Infektioner

Misstänkt allvarlig bakteriell infektion (Sepsis)

För att identifiera allvarligt sjuka patienter i primärvården rekommenderas bedömning med stöd av dokumenten Tecken på allvarlig infektion hos vuxna
och Tecken på allvarlig infektion hos barn som finns längst fram i ”Regnbågshäftet”. Se även Nationellt kliniskt kunskapsstöd – Sepsis samt Vårdförlopp Sepsis (regionvasterbotten.se)

Handläggning – primärvård

• I de fall där patient inkommer till primärvården som första vårdkontakt och misstanke om sepsis väcks, är målsättningen att ambulans larmas och handläggning sker skyndsamt. I väntan på ambulans bör inriktningen vara att stabilisera patienten. Stramaverktyget nedan används för att värdera hur hög risken är att patienten har sepsis. En uppfylld parameter räcker för riskvärdering till gult respektive rött ljus.

Tabell Sepsis

Grönt eller gult ljus – låg eller medelhög risk för sepsis

För patienter med endast gröna eller gula ljus, se Regionövergripande Rutin Sepsis och Nationellt Kliniskt kunskapsstöd Sepsis.

Rött ljus – hög risk för sepsis^[1]

• Beställ ambulanstransport via SOS Alarm, transport ska alltid ske med ambulans.
• Ge syrgas (≤ 5 liter på grimma, > 5 liter på mask), för lungfrisk patient är målet > 92 % (för patient med känd KOL är målet 88–90 % max 92 % och beakta risken för koldioxidretention).
• Sätt perifer venkateter (PVK) av storlek 1,2–1,3 mm (grön) eller större, gärna i båda armarna.
• Ge Ringer-acetat. Vid systoliskt blodtryck > 90 mm Hg, ge 1000 ml på 1–2 timmar. Vid systoliskt blodtryck < 90 mm Hg, ge 1000 ml på 30 min och upprepa till systoliskt blodtryck > 90 mm Hg.
• Gör upprepade täta kontroller av blodtryck, puls, syresättning, andningsfrekvens och vakenhet tills ambulanstransport anländer.
• Om beräknad transporttid till sjukhus överstiger 60 minuter ska odling tas från blod och urin, därefter ges en engångsdos med intravenöst antibiotika med brett spektrum (exempelvis cefotaxim 2 g till njurfrisk patient om ingen allergi föreligger). Val av antibiotika görs i samråd med ”Mottagande sjukhuskliniks telefonkonsult”.
• Paracetamol 1 g kan ges om patienten är kliniskt påverkad av febern men behöver ej ges till opåverkad patient.

Steg för steg – BARN

• Säkra luftväg, ge syrgas (om ≥ 5 liter, via mask). Mål för syresättning > 92%.
• Säkra infart intravenöst eller intraosseöst med bennål/borr (se barnkapitlet).
• Vid cirkulationspåverkan: ge Ringer-acetat eller NaCl 10(–20) ml/kg så fort det går. Upprepa vid behov.
• Säkra om möjligt 1-3 ml blod (litet barn) och eller 6 ml blod (barn > 15 kg) i aerob blododlingsflaska.
• Vid misstänkt meningit: ge Betametason (Betapred) 0,12 mg/kg iv.
• Ge antibiotika snarast: Cefotaxim 50 mg/kg, max 2 g, intravenöst (ges i nödfall intramuskulärt upp till 1 g per ben).
• Gör upprepade täta kontroller av puls, kapillär återfyllnad, syresättning, andningsfrekvens och vakenhet tills ambulanstransport anländer.

Tabell för att identifiera och handlägga sepsis hos barn finns i stramaappen för primärvård eller i regnbågshäftet. Där sammanfattas hur barnet ska bedömas och handläggas utifrån allmäntillstånd, kroppstemperatur, andningsfrekvens och hjärtfrekvens. Ytterligare information finns i vårdprogrammet för sepsis hos barn på https://inf.barnlakarforeningen.se/vardprogram/

[1]         för alla patienter med medelhög och hög risk för sepsis (gult och rött ljus) ska ”mottagande sjukhuskliniks telefonkonsult” kontaktas för diskussion angående fortsatt handläggning innan patienten skickas till sjukhus

Kvalitetsmål 
Kom ihåg råd om egenvård vid förkylning, bra information finns på 1177.se Förkylning och Folkhälsomyndigheten - Förkyld?

