 2-3 ggr/v, 8-10 övningar, 8-12
repetitioner, 1-3 set. Den fysiska aktiviteten bör
utformas individuellt och i dialog med individen.
Träningen
bör
initialt
vara
övervakad.
Vid
sjukhusvård på grund av exacerbation bör fysisk
aktivitet på en låg intensitet såsom gång i
sjukhuskorridor och andra dagliga aktiviteter påbörjas
så snart det medicinska tillståndet tillåter. Sluten
läppandning
rekommenderas
för
att
minska
andningsfrekvensen och andningsarbete under fysisk
aktivitet. Om syrgasmättnaden är 88 procent eller lägre
under aerob fysisk aktivitet bör intensiteten i träningen
sänkas eller träningen ske i intervallform. Även
styrketräning och träning av en extremitet i taget kan
rekommenderas. För personer med svår dyspné kan
träningen starta med perifer muskelträning, träning
med en extremitet i taget eller rörlighetsträning,
träningsformer
som
endast
påverkar
centralcirkulationen i liten grad. Aerob fysisk aktivitet
på måttlig eller hög intensitet kan ske som kontinuerlig
träning
eller
intervallträning
(1-3
minuters
intervaller). De flesta klarar en högre träningsdos vid
intervallträning
och
kan
därmed
få
större
träningseffekt. För att få träningseffekt bör dyspné och
bentrötthet skattas mellan 3 och 6 på Borg CR10-
skalan. För att minska risken för fall bör balansträning
adderas till den rekommenderade träningen. Även
mätning av balansen bör ske. Gånghjälpmedel som
rullator kan bidra till att individen kan gå längre
sträcka och därmed förbättra sin benmuskelfunktion
mer. Även personer med svår KOL kan träna aerobt på
en hög intensitet. Personer med KOL rekommenderas
livslång träning för att minska symtom samt bibehålla
förbättrad fysisk kapacitet och livskvalitet.
26
Osteoporos
Muskelstärkande fysisk aktivitet 2-3 ggr/v, 8-10
övningar, 8-12 repetitioner, 2-3 set. Bör kombineras
med annan fysisk aktivitet som belastar skelettet
såsom raska promenader och joggning. Även balans-
och koordinationsträning 2-3 ggr/v rekommenderas
för att minska fallbenägenhet och därmed minska
risken för fraktur. Vid manifest osteoporos, speciellt
hos äldre, rekommenderas individuellt anpassad
styrketräning i kombination med balansträning och
promenad i lugn takt. Joggning bör undvikas på grund
av ökad risk för fall och fraktur.
Kroniska
ryggbesvär
Aerob fysisk aktivitet minst 150 minuter/vecka med
måttlig intensitet uppdelat på 3-7 tillfällen.
Muskelstärkande 8-10 övningar, 8-15 repetitioner, 1-
3 set 2-3 ggr/v och/eller specifika träningsprogram för
motorkontroll. Typ av träning, dos och belastning bör
baseras på individens och terapeutens bedömning.
Viktigt att förbli aktiv i dagligt liv och undvika
sängvila. Fokusera på positiva utfall av fysisk aktivitet
såsom välbefinnande, funktionsförmåga och återgång
i arbete. Farmakologisk behandling kan behövas för att
minska smärta och kunna vara fysiskt aktiv.
Smärta
Fysisk aktivitet har stor betydelse vid behandling av
långvariga smärttillstånd med positiva effekter på
smärta,
fysisk
och
psykisk
funktion
samt
livsstilsrelaterad ohälsa. Fysisk aktivitet kan användas
som behandling vid flera av de bakomliggande
sjukdomstillstånden som orsakar neuropatisk smärta,
samt för eventuell samsjuklighet. Vid dysfunktionell
smärthämning kan fysisk aktivitet orsaka tillfällig
smärtökning. För att undvika en långsiktig försämring
ska smärtintensiteten återgå till ”normalläge” innan
nästa tillfälle med fysisk aktivitet och ökning av dos
bör ske långsamt under uppföljning. Vid akut smärta
är det viktigt med råd om successivt återupptagande av
dagliga aktiviteter och att undvika stillasittande. God
kunskap om olika smärttillstånd är en förutsättning för
framgångsrik behandling vid rådgivning och stöd till
ökad fysisk aktivitet.
27
Kranskärlsjukdom
Aerob fysisk aktivitet minst 90 min/vecka, men gärna
mer (t.ex. 30-60 min/tillfälle) 3-5 ggr/vecka) med
måttlig
och
hög
intensitet
kombinerat.
Muskelstärkande 8-10 övningar, 10-15 repetitioner,
1-3 set 2-3 ggr/v. Innan träning inleds bör personen
med konstaterad kranskärlssjukdom genomgå en
riskbedömning före träningsstart. Denna bedömning
utförsav
fysioterapeut
med
kunskaper
inom
hjärtrehabilitering. Det är viktigt att starta den fysiska
träningen så snart som möjligt efter en akut
kranskärlshändelse och att den initialt är ledarledd.
Vardaglig fysisk aktivitet, t.ex promenader, ska
uppmuntras och kan påbörjas utan föregående
riskbedömning. Ofta behövs stöd för att komma i gång
med fysisk träning efter en hjärthändelse. Efter
deltagande i hjärtrehabilitering rekommenderas
fortsatt regelbunden fysisk aktivitet.
Blodfettsrubbningar
Aerob fysisk aktivitet minst 150 minuter/vecka med
måttlig intensitet uppdelat på 3-7 tillfällen eller minst
75 minuter/vecka med hög intensitet uppdelat på 3-5
tillfällen, eller kombination av båda. Detta sänker
främst triglycerider och ökar HDL-kolesterol.
Sänkning av LDL-kolesterol kräver högre dos jämfört
med övriga lipider.
Hypertoni
Aerob fysisk aktivitet minst 150 minuter/vecka med
måttlig intensitet uppdelat på 3-7 tillfällen eller minst
75 minuter/vecka med hög intensitet uppdelat på 3-5
tillfällen,
eller
en
kombination
av
båda.
Muskelstärkande fysisk aktivitet 2-3 ggr/vecka.
Kontakt med fysioterapeut efter läkarutvärdering för
individanpassad fysisk aktivitet vid samtidig hjärt-
kärlsjukdom. Livslång regelbunden fysisk aktivitet för
att hålla blodtrycket under kontroll.
Klimakteriebesvär
Aerob fysisk aktivitet minst 150 minuter/vecka med
måttlig intensitet eller minst 75 minuter/vecka med
hög intensitet. Ett enstaka tillfälle med 30 minuters
aerob fysisk aktivitet på måttlig intensitet kan minska
vasomotorsymtom i klimakteriet upp till 24 timmar.