Faryngotonsillit

En klinisk undersökning ska alltid föregå beslut om snabbtest för påvisande av grupp A streptokocker (GAS) i svalget. Det är viktigt med tidig identifiering av tecken på allvarlig infektion. Patienten ska då remitteras akut till sjukhus. Vid andningssvårigheter, uttalad smärta i halsen eller oförmåga att gapa eller svälja saliv ska patienten akut bedömas av läkare. Patienter med immunosuppression eller tidigare svår GAS-infektion ska handläggas med en låg tröskel för provtagning och antibiotikabehandling. Ytterligare faktor som stärker indikation till behandling är om flera fall av GAS-infektion konstaterats i nära omgivning.

Använd centorkriterierna för att värdera behovet av GAS-diagnostik vid faryngotonsillit hos patienter ≥ 3 år:

• Feber > 38,5 grader
• Ingen hosta
• Förstorade, ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna
• Beläggning på tonsillerna

Hos barn 3–6 år ersätts beläggningar på tonsillerna av rodnad/svullna tonsiller som centorkriterium.

Om minst tre centorkriterier eller annan riskfaktor enligt ovan föreligger är snabbtest för GAS motiverat. Är snabbtestet positivt rekommenderas antibiotikabehandling. Vid negativt snabbtest för GAS rekommenderas symtomatisk behandling, kompletterande svalgodling och/eller diagnostik för mononukleos kan övervägas. Hos barn < 3 år finns sällan skäl för GAS-diagnostik då streptokockorsakad halsinfektion är mycket ovanligt. CRP kan inte skilja mellan bakteriell och virusorsakad faryngotonsillit. Informera patienten om normalförloppet vid faryngotonsillit, oberoende av om antibiotika förskrivits eller inte. Ny kontakt bör ske vid försämring eller utebliven förbättring inom tre dagar.

Kvalitetsmål

> 90 % av de antibiotikabehandlade ska behandlas med fenoximetylpenicillin.

[1]             För vuxna och barn ≥ 6 år utan allvarlig underliggande sjukdom, utan immunmodulerande behandling.
[2]             utbytbar

För mer utförlig information se även  www.lv.se/faryngotonsillit

Pneumoni

För patienter som behandlas i öppenvård med icke-allvarlig pneumoni före­slås sju dagars behandling.

Kvalitetsmål

> 80 % av de antibiotikabehandlade ska ha behandlats med fenoximetylpenicillin.

Dosering fyra ggr/dag anses ge mindre magtarmbiverkningar än två ggr/dag.
Vid uppföljning, erbjud influensa- och pneumokockvaccination till riskgrupper.

V.g. se även; www.infektion.net under rubriken ”Vårdprogram”.

[1]             För vuxna och barn ≥ 6 år utan allvarlig underliggande sjukdom, utan immunmodulerande behandling.
[2]             utbytbar

Medel vid atypisk etiologi (mykoplasma, klamydiaarter)
Behandling rekommenderas bara vid kraftiga symtom med allmänpåverkan, hög feber och/eller andningspåverkan. Diagnostik baserad på PCR-analys ska ske i tidigt skede. Undvik att basera diagnostik på serologi!

[2]             utbytbart

Akut bronkit hos vuxna

Oftast virusbetingad. Ingen nytta av antibiotikabehandling finns dokumenterad vid akut bronkit oberoende om orsaken är bakterie eller virus. Varken PcV, tetracyklin eller erytromycin har i studier påverkat förloppet.
Hosta är det vanligaste symtomet och den pågår i genomsnitt tre veckor.
Långdragen torrhosta kan behandlas med inhalationer av budesonid.

Akut bronkit hos barn

Barnet är opåverkat men har besvärlig hosta, ibland feber. Liksidiga lungbiljud kan ofta auskulteras. Antibiotika har ingen effekt oavsett genes. Behandla eventuell obstruktivitet. Råd att återkomma om ökade andningsbesvär, påverkat allmäntillstånd eller svårigheter att få i barnet vätska.

Krupp

se barn - akuta tillstånd 

Exacerbation av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)

Exacerbation vid KOL definieras ofta som förvärrad dyspné, vanligen i samband med ökade eller grönfärgade sputa. Sputumodling är rekommenderad inför antibiotikabehandling och virusdiagnostik vid epidemiologisk misstanke.

[2]             utbytbart

Patienter med KOL bör erbjudas influensa-, covid 19- och pneumokockvaccination.

Pertussis (kikhosta)

Det är viktigt att vara frikostig med PCR-diagnostik på NPH-sekret vid intensiv och/eller långvarig hosta i alla åldersgrupper. Verifierad pertussis kan behandlas för att ge symtomlindring och bryta smittvägar. Smittspårning är av största vikt vid pertussis för att identifiera om spädbarn har utsatts för smitta. De ska då ges antibiotika i förebyggande syfte. Hushållskontakter till barn under ett år bör antibiotikabehandlas vid sjukdom för att därigenom minska smittspridningsrisken.

[2]             utbytbart

Dosering av erytromycin fyra ggr/dag anses ge mindre magtarmbiverkningar än två ggr/dag.
Se Region Västerbottens vägledning för handläggning: https://rvlitablobprod.blob.core.windows.net/rvlitablobprod/94420.pdf. Folkhälsomyndigheten har också ett dokument om att förbygga kikhosta hos spädbarn. Folkhälsomyndigheten rekommenderar vaccination mot kikhosta för gravida, se folkhalsomyndigheten.se. Detta för att skydda det nyfödda barnet med placentärt överförda antikroppar. 

1. Vikten av förebyggande tandvård är den enskilt viktigaste rekommendationen.
2. Rutinmässig antibiotikaprofylax för att förebygga infektiös endokardit i samband med tandingrepp rekommenderas inte.
3. Antibiotikaprofylax kan dock övervägas efter individuell bedömning till patienter med hög risk för endokardit. Ansvarig läkare ansvarar då för att patienten och dennes tandläkare/tandhygienist informeras.Ingrepp där antibiotikaprofylax kan vara aktuellt enligt tillägget ovan är tandextraktion, subgingival depuration (tandstensskrapning) samt vid dentoalveolär kirurgi. European Society of Cardiology beskriver förhöjd risk för patienter med mekanisk hjärtklaff, nyligen genomgången endokardit och cyanotiskt hjärtvitium.

Erysipelas

Erysipelas är en potentiellt allvarlig infektion där den helt dominerande orsaken är β-hemolytiska streptokocker, framför allt grupp A och G. Det behandlas med fenoximetylpenicillin. Det finns inget stöd för att Staphylococcus aureus orsakar erysipelas även om det påvisas i odling. Vid djupare infektioner kan även andra patogener förekomma. Svår smärta, påverkat allmäntillstånd, cirkulationssvikt, hjälp med nutrition och sårvård utgör indikation för slutenvård.

 [1]             utbytbart

Impetigo

Orsakas av S. aureus och/eller β-hemolytiska streptokocker grupp A. Hygienråd inklusive antiseptisk handhygien är viktigt. Förstahandsbehandling är uppblötning och borttagning av krustor med tvål och vatten. Klåda leder till kliande som underhåller impetigon. Annan samtidig orsak till klådan, till exempel eksem och skabb, bör behandlas. Naglar bör klippas korta och impetigoförändringarna täckas med förband för att minska risken att barnet kliar på förändringarna. Lokal behandling med fusidinsyra rekommenderas i de fall då ovanstående åtgärder inte är tillräckliga.