Regelbunden muskelstärkande fysisk aktivitet kan
minska
vasomotorsymtom
och
regelbunden
28
muskelstärkande eller aerob aktivitet kan förbättra
hälsorelaterad livskvalitet
Diabetes typ-2
Aerob fysisk aktivitet 150 min/vecka med måttlig
intensitet uppdelat på 3-7 tillfällen eller 75 min/vecka
med hög intensitet uppdelat på 3-5 tillfällen, eller
kombinerad måttlig och hög intensitet i minst 90
minuter/vecka (30 min, 3 dgr/v) Muskelstärkande
fysisk aktivitet 2-3 ggr/vecka.
Helst en aktivitet varje eller varannan dag. Träningen
bör utformas individuellt i dialog mellan individen och
fysioterapeut samt initialt vara ledarledd. För individer
med hög risk för hjärt-kärlsjukdom bör aktiviteten
starta på en låg eller måttlig intensitet. Tänk på risk för
hypoglykemi, tillför kolhydrater under och efter fysisk
aktivitet. Vid insulinbehandling kan insulindosen
behöva justeras.
Depression
Aerob eller muskelstärkande fysisk aktivitet 150
minuter/vecka med måttlig intensitet, uppdelat på 3-7
tillfällen eller 75 minuter/vecka med hög intensitet
uppdelat på 3-5 tillfällen. Muskelstärkande fysisk
aktivitet 2-3 tillfällen/vecka. Vid kombinerad måttlig
och hög intensitet rekommenderas aktivitet minst 90
min/vecka, 30 min, 3 ggr/vecka. Om enbart
muskelstärkande fysisk aktivitet väljs bör den
kompletteras med aerob fysisk aktivitet för att minska
risken för hjärt- och kärlsjukdom. Personer med
depression kan behöva mycket stöd för att ändra sitt
fysiska aktivitetsbeteende och initialt kan träningen
med fördel vara ledarledd.
Övervikt
och
obesitas
För kliniskt relevant viktnedgång (5%) kombineras
aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet med
kostomläggning. Aerob fysisk aktivitet minst 300
minuter/vecka med måttlig intensitet uppdelat på 3-7
tillfällen eller minst 150 minuter/vecka med hög
intensitet uppdelat på 3-5 tillfällen, eller en
kombination av båda. Muskelstärkande fysisk aktivitet
2-3 tillfällen/vecka. Gärna viktavlastande aktiviteter
som simning, vattengymnastik och cykling initialt för
bättre följsamhet och minskad skaderisk. Grupp- eller
parträning kan stimulera.
29
Ångestsyndrom
Aerob fysisk aktivitet minst 90 minuter/vecka med
kombinerat måttlig och hög intensitet eller 75
minuter/vecka med hög intensitet, båda alternativen
uppdelat på 3-5 tillfällen, och minst 20 min/tillfälle.
Komplettera med muskelstärkande fysisk aktivitet 2
tillfällen/v. Akut ångestreduktion kan uppnås med
minst 15 minuters aerob högintensiv träning. För att
uppnå bestående ångestreduktion (upp till 12 mån)
rekommenderas 10-12 veckors träning. Informera om
att det sympatiska nervsystemet aktiveras vid fysisk
aktivitet och ger samma reaktioner som vid ångest, till
exempel hög puls, hjärtklappning och svettning vilket
inte bör förväxlas med ångest. Att ge denna
information kan mildra upplevelsen av ångestsymtom
och fysisk aktivitet kan genomföras med gott resultat.
Psoriasis
Personer med psoriasis och samtidig övervikt eller
fetma bör rekommenderas aerob fysisk aktivitet
tillsammans med kostomläggning för att minska
sjukdomsaktivitet.
Aerob fysisk aktivitet 150 min/vecka med måttlig
intensitet uppdelat på 3-7 tillfällen eller 75 min/vecka
med hög intensitet uppdelat på 3-5 tillfällen, eller
kombinerad måttlig och hög intensitet i minst 90
minuter/vecka (30 min, 3 dgr/v) Muskelstärkande
fysisk aktivitet minst 2 ggr/vecka.
Den fysiska aktiviteten bör utformas individuellt och i
dialog mellan vårdgivare och individ. För att minska
hudirritation rekommenderas individer med psoriasis
att bära bekväma, löst sittande kläder utan hårda
sömmar, att duscha direkt efter den fysiska aktiviteten
och smörja in sig när huden fortfarande är lite fuktig.
Individer med psoriasis kan behöva stöd i hur de kan
komma förbi hinder för fysisk aktivitet, exempelvis att
exponera huden i offentligheten.
30
Äldre
Aerob fysisk aktivitet t ex stavgång med minst måttlig
intensitet, flera ggr/vecka, 10-60 min/gång, 150
min/vecka. Muskelstärkande fysisk aktivitet, av
kroppens större muskelgrupper, 2 ggr/vecka. Det är
även viktigt med individanpassad balansträning,
vilken kan utföras i kombination med styrketräning
och i funktionella rörelser, i grupp eller individuellt.
Träningen kompletterar dagliga basaktiviteter som
promenad, hushållsarbete, trädgårdsarbete o dyl.
Viktigt att bryta långvarigt stillasittande. För friska
äldre innebär träning låga risker, betydligt lägre än om
man inte tränar. All träning ska påbörjas varsamt så
kroppen får möjlighet att sakta anpassa sig till de
ökade
kraven.
Personer
med
kroniska
sjukdomstillstånd eller funktionshinder som inte kan
nå rekommendationerna ovan, bör vara så fysiskt
aktiva som tillståndet medger. För dessa är det viktigt
med individuellt anpassad träning som kontinuerligt
följs upp och uppdateras. Många äldre personer,
särskilt vid kognitiv svikt eller demenssjukdom,
behöver kontinuerligt stöd och hjälp både vid fysisk
aktivitet och träning.
Demens
Aerob fysisk aktivitet, t.ex. stavgång, med minst
måttlig
intensitet,
flera
gånger/vecka,
10-60
minuter/gång, sammanlagt minst 150 minuter/vecka.
Muskelstärkande fysisk aktivitet/träning av kroppens
större muskelgrupper 2 gånger/vecka.
Lämplig form av fysisk aktivitet är en kombination av
aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet samt
övningar för balans och rörlighet. Fysisk aktivitet är
speciellt
viktigt
för
individer
med
nedsatt
rörelseförmåga och de med stor fallrisk. Vid demens
påverkas ofta förmågan att ta initiativ, bl.a. till fysisk
aktivitet, och personer med demens behöver därför
ofta hjälp med att organisera och stöd för att delta i
fysiska aktivitet.
Vid samsjuklighet, smärta och funktionshinder är det
viktigt
med
bedömning
och
utprovning
av
individanpassad träning som kontinuerlig följs upp
och uppdateras.
31
Regelbunden fysisk aktivitet är relaterad till minskad
risk för att utveckla demens och fysisk aktivitet och
träning kan bromsa förloppet, förbättra kognitiv
förmåga och har hälsofrämjande effekter.
Expertgrupp Levnadsvanor
Cecilia Edström, Ledningsstaben (Ordförande)
André Nyberg, Institutionen för samhällsmedicin och rehabilitering, UmU.
Camilla Sandberg, Hjärtcentrum, NUS
Cecilia Hellberg, Ledningsstaben (Matvanor)
Jeanette Carlsson, Ledningsstaben (Tobak)
Låtta Hasselgren, Geriatriskt centrum, NUS
Marcus Schmitt-Egenolf, Hud och STD Västerbotten
Maria Strömbäck, Psykiatrisk klinik Umeå, NUS
Patrik Wennberg, Ledningsstaben (Fysisk aktivitet)
Ulrika Pettersson-Kymmer, Läkemedelscentrum, NUS
32
ALLERGI
Avsnittet tar i första hand upp allergibehandling för barn, men kan även
appliceras på vuxna. Första åtgärd bör om möjligt vara sanering/undvikande
av aktuellt allergen. För födoämnesallergier räcker detta ofta som enda
behandling. Medicinsk behandling av allergi styrs utifrån det organsystem från
vilket/vilka patienten får symtom. I vissa fall kan patienten behöva utrustas
med mediciner för behandling av akuta reaktioner.
Många allergiläkemedel är receptfria och bör rekommenderas för egenvård vid
kortare behandlingsperioder.
Orala antihistaminer
Orala antihistaminer har lång duration och lindrar allergiska reaktioner i hela
kroppen. Antihistaminpreparat utgör basen för behandling av allergisk rino-
konjunktivit. Vid otillräcklig effekt kompletteras med lokal behandling för
respektive organsystem (se nedan). Antihistamin kan även användas som akut
behandling vid allergiska reaktioner av olika svårighetsgrad och i viss mån
även profylaktiskt inför allergenexponering.
De moderna antihistaminerna som finns på marknaden är effektmässigt
tämligen likvärdiga och tolereras oftast väl. Som regel rekommenderas nyare
antihistaminpreparat där loratadin och desloratadin i normaldosering inte har
någon påvisad sederande effekt. Även vid urtikaria är icke-sederande
antihistaminpreparat förstahandsval, men behöver ofta ges i en högre dosering,
2-4 gånger normaldos av antihistamin (gäller även för barn). De äldre, mer
sederande antihistaminerna kan vara indicerade vid svår nattlig klåda.
Vuxna och barn från 6 år
desloratadin
tablett
Desloratadin*°
munsönderfallande tablett
Caredin*
oral lösning
Desloratadin°, Aerius*
loratadin
tablett
Loratadin*°
Barn mellan 1 och 5 år
desloratadin
oral lösning
Desloratadin°, Aerius*
Lokal behandling av allergisk konjunktivit
Perorala antihistaminer kan ha god effekt vid lätt till måttligt svår allergisk
konjunktivit. Vid otillräcklig effekt eller där ögonsymtom förekommer som
enda allergimanifestation ges lokalbehandling med ögondroppar, som har
mastcellsstabiliserande eller antihistamineffekt.
* utbytbart
receptfritt
33
Ögondroppar utan konserveringsmedel passar för kontaktlinsbärare.
Natriumkromoglikat är ett receptfritt mastcellsstabiliserande preparat som
finns utan konserveringsmedel både i endospipetter (Lecrolyn) och i flaska
(Lecrolyn Sine).
Av antihistaminer för lokalt bruk (ögondroppar) innehåller emedastin
engångspipetter ej konserveringsmedel och rekommenderas därför till
kontaktlinsbärare. Levokabastin är receptfri och har ingen åldersgräns men
innehåller konserveringsmedel.
Mastcellsstabiliserande preparat och antihistaminer kan kombineras vid svår
allergi.
Mastcellsstabiliserande
natriumkromoglikat
dr, endospipett
+
Lecrolyn*°
dr, flaska
+
Lecrolyn Sineï°
Ingen åldersgräns
Antihistaminer
emedastin
dr, endospipett
+
, flaska
Emadine (från 3 år)
levokabastin
dr, flaska
Livostinï° (ingen åldersgräns)
olopatadin
dr, flaska
Opatanol (från 3 år)
Vid svåra allergiska besvär kan allergenspecifik immunterapi bli aktuell.
Lokal behandling av allergisk rinit
Perorala antihistaminer är förstahandsbehandling vid allergisk rinit. Vid
otillräcklig effekt skall kompletterande lokalbehandling ges. Nasala steroider
har bättre effekt på nästäppan än antihistaminspray och har få biverkningar.
Nasala steroider är ej godkända för barn under 3 år. Barn i växande ålder som
behandlas kontinuerligt mer än 3 månader/år med nasal steroid bör kontrolleras
med avseende på tillväxt minst två gånger per år. Tänk på total steroiddos om
barnet samtidigt behandlas med steroidpreparat för astma. Viss erfarenhet talar
för att mometason (Nasonex) eller flutikason (Avamys) givet en gång per
dygn, på morgonen, skulle kunna ha en fördel framför budesonid hos barn som
står på högre dos inhalationssteroid med tanke på eventuell tillväxtpåverkan.
+
Fri från konserveringsmedel
° receptfritt,
* utbytbart
34
Kortikosteroid
mometason
t.ex. Mometason*ï° (från 3 år)
Antihistamin
levokabastin
Livostin
Leukotrienhämmare
Montelukast har sämre effekt än antihistaminer mot allergisk rinit men kan
absolut vara av värde för barn över 7 år att prova off-label i tillägg till övrig
maximal behandling om denna har haft otillräcklig effekt, särskilt då
astmatendens inte så sällan är associerad med rinit.
Behandling med orala steroider vid svår allergi
Systemiska steroider vid svår pollenallergi rekommenderas inte till barn.
Depåpreparat för injektion är kontraindicerade till barn i växande ålder och
rekommenderas inte till vuxna (otillräcklig dokumentation och risk för
systembiverkningar).
Hos vuxna vid uttalade allergibesvär och otillräcklig effekt av oral antihistamin
och lokal behandling kan man prova att ge oral steroidkur, t.ex. under
pollensäsong. Rekommenderad behandling till vuxna är T. Betapred 1-2,5 mg
(dosering styrs av symtomens svårighetsgrad) i 3-7 dagar. I undantagsfall kan
steroidkuren förlängas i upp till 14 dagar.
Om behov finns av mer än 1-2 veckors behandling med systemiska steroider
skall allergenspecifik immunterapi övervägas.