Ge peroral antibiotika vid utbredd impetigo eller bullös impetigo som inte svarat på lokalbehandling.

[1]             utbytbart 

Perianal streptokockdermatit (”stjärtfluss”)

Perianal streptokockdermatit består av en smärtande, välavgränsad kraftig rodnad runt anus hos barn. Orsakas av β-hemolytiska streptokocker grupp A. Snabbtest för grupp A streptokocker kan användas som stöd i diagnostiken.

[1]  Utbytbart

Cellulit/abscess

Vid abscessbildning rekommenderas incision och spolning av abscessen utan tillägg av antibiotika. I svåra fall, det vill säga där incision inte haft effekt, eller där patienten är allmänpåverkad, har hög ålder, är immunsupprimerad eller har annan samsjuklighet, ges antibiotika.

[1]  Utbytbart

Svårläkta bensår

Se även Behandlingsprinciper vid bensår under HUD och STD.

Fokus ligger på att behandla underliggande orsak till såret och intensifiera lokalbehandling inklusive att motverka ödem med kompression vid venösa bensår. Observera att fynd av tarmbakterier i sårodling inte utgör indikation för antibiotikabehandling. Systemisk antibiotika är indicerad vid försämring med erysipelas, odlingsfynd av betahemolyserande streptokocker grupp A, C, G, allmänpåverkan, feber eller vid tecken på spridd sjukdom. Bara fynd med S. aureus utan feber, allmänpåverkan eller tecken på infektion/inflammation är inte indikation för antibiotikabehandling.

[1]             utbytbart

Sårskador

Enkla okomplicerade sår behöver ingen antibiotikabehandling. Den viktigaste infektionsprofylaktiska åtgärden är noggrann rengöring. Patienten bör informeras om att söka läkare vid tecken på infektion. Överväg antibiotika vid djupare sårskador nära leder och senor, kraftigt förorenade sår, vid samtidiga frakturer, hos personer med mekanisk klaff eller ortopediskt implantat samt hos immunsupprimerade patienter och diabetiker. Var frikostig med sårodling innan antibiotika. Se information om stelkramp på nationellt kliniskt kunskapsstöd.

 [1]     Utbytbart

Infektioner efter bett

Noggrann sårrengöring är den viktigaste preventiva åtgärden. Spola rent i såret med koksalt i 20 ml-spruta och grov kanyl. Allvarliga infektioner efter katt- och hundbett orsakas oftast av Pasteurella multocida men blandinfektioner med diverse bakteriearter förekommer. Tidig antibiotikabehandling bör alltid övervägas vid punktionsskador, vid djupa skador som ej kan excideras adekvat samt till immunsupprimerade patienter. Observera att P. multocida är resistent mot flukloxacillin (Heracillin), cefadroxil och klindamycin. 

Tetanusskydd

Överväg tetanusskydd. Se information om stelkramp på nationellt kliniskt kunskapsstöd.

Harpest

Vanligaste smittvägen i Västerbotten är via myggbett. Ger i det mest typiska fallet feber, regional lymfkörtelsvullnad och ett litet sår som ofta är torrt.

[1]             utbytbart

Kutan borreliainfektion, erytema migrans

Alla patienter med erytema migrans (EM) ska erbjudas antibiotikabehandling eftersom obehandlad borreliainfektion kan leda till andra manifestationer exempelvis neuroborrelios eller artrit. Diagnosen ställs utifrån klinisk bild och serologisk analys fyller ingen funktion. Inkubationstiden är ca 1-3 veckor från fästingbett och om hudrodnaden överstiger 5 cm ökar sannolikheten för att det rör sig om EM. Den erytematösa hudlesionen kan variera i utseende och vara ”klassiskt ringformad”, homogent rodnad eller ha ett mer atypiskt utseende.

 [1]             utbytbart

Herpes simplex

Oftast krävs ingen behandling. Vid svår primär infektion, främst genitalt, men även vid uttalad gingivit/stomatit kan behandling ges. Vid svår recidiverande herpes påbörjas behandling i prodromalstadiet.