Adrenalin vid allvarlig allergisk reaktion/anafylaxi
Bedöm graden av anafylaxi (1-3) enligt riktlinjer från SFFA (Svensk förening
för allergologi)
SFFA Anafylaxidokument 2015 (reviderat 2021)
Symtom
från luftvägar, cirkulation och/eller kraftig allmänpåverkan krävs för diagnos
anafylaxi.
Autoinjektor med adrenalin bör alltid demonstreras och placeboinjektor
testas. Om möjligt testas aktiv injektor (lågdos 150µg) tillsammans med
sköterska, för att patienten ska känna sig trygg med handhavande, effekt och
eventuella biverkningar. Länk till SFFA s 39: (
Checklista för information och
undervisning om adrenalinpenna)
och s 40: (
Handlingsplan vid akut allergisk
* utbytbart
receptfritt
betametason
Betapred*
35
Alla vuxna som får adrenalinpenna nyutskrivet för anafylaxi bör ha
remiss till allergimottagning för bedömning och barn med genomgången
anafylaxi bör följas på barnmottagning.
Eftersom effekten av adrenalinet går ur efter 10 minuter och injektionen kan
behöva upprepas, rekommenderas att patienten får utskrivet två autoinjektorer
åt gången, och motiveras att alltid bära dem med sig. Barn upp till 20 kg ska
förskrivas 150 µg, barn
¥
20 kg och vuxna ska förskrivas 300-500 µg.
Antihistamin och kortisontabletter, ska alltid tas när reaktionen varit av den
grad att adrenalin administrerats.
adrenalin
autoinjektor
Epipen, Jext
OBS! Angående Emerade som tidigare rekommenderats meddelade
Läkemedelsverket 230510 att samtliga Emerade injektionspennor återkallas av
tillverkaren då en svaghet har upptäckts i utlösningsmekanismen. Patienter
som förskrivits Emerade adrenalinpennor ska så snart som möjligt förskrivas
adrenalinpennor av annat fabrikat.
Allergibehandling vid graviditet och amning
Sedvanlig allergibehandling med ovan rekommenderade läkemedel gäller
även vid graviditet och amning och anses inte medföra risk för fostret/barnet.
Allergenspecifik immunterapi (ASIT)
Allergenspecifik immunterapi/hyposensibilisering är en effektiv behandling
mot säsongsallergisymtom som inte kan kontrolleras effektivt med
standardmedicinering. Behandling med injektioner av allergenextrakt ges på
specialistmottagningar. Även Grazax och Itulazax som är sublinguala
allergenextrakt bör startas på enhet med erfarenhet av hyposensbehandling
p.g.a. risk för biverkningar framför allt vid uppstart av behandling.
Expertgrupp Allergi
Thomas Sandström, Medicincentrum, Lung- och allergisektionen, NUS
Bo Sundqvist, Bjurholms HC samt Läkemedelscentrum, NUS, Umeå
Christina West, Barn- och ungdomscentrum, NUS, Umeå
Maria Bergh, Tegs HC samt Läkemedelscentrum NUS, Umeå
Therese Ahlepil, Läkemedelscentrum, NUS, Umeå
36
BARN
Barns farmakokinetik skiljer sig avsevärt från vuxnas. Barndoser bör
beräknas exakt per kg kroppsvikt men dubbelkolla att beräkningen
hamnar inom intervallet som anges i FASS. Använd gärna beslutsstödet
(erfarenhets-och evidensbaserad databas för barnläkemedel) för stöd vid
barndoseringar. Sökväg: ePed.se-Vård-Instruktioner-Alla instruktioner
Praktiska råd
•
Barndoser bör beräknas per kg kroppsvikt. Man bör inte dosera efter
viktintervallen som anges i FASS utan beräkna exakt utifrån kroppsvikten för
att få optimal dos. Dubbelkolla gärna att du hamnar inom intervallet som anges
i FASS.
•
Om ej tillgång till vikt, särskilt i akuta situationer, finns ett
enkelt sätt att
räkna som dock för svenska barn blir lite lågt:
Vikt = (ålder+4) x 2 avrundas lämpligen uppåt till närmaste 5 kg. Gäller upp
till 10 år.
•
Det kan vara svårt att få små barn att ta sina läkemedel. Följsamheten
påverkas av barnets ålder och förmåga till medverkan i behandlingen,
vårdnadshavarens motivation, läkemedlets beredningsform samt läkarens och
sjuksköterskans engagemang.
o
Försök med tabletter till barn från cirka tre års ålder. Många mixturer,
framför allt penicilliner, smakar illa. Föräldrar underskattar ofta
barnets förmåga att svälja tabletter.
o
Det är lättare att svälja tabletter med någon trögflytande vätska med
klumpar i, t.ex. fruktyoghurt. Innan och efteråt ska barnet dricka
vätska.
o
Vissa tabletter får inte delas eller krossas. En förteckning över dessa
finns på linda-Vård-Läkemedel-Läkemedelsfakta Sväljes hela
o
Förskriv hellre flera små tabletter än färre stora då det finns att tillgå.
•
Undvik rektal administrering om per os fungerar. Detta p.g.a. osäkra
upptag samt obehag för barnet.
•
Om barnet har kräkningar efter att läkemedel har getts per os och
- tid mellan dos och kräkning <20 minuter: ge halva dosen
- tid mellan dos och kräkning>20 minuter: ge inget
•
Diarré: vid lindrig diarré ingen skillnad i absorption av läkemedel
37
•
All inhalationsbehandling behöver noga övas vid insättning och repeteras
vid återbesök. Från 5-6 år kan barnet oftast klara en pulverinhalator. Före 5-6
års ålder ges behandling med spray och spacer (Vortex eller Optichamber) med
mask under 3-4 års ålder, äldre klarar ofta utan mask. Se vårdprogram för
•
Feber och sänkt allmäntillstånd kan behöva behandlas för att säkerställa
barnets intag av dryck. Dosering gäller även smärtbehandling.
paracetamol
15mg/kg/dos x 1-4
Alvedon*
ibuprofen
5-10mg/kg/dos x 1-3
Brufen*
OBS! Ibuprofen skall ej ges under 6 månaders ålder. Ibuprofen bör undvikas
vid dehydrering (njurpåverkan). Se FASS för kontraindikationer och
försiktighet.
•
Lidokain + prilokain kräm resp plåster (Tapin/EMLA): för ytanestesi vid
provtagning låt verka 60-120 minuter. Vänta med provtagning 10-20 min efter
avlägsnandet av kräm resp plåster (så kärldilatation inträder). OBS! Se FASS
eller ePed för dos och applikationstid för olika åldrar.
Barn
-
akuta tillstånd
Anafylaxi
Snabb behandling vid misstänkt anafylaxi är nödvändigt! Symtom från
luftvägar, cirkulation och/eller kraftig allmänpåverkan krävs för diagnosen
anafylaxi. För gradering av anafylaxin se
Hos barn är vanligen obstruktivitet dominerande symptom vid allvarliga
anafylaktiska reaktioner. Låt obstruktiv patient sitta, lägg annars ner barnet!
OBS! Adrenalin är avgörande behandling vid anafylaxi -ge omedelbart
adrenalin 1 mg/ml i.m. 0,01 ml/kg max 0,5 ml alternativt adrenalinpenna Jext
eller EpiPen <20 kg: 150µg
¥
20 kg: 300µg. Vid bronkobstruktion ge
bronkvidgande inhalation. Ge maximal syrgas. Vid hypotension eller
allmänpåverkan ge Ringer-Acetat eller NaCl 9mg/ml, 10ml/kg så snabbt det
går. Upprepa vid behov. Ge också antihistamin och kortison.
* utbytbart
38
Allmän/respiratorisk/cirkulations påverkan
Uteslut Vasovagal reaktion och Primär hyperventilation
Obstruktiv - sitta upp. Annars ligga. Ge syrgas
Adrenalin 1 mg/ml i.m
0,01 ml/kg max 0,5 ml
eller Adrenalinpenna
<20 kg: 150
µ
g
¥
20 kg: 300
µ
g
Vid bronkobstruktion inhalation
2-6 doser egen bronkvidgare
alt. Ventoline 5 mg/ml i Ailos eller Maxin enligt PM
Vid hypotension eller allmänpåverkan
Ringer-Acetat el NaCl 9mg/ml, 10 ml/kg
Upprepa adrenalin vb
Upprepa inhalation vb
Upprepa Ringer-Acetat el NaCl 9mg/ml vb
Antihistamin po
Tabl Caredin munlöslig 2,5/5 mg
<6 år: 2,5 mg
6-12 år: 5 mg
>12 år: 10 mg
Kortison po eller iv
Tabl Betapred 0,5 mg
<6 år: 6 st
¥6 år: 10 st
eller
Inj Betapred 4 mg/ml iv
<6 år: 1 ml
¥6 år: 2 ml
eller
Inj Solu-Cortef 50 mg/ml iv
<6 år: 2 ml
¥6 år: 4 ml
39
Akut astma
Se Linda - Vårdpraxis - Covid-19 - Andning -
Astma/KOL, akuta inhalationer,
Krupp
Bedöm svårighetsgrad - finns behov av extra syrgas?
Tänk på differentialdiagnoser som epiglottit/främmande kropp.
Nebuliseringsbehandling ges med Maxin (helst syrgasdriven). När munstycke
klaras föredras det, till små barn som ej klarar munstycke används flödesslang
eller mask.
Adrenalin 1mg/ml i Maxin, mängd 2 milliliter och inhalationstid 2 minuter.
Barn yngre än 6 månader späd 1ml adrenalin m 1ml NaCl, inhalationstid 2
minuter. Behandlingsdosen kan upprepas efter 15 minuter och sedan efter 30
minuter.
Om otillräcklig effekt, ges tablett Betapred 0,15mg/kg kroppsvikt (max 3 mg).
En dos Betapred kan skickas med hem om patienten har lång väg till sjukvård
och det finns risk att besvären återkommer. Man kan också vid lätt till måttlig
obstruktivitet använda inhalation av högdos steroid i stället för perorala
steroider (2 mg budesonid susp för nebulisator 0,5mg/ml, 4ml). Inhalation
föredras om den fungerar praktiskt och särskilt vid upprepade kruppepisoder
p.g.a. mindre systemeffekt och tillväxtpåverkan. Inhalation av högdos steroid
kan också användas som komplement till peroral steroid vid svårare krupp. Vid
mycket svåra symtom och svårighet att administrera steroid peroralt kan
steroid ges intramuskulärt eller intravenöst i samma dos som peroral dosering.
Chock/Blödning
Barn med cirkulationssvikt/chock bör så snabbt som möjligt få en intravenös
(eller intraosseös) infart där man ger kristalloid (ex. Ringer-Acetat eller NaCl
9mg/ml) vätskebolus 10 ml/kg givet på 10-15 min vilket kan upprepas vid
behov - IVA-fall!
40
Dehydrering
Kan oftast med fördel behandlas peroralt med vätskeersättning. Vid svår
dehydrering eller om per os uppvätskning ej fungerar är sondbehandling att
föredra framför iv beh. - sond/iv beh är barnspecialistfall. Vid sondbehandling
ges först vätskeersättning i uppvätskningsdos 12,5 ml/kg/tim och efter
bedömning kan man ofta efter 4 timmar övergå till underhållsdos. Man
eliminerar risk för elektrolytrubbningar, slipper sticka barn med hypovolemi,
inga prover behövs. (Vid akut kirurgisk bukåkomma, t.ex. ileus eller
invagination ges i stället iv rehydrering.) Om iv behandling ges Ringer-Acetat
eller NaCl 9 mg/ml (ffa vid ileus) med inf-hastigheten 12,5 ml/kg/tim första 2
timmarna, därefter med ledning av elektrolyter - tag kontakt med barnklinik!
Diabetesketoacidos
Sätt infart och påbörja infusion NaCl 9 mg/ml med
infusionshastigheten 12,5
ml/kg/tim.
Ge INTE insulin!
Samråd med barnklinik om fortsatt omhändertagande!
Bennål
Elektrisk borr är enklast teknik. I andra hand kraftig metallnål som drivs in
manuellt, ex uppdragsnål eller benmärgsnål.
Elektrisk borr EZ-IO; nålens storlek anpassas efter i första hand
vävnadsdjup, men man kan även använda kroppsvikt som riktmärke:
Röd nål vävnadsdjup 15 mm, vikt 3-39 kg.
Blå nål: vävnadsdjup 25 mm, vikt >3 kg
• Lokalisera instickstället. Små barn; den platta ytan 1-2 cm nedom och
något medialt tuberositas tibiae enl fig. Alt kan man använda proximala
humerus för barn> 6 år. OBS! Borra då med 45° vinkel.
• Ev. bedöva hud och periost på
vaken patient
• Stick nålen genom mjukvävnad
till periostet.
• Kolla att det finns 5 mm kvar att
gå in i benet med (markerat på
nålen).
• Borra med 90° vinkel. Sluta borra
när du känner ett ”släpp”. Nålen
sitter stadigt när den är på plats.
• Dra mandräng
41
• Fixera
• Ta ev. prover (X-test, glukos etc.)
• Bedövning av vaken patient mepivakain eller lidocain (Carbocain 10mg/ml
eller Xylocain 10 mg/ml, 0,5 ml/10 kg)
• Koppla koksaltfylld slang
• Spruta 5-10 ml koksalt med spruta
• Kontrollera att det inte svullnar runt instickstället (sätt i så fall ny nål på
andra benet) Större mängd influshat på fel ställe kan ge
kompartmentsyndrom.