[1]  utbytbart

Barn 3 mån-2 år: 100 mg 5 gånger dagligen, ges var 4:e timme under den vakna delen av dygnet. Behandlingen bör fortgå 5–10 dagar beroende på sjukdomens svårighetsgrad.

Herpes zoster

Efter genomgången vattkoppsinfektion finns virus vilande i kroppen och kan blossa upp senare i livet som bältros. Minst var femte person får bältros någon gång i livet och är vanligast hos äldre personer. Bältrosvaccin kan övervägas till personer med ökad risk för att utveckla bältros och dess komplikationer.
https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/vaccinationer/vacciner-som-anvands-i-sverige/baltros/ 
Vid trigeminusengagemang, nedsatt immunförsvar, generaliserad zoster och zoster med hög risk för postherpetisk neuralgi (äldre, svår smärta prodromalt eller i akutskedet) skall behandling övervägas. Behandling skall sättas in inom 72 timmar efter symtomdebut.

[1]             utbytbart

Varicellae

Vid nedsatt immunförsvar eller svår kronisk sjukdom i lunga/hud samt till de flesta vuxna med vattkoppor.

 [1] Utbytbart

Barn 2–12 år i riskgrupp för allvarlig sjukdom: Aciklovir oral suspension 20 mg/kg kroppsvikt (max 800 mg) 4 gånger dagligen. Ges var 5:e timme under den vakna delen av dygnet i 5 dagar. Till patienter med starkt nedsatt immunförsvar (t.ex. efter benmärgstransplantation) eller med nedsatt gastrointestinal absorption bör intravenös behandling övervägas.

För barn < 2 år kontakta barnläkare för ställningstagande. 

Här har inkluderats medel för behandling av orofaryngeal candi­dos. Behandling ska inte inledas utan att man först försökt identifiera predisponerande faktorer eller bakomliggande sjukdom.

[1]  utbytbart

Vid oral candidos hos spädbarn behandla enbart symptomgivande svampinfektion (t.ex. dålig sugförmåga). Se 1177.se för egenvårdsråd.

Eftersom flertalet bakteriella tarminfektioner är självläkande är specifik behandling sällan nödvändig. Endast vid svår enterit och hög feber bör antibiotika användas. V.g. se Nationellt kliniskt kunskapsstöd – Gastroenterit och Nationell kliniskt kunskapsstöd – Gastroenterit hos barn.

Clostridioides difficile-associerad diarré

Vid lätta symtom utsätts, om möjligt, pågående antibiotikabehandling var efter man ofta kan avvakta med specifik behandling. Asymtomatiskt bärarskap av C. difficile skall ej behandlas.

[1]             utbytbart

Vid svår sjukdom, behandlingssvikt eller recidiv ta kontakt med infektionsspecialist.

Giardia lamblia

Behandla alla positiva fynd oberoende av grad av symtom. Smittspårningspliktig sjukdom. Provta hela familjen.

De i Sverige vanligast förekommande maskinfektionerna (springmask och spolmask) kan behandlas med mebendazol (Vermox), i regel dock inte barn under två år. Springmaskinfektion hos barn under två år kan i stället behand­las med pyrvinium (Pyrvin). Båda substanserna finns receptfritt.

Vid okomplicerad divertikulit rekommenderas inte antibiotika till immunokompetenta patienter. Vid komplicerad divertikulit i form av abscess eller perforation rekommenderas antibiotika. I de fåtal fall som handläggs i primärvård och där antibiotika övervägs rekommenderas en kombination av:

 [1]   utbytbart

 Det sker en fortsatt ökning i Sverige av multiresistenta E. coli och Klebsiella s.k. ESBL (Extended Spectrum BetaLactamase). Den snabba utvecklingen är ett stort hotande folkhälsoproblem. Patientinformation ”ESBL-bildande bakterier Vad är det? Hur förhindras smittspridningen?” kan hämtas på vårdhygiens hemsida under regionvasterbotten.se/vardhygien.