• Ge farmaka, vätskor, transfusioner efter behov med spruta manuellt eller
med sprutpump. Det går inte med självtryck från droppåse! Anslut droppåse
och 20 ml spruta med 3-vägskran!
Ref: Resuscitation. 2011 Jan;82(1):126-9.
Expertgrupp Barn
Bo Sundqvist, Läkemedelscentrum, NUS, Umeå
Christina West, Barn och ungdomscentrum, NUS, Umeå
Deborah Frithiof, Barn och ungdomscentrum, NUS, Umeå
Johanna Lindqvist, Barn och ungdomscentrum, NUS, Umeå
Therese Ahlepil, Läkemedelscentrum, NUS, Umeå
Tove Grip, Barn och ungdomscentrum, NUS, Umeå
42
DEMENSSJUKDOMAR
Rekommenderad fysisk aktivitet vid demens
Källa: Ursprunglig tabell i FYSS2017, modifierad utifrån FYSS2021
Förebygga
Fysisk aktivitet kan förebygga demens. Den allmänna rekommendationen om fysisk aktivitet kan
tillämpas. Se kapitlet ”Fysisk aktivitet som prevention”.
Behandla
Personer med demens bör rekommenderas aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet för att:
- bromsa försämring av kognitiva funktioner (++)
- förbättra förmågan att utföra aktiviteter i dagliga livet (+)
Aerob fysisk aktivitet
Muskelstärkande fysisk aktivitet
Intensitet*
Duration
min/vecka
Frekvens
ggr/vecka
Antal
övningar
Antal
repetitioner**
Antal
set
Antal
ggr/vecka
Måttlig
Minst 150
3-7
8-10
8-12
Minst 1
2-3
eller
Hög
Minst 75
3-5
eller måttlig och hög intensitet
kombinerat t ex minst 90 min/vecka
(30 min 3 ggr/v)
Diagnosspecifika råd:
Lämplig form av fysisk aktivitet är en kombination av aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet
samt övningar för balans och rörlighet.
Fysisk aktivitet är speciellt viktigt för individer med nedsatt rörelseförmåga och de med stor fallrisk.
Specifikt kan individer med demens behöva hjälp med att organisera sin fysiska aktivitet och få stöd
i att delta. Närstående personer är viktiga personer, men de kan behöva avlastning på grund av stor
arbetsbörda, så att individer med demens kan fortsätta vara fysiskt aktiva i dagligt liv utan hjälp
från närstående.
Smärttillstånd är vanliga hos äldre och därför även hos de med demens. Smärtan kan vara svår att
diagnostisera eftersom symtomen kan vara atypiska. Exempelvis kan passivitet och brist på
initiativförmåga vara tecken på smärta.
Förebygga andra sjukdomar vid demens
Den rekommenderade dosen av fysisk aktivitet vid demens motsvarar de allmänna
rekommendationerna för att förebygga andra sjukdomar som hjärt-kärlsjukdom, diabetes och
depression vilka är vanliga vid demens.
Läs mer
Mer om rekommendationerna, rådgivning och riskbedömning finns att läsa i introduktionstexten till
del 2 i FYSS och i aktuellt kapitel.
* Måttlig intensitet: 40-59 % VO2max, RPE 12-13. Hög intensitet: 60-89 % VO2max, RPE 14-17.
** Med 8-12 repetitioner avses den högsta belastning som kan lyftas genom hela rörelsebanan 8-12 gånger, det
vill säga 8-12 RM (repetitionsmaximum).
++++: Starkt vetenskapligt underlag (evidensstyrka ++++), +++: Måttligt starkt vetenskapligt underlag
(evidensstyrka +++), ++: Begränsat vetenskapligt underlag (evidensstyrka ++), +: Otillräckligt vetenskapligt
underlag (evidensstyrka +).
43
Läkemedelsbehandling
Läkemedelsbehandling vid demenssjukdom är symtomatisk. De kliniska
effekter man brukar notera är att patienterna får lättare att kommunicera, blir
raskare i tanken och att konfusionella inslag ofta reduceras. Det är svårt att hos
en
enskild
patient
förutse
den
symtomatiska
effekten,
varför
behandlingsförsök bör erbjudas alla patienter som har indikation.
För mer information se regionalt
Acetylkolinesterashämmare
Behandling med acetylkolinesterashämmare används vid mild till måttlig
demens vid Alzheimers sjukdom, Alzheimers sjukdom med cerebrovaskulär
skada, Parkinsons sjukdom med demens och Lewykroppsdemens. Vid dessa
sjukdomar förekommer en brist på acetylkolin vilket leder till en försämrad
kognitiv funktion. Acetylkolinesterashämmarna verkar genom att minska
nedbrytningen av acetylkolin, och därmed öka tillgången på denna transmittor
i hjärnan.
galantamin
måldos 16-24 mg
depotkapsel
Galantamin*
donepezil
måldos 5-10 mg
tablett
Donepezil*
rivastigmin
måldos 9,5 mg/24 h depotplåster
Rivastigmin*
Gastrointestinala biverkningar är vanliga men ofta övergående. Vikt bör
kontrolleras regelbundet under pågående behandling. Rivastigmin depotplåster
har väsentligt mindre gastrointestinala biverkningar än övriga preparat.
Acetylkolinesterashämmare ska trappas upp i syfte att minska kolinerga
biverkningar. Acetylkolinesterashämmare kan ge upphov till vagotona effekter
på hjärtats frekvens. Behandling bör ej ges till patienter med AV-block II-III,
instabil angina, hjärtsvikt NYHA-klass III-IV eller svår KOL/astma.
Glutamatantagonister
Behandling med memantin är indicerad vid måttlig till svår Alzheimers
sjukdom. Flertalet patienter som har Alzheimers sjukdom av medelsvår till
svår grad, står redan på acetylkolinesterashämmare. Om patienten trots detta
försämras, kan tillägg av memantin bli aktuell. Memantin kan även ges till
patienter
med
kontraindikation
för
eller
som
inte
tolererat
acetylkolinesterashämmare. Memantin är en partiell glutamatantagonist vars
effekt inte är fullt klarlagd. Sannolikt skyddas postsynaptiska neuron från
exponering av glutamat som frisatts från degenererade neuron.
memantin
måldos 20 mg
tablett
Memantin*
memantin
måldos 20 mg
oral lösning
Memantin*
Behandlingen ska trappas upp för att minska risken för biverkningar.
Försiktighet rekommenderas hos patienter som lider av epilepsi. Dosjustering
krävs vid GFR <30.
* utbytbart
44
Uppföljning
Patienten bör följas upp efter insättning av läkemedlet samt efter varje
dosökning för att utvärdera biverkningar. Den symtomatiska effekten av
läkemedelsbehandling bör följas upp efter 9-12 månader. Personer med
demenssjukdom bör följas upp minst årligen. Utsättningsförsök kan göras om
tveksamhet kring effekt finns eller vid misstanke om biverkningar. Om
utsättning varat mer än 3 dagar bör upptrappning ske på nytt vid återinsättande.
Vid klinisk försämring bör behandling återinsättas.
Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens-
sjukdom (BPSD)
BPSD är ett samlingsnamn för icke-kognitiva symtom vid demenssjukdom så
som affektiva symtom, psykotiska symtom, hyperaktivitet och apati. Bakom
dessa symtom kan ligga flera olika mekanismer såsom störningar i hjärnans
transmittorsystem, men också somatiska tillstånd och samspelet med
omgivningen kan ge upphov till BPSD.
Det är i första hand affektiva och psykotiska symtom som tycks ha sin grund i
transmittorstörningar och är därmed tillgängliga för farmakologisk
intervention. Ropbeteende kan vara uttryck för smärta, ångest, över- eller
understimulering. Farmaka bör endast användas där det finns grundad
anledning att anta att mekanismerna bakom BPSD är organiska och inte om
t.ex. aggressiviteten har sin grund i en bristfällig vårdsituation.
I Läkemedelsverkets behandlingsriktlinjer från 2008 ges rekommendationer
vid BPSD. Rekommendationerna går ut på att de primära åtgärderna vid BPSD
ska vara icke-farmakologiska.
1.
Utred symtom, tänkbara orsaker och utlösande moment (se
Vårdpraxis\Läkare\Geriatrik\ demens)
2.
Se över befintlig läkemedelsbehandling och fundera på utsättning av
läkemedel med negativ effekt på kognitiv funktion.
3.
Optimera vårdmiljö och bemötande (se Vårdpraxis\Läkare\Geriatrik\
demens).
4.
Om ovanstående inte är tillräckligt kan farmakologisk behandling
övervägas.
45
Affektiva symtom
Nedstämdhet, irritabilitet och agitation är vanligt förekommande symtom vid
demenssjukdom och kan bedömas med
(Geriatric Depression Scale).
Personer med demenssjukdom som uppfyller kriterierna för depression bör få
farmakologisk behandling med SSRI-preparat. SSRI kan även ha effekt på
agitation och irritabilitet när dessa symtom förekommer som delsymtom i
demenssjukdomen. SSRI bör inte användas till patienter som är uppvarvade, i
manisk eller hypomaniskt tillstånd, eftersom behandlingen kan förvärra
symtomen. Observera ökad risk för förlängd QT-tid vid kombinationen
donepezil och citalopram.
I första hand
sertralin
tablett
Sertralin*
I andra hand
citalopram
tablett
Citalopram*
Det finns ett visst vetenskapligt stöd för att memantin kan minska symtom som
agitation och aggressivitet samt minska risken för uppkomst av BPSD.
memantin
tablett
Memantin*
Mirtazapin kan också vara ett alternativ i behandlingen av affektiva symptom.
Mirtazapin kan även ge positiv effekt på sömnstörning.
mirtazapin
tablett
Mirtazapin*
Psykotiska symtom
Vid symtom som orsakar lidande för patienten och/eller potentiell fara för
patienten eller andra kan risperidon i dos upp till 1,5 mg per dygn användas.
Preparatet skall användas restriktivt på grund av ökad risk för allvarliga
biverkningar, bland annat stroke och ökad dödlighet. Övriga neuroleptika har
sämre evidens, saknar helt stöd eller har för mycket biverkningar. Planera i
första hand en kort behandlingstid med utvärdering efter ca två veckor.
Därefter ska ställningstagande till utsättning/dosminskning göras regelbundet
risperidon
tablett
Risperidon*
Beakta att behandling med neuroleptika är direkt olämplig som behandling till
personer med Lewykroppsdemens och demens vid Parkinsons sjukdom p.g.a.
extrapyramidala biverkningar och ökad risk för utveckling av malignt
neuroleptikasyndrom med potentiellt dödlig utgång. Rivastigmin kan ha god
effekt mot hallucinationer vid Lewykroppsdemens och Parkinsons sjukdom
med demens.
* utbytbart
46
Vid behov av akut sedation kan klometiazol prövas, under kort tid och med
adekvat övervakning. Som alternativ kan oxazepam användas om
ångestkomponenten är framträdande.
Läkemedelsgrupper med negativa effekter på kognitiv funktion
Antikolinerga läkemedel
Bensodiazepiner
Antihistaminer
Glukokortikoider
Opioider
Krampmedel vid epilepsi
Tricykliska antidepressiva
Medel vid Parkinsons sjukdom
Neuroleptika
se kapitel ”Äldre och läkemedel”
diazepam
hydroxizin, prometazin, propiomazin
t. ex hydrokortison, prednisolon
morfin, hydromorfon, oxykodon
karbamazepin, fenytoin, fenobarbital
amitriptylin
L-dopa
haloperidol
Ändrat från SBU, Demenssjukdomar - En systematisk litteraturöversikt. 2006.
Expertgrupp Demens
Cecilia Lind, Geriatriskt centrum, NUS
Maria Gustafsson, Läkemedelscentrum NUS
Peter Marklund, Medicingeriatrik kliniken, Skellefteå lasarett
Bertil Ekstedt, Läkemedelscentrum och Ursvikens hälsocentral
47
TYP 2 - DIABETES
Rekommenderad fysisk aktivitet vid typ 2-diabetes
Källa: Ursprunglig tabell i FYSS2017, modifierad utifrån FYSS2021
Behandla
Personer med typ 2-diabetes bör rekommenderas aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet för
att:
- förbättra glukoskontrollen mätt som HbA1c (++++)
- förbättra blodfetter (+++)
- sänka blodtryck (+++)
- förbättra kroppssammansättning (+++)
- förbättra kärlfunktion (+++)
- öka konditionen (+++)
Aerob fysisk aktivitet
Muskelstärkande fysisk aktivitet
Intensitet*
Duration
min/vecka
Frekvens
ggr/vecka
Antal
övningar
Antal
repetitioner**
Antal
set
Antal
ggr/vecka
Måttlig
Minst 150
3-7
8-10
8-12
Minst 1
2-3
eller
Hög
Minst 75
3-5
eller måttlig och hög intensitet
kombinerat t ex minst 90 min/vecka (30
min 3 ggr/v)
Diagnosspecifika råd:
Maximalt 2 dygn mellan träningspassen för optimal glukoskontroll. Kombinerad aerob och
muskelstärkande fysisk aktivitet ger bättre effekt.