Kinoloner bör av resistensskäl inte användas vid nedre okomplicerade urinvägsinfektioner. Även p.g.a. risk för biverkningar bör man vara återhållsam med kinoloner, särskilt till äldre, patienter med njurproblem, transplanterade patienter och de som behandlas med systemiska kortikosteroider. Vid tecken på biverkning som involverar senor, muskler, skelett eller nervsystem (ex stickningar, akut förvirring) ska kinolonbehandling avslutas.

Vid recidiv eller terapisvikt används annat förstahandsmedel. Asymtomatisk bakteriuri ska inte antibiotikabehandlas. Enda undantagen är under graviditet och inför urologisk kirurgi.

KAD är en stor riskfaktor för symtomgivande urinvägsinfektion och ska bara sättas in på tydlig indikation. Viktigt med plan för utvärdering och tidig avveckling där så är möjligt.

Skilj på symtomgivande UVI och asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos äldre.
Symtom som trötthet, förvirring, oro och nedsatt aptit hos äldre är inte specifika för UVI och bör därför inte föranleda urinprovstagning annat än efter omsorgsfull klinisk bedömning där andra orsaker till symtomen har övervägts. Urinsticka och odling tas på läkarordination.

Starkt luktande urin eller pyuri utgör inte indikationer för antibiotikabehandling. Nytillkomna lokala symtom som sveda, täta trängningar och inkontinens bör föranleda provtagning och handläggas som möjlig UVI. Misstanke om nedre UVI bör på äldreboenden handläggas av ordinarie läkare på dagtid. Använd gärna Råd till äldre och anhöriga vid bakterier i urinen, hittas på www.folkhalsomyndigheten.se

Nedre okomplicerade urinvägsinfektioner hos kvinnor

Akut cystit är i de allra flesta fall ofarligt och cirka 30 % av patienterna blir symtomfria utan behandling inom en vecka. Behandling med antibiotika syftar i första hand till att förkorta tiden med symtom. Nedre UVI övergår sällan till övre UVI (pyelonefrit). Var frikostig med diagnostik för klamydia och gonorré hos kvinnor yngre än 30 år.

Behandlingsmål:
Andel kvinnor som kinolonbehandlas vid urinvägsinfektion ska vara < 10 %.

Figur 1. Algoritm för handläggning av akut cystit hos icke-gravida kvinnor.

Algoritm för handläggning av akut cystit hos icke-gravida kvinnor.pdf

Algoritm lånad av Läkemedelsverket 5:2017

[1]             utbytbart

 Vid recidiv eller terapisvikt, tag urinodling och välj annat av ovanstående medel. Se även http://www.lv.se/uvi  Behandlingsrekommendationer: UVI.

Nedre urinvägsinfektioner hos män

Nitrofurantoin och pivmecillinam kan användas vid empirisk och odlingsverifierad symtomgivande cystit hos män utan feber. Urinodling ska alltid utföras på grund av ökad förekomst av resistenta bakterier. Var frikostig med diagnostik för klamydia och gonorré hos män yngre än 30 år.

[1]             utbytbart 

Nedre urinvägsinfektioner hos gravida

Alltid urinodling innan behandling samt kontrollodling 1–2 veckor efter avslutad behandling.

[1]   utbytbart

Övertygande kliniska data talar för att dessa medel inte ger upphov till fosterskada. Pivmecillinam som 5-dagarskur kan ges under hela graviditeten.
Se även avsnittet Antibiotika under graviditet nedan.

Pyelonefrit hos vuxna (Febril UVI)

Urinodla alltid. CRP. Överväg även blododling.

 Hos äldre män finns ökad risk för resistens mot ciprofloxacin. Överväg intravenös behandling med ceftriaxon och akutremiss till sjukhus. Särskilt låg tröskel vid allmänpåverkan. 

Behandlingstiden med Ciprofloxacin är 7 dagar för kvinnor och 10–14 dagar för män. Trimetoprim-sulfametoxazol och Cefixim ges i 10 dagar till kvinnor och 14 dagar till män.

Cefexim bör användas om bakterien är resistent mot både ciprofloxacin och trimetoprim-sulfametoxazol.

Cefixim är ett licenspreparat, det finns en regionövergripande licens för läkemedlet i Västerbotten och läkemedelsverket har gett tillstånd att via denna licens förskriva preparatet på recept. Endast vissa apotek i länet lagerhåller regionlicenspreparat (apoteken på sjukhusen i Umeå, Lycksele och Skellefteå samt apotek Hjärtat kvantum Skellefteå ). Anpassa dos vid nedsatt njurfunktion för samtliga preparat.

Pyelonefrit hos gravida (Febril UVI)

Inläggning för sjukhusvård bör alltid övervägas.

Urinvägsinfektion hos barn

Symtom på UVI varierar med ålder. En positiv urinsticka bidrar till diagnostiken men det ska alltid bekräftas med urinodling. Viktigt är att minimera risken för överdiagnostik till följd av kontamination. Kastat mittstråleprov ska användas, gärna två prover. Påsprov rekommenderas inte för UVI-diagnostik. Riskfaktorer för UVI är avvikande blåstömningsmönster, ibland beroende på obstipation, samt urinvägsmissbildningar. Tag alltid noggrann miktions- och avföringsanamnes samt titta efter yttre missbildningar på spädbarn med UVI.

Asymptomatisk bakterieuri (ABU) hos barn

ABU förekommer i alla ådrar. Många äldre flickor med ABU har avvikande blåstömningsmönster med symtom som inte botas av antibiotika. Restriktivitet avseende antibiotikabehandling rekommenderas för opåverkad patient. Urinodlingssvar kan ofta inväntas innan beslut om behandling. Diskutera gärna med barnläkare. 

Cystit hos barn

Vid cystit har barnet symtom från urinvägarna såsom trängningar, smärta vid miktion eller urinläckage, utan samtidig feber eller CRP-stegring. En positiv urinodling är en förutsättning för att ställa denna diagnos och odlingssvar kan i många fall inväntas innan behandling inleds. Oftast kan inte barn precisera dessa symtom före två års ålder varför diagnosen cystit sällan kan ställas innan dess. Vid misstanke om cystit under två års ålder bör diskussion föras med barnläkare.

[1]             utbytbart

Febril UVI hos barn (Pyelonefrit)

UVI med njurengagemang (pyelonefrit) ska misstänkas vid feber, allmänpåverkan och CRP-stegring (> 30), särskilt vid samtidig avsaknad av luftvägssymtom. Små barn < 2 år har sällan miktionssymtom. I stället stärks misstanken av positiv urinsticka och i efterhand av positiv odling från kastat prov. Resistensproblematik föreligger. Bevaka alltid urinodlingssvar om behandling påbörjats. Ultraljud ska göras inom fem dagar vid förstagångspyelonefrit för att utesluta avflödeshinder. Därtill görs i efterhand en utredning enligt ett nationellt PM. Denna ska skötas av eller i samråd med barnläkare.

[2]             cefixim är förstahandsbehandling men kan för tillfället bara förskrivas via licens. Det finns en regionövergripande licens för Region Västerbotten. Läkemedelsverket har gett dispens att förskriva cefixim på recept och lagerhålls på vissa apotek. Vid svårighet att få tag på cefixim rekommenderas trimetoprim-sulfametoxazol med noggrann tät uppföljning

 Uppföljning

Ta inte rutinmässiga efterkontroller av urinodling efter en behandlad cystit/pyelonefrit. Tag däremot noggrann miktions- och avföringsanamnes och behandla eventuell samtidig förstoppning. Överväg remiss till uroterapeut vid avvikande miktionsmönster eller recidiverande infektioner.  

Förslag till handläggning vid misstänkt urinvägsinfektion hos barn

För mer information se även www.infpreg.se samt Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer Antibiotika till gravida och ammande.
Serumkoncentrationen av antibiotika hos gravida kvinnor är vid samma dosering