Tänk på risk för hypoglykemi, tillför kolhydrater under och efter fysisk aktivitet. Vid
insulinbehandling kan insulindosen behöva justeras.
Träningen bör utformas individuellt i dialog mellan individen och fysioterapeut samt initialt vara
ledarledd.
För individer med hög risk för hjärt-kärlsjukdom bör aktiviteten starta på en låg eller måttlig
intensitet.
Effekten av fysisk aktivitet på HbA1c är väl jämförbara med många läkemedel som ges vid typ 2-
diabetes.
Läs mer
Mer om rekommendationerna, rådgivning och riskbedömning finns att läsa i introduktionstexten till
del 2 i FYSS och i aktuellt kapitel.
* Måttlig intensitet: 40-59 % VO2max, RPE 12-13. Hög intensitet: 60-89 % VO2max, RPE 14-17.
** Med 8-12 repetitioner avses den högsta belastning som kan lyftas genom hela rörelsebanan 8-12 gånger, det
vill säga 8-12 RM (repetitionsmaximum).
++++: Starkt vetenskapligt underlag (evidensstyrka ++++), +++: Måttligt starkt vetenskapligt underlag
(evidensstyrka +++), ++: Begränsat vetenskapligt underlag (evidensstyrka ++), +: Otillräckligt vetenskapligt
underlag (evidensstyrka +).
48
Typ 2-diabetesbehandling
Stark evidens finns för att tidiga insatser av både livsstilsintervention och
farmakologisk behandling av riskfaktorer har bästa långsiktiga utfall.
Viktigt med snabb upptrappning av behandling.
¢
Viktminskning vid övervikt - bästa evidens för blodsockersänkning och
mortalitetsreduktion
¢
Rökstopp, Fysisk aktivitet, Hälsosam kost
¢
Hypertonibehandling
¢
Hyperlipidemibehandling
¢
Blodsockersänkande behandling
•
SGLT2-hämmare och/eller GLP1-analog vid kardiovaskulär sjukdom
•
ARB och SGLT2-hämmare vid albuminuri eller nedsatt njurfunktion
•
SGLT2-hämmare vid hjärtsvikt
•
ASA vid känd/hög risk för hjärt-kärlsjukdom
HbA1c-mål
•
Socialstyrelsen föreslår ett behandlingsmål för HbA1c-värdet <52
mmol/mol, men målen bör individualiseras.
•
Patienter som är unga, har nydebuterad diabetes och där behandlingen inte
orsakar hypoglykemier ska ha lägre HbA1c-mål (<47 mmol/mol eller <42
mmol/mol).
•
Patienter med längre diabetesduration (> 10 år) och som har problem med
hypoglykemier bör ha ett högre HbA1c-mål (53-69).
•
Vid multisjuklighet, kognitiv svikt och hög alkoholkonsumtion
rekommenderas också ett högre HbA1c-behandlingsmål.
•
Patienter med kort förväntat överlevnad bör inte ha något HbA1c-mål utan
behandlingen bör inriktas på att undvika symtom.
Synjardy (empagliflozin+metformin)
De
billigaste
behandlingarna
med
SGLT2-hämmare
är
Synjardy
12,5mg/1000mg 1+0 eller Synjardy 12,5mg/850mg 1+0. Vid metformin-
intolerans, Jardiance 25mg 0,5x1, SIC (till lämpliga patienter). Andra
Synjardy-doseringar/övriga SGLT2-hämmare är inte lika kostnadseffektiva.
•
Synjardy ersätter frukostdosen av metformin.
•
Patienten ska helst ta ytterligare metformin till middagsmålet.
•
Inför insättning av Synjardy behöver metformin trappas in för att undvika
magbiverkningar.
•
Patienten ska informeras om att Synjardy tas 1+0 (inte 1+1 enligt
bipacksedel/FASS). Synjardy till kvällen mindre lämplig p.g.a.
vätskedrivande effekt.
•
Använd Central receptfavorit för korrekt receptförskrivning.
•
OBS! Tillfällig utsättning vid akut svår sjukdom, magsjuka, feber, operation,
nedsatt njurfunktion (GFR <30), undernäring eller fasta.
49
50
Klass
Namn
(substans)
Start-
dos
Maxdos vid
GFR >60
Maxdos vid
GFR 45-59
Maxdos vid
GFR 30-44
Vid GFR
<30
Biguanid
Metformin
500mg
1gx2-(3)
Successiv
dosökning för
att undvika GI-
biverkningar
1gx2
Mät eGFR var
3-4:e månad
500mgx2
Mät eGFR var
3-4:e månad
Ges ej
SGLT2
+
biguanid
Synjardy
(empagliflozin
+ metformin)
Se s. 48
12,5mg/
1000mg
1x1
12,5mg/
1000mg
1x1
12,5mg/
1000mg
1x1
OBS! Maxdos
metformin
1000mg/dygn
Ges ej
SGLT2-
hämmar
e
Jardiance
(empagliflozin)
10mg
25mg 1x1
25mg 0,5x1 SIC
25mg 0,5x1
SIC
25mg
0,5x1 SIC
initieras ej
vid GFR
<20
Forxiga
(dapagliflozin)
10mg
10mg 1x1
10mg 1x1
10mg 1x1
10mg 1x1
initieras ej
vid GFR
<25
GLP1-
analog
Ozempic
(semaglutid)
0,25mg/
vecka
1mg/v
1mg/v
1mg/v
Ges ej <15
Trulicity
(dulaglutid)
1,5mg/
vecka
4,5mg/v
4,5mg/v
4,5mg/v
Ges ej <15
Victoza
(liraglutid)
0,6mg i
1 vecka
1,8mg 1x1
1,8mg1x1
1,8mg 1x1
Ges ej <15
DPP4-
hämmar
e
Januvia
(sitagliptin)
100mg
100mg 1x1
100mg 1x1
50mg 1x1
25mg 1x1
Trajenta
(linagliptin)
5mg
5mg 1x1
5mg 1x1
5mg 1x1
5mg 1x1
Glitazon
Pioglitazon
30mg
45mg 1x1
45mg 1x1
45mg 1x1
Ges ej vid
dialys
Glinid
Repaglinid
0,5-1mg
4mg 1x4
4mg 1x4
4mg 1x4
4mg 1x4
SU
Glimepirid
1mg
4(6) mg 1x1
4mg 1x1
4mg 1x1
Ges ej
Dölj infoSparad kopia
Detta är sökmotorns sparade kopia av https://www.regionvasterbotten.se/VLL/Filer/Terapirekommendationer%202024_korrigerad%20240423.pdf
1 ord som matchar logg in markerades.
Gå till [ nästa | föregående ] förekomst.
Sidan kan ha uppdaterats sedan sökmotorn indexerade den. Du kan alltid gå till den senaste versionen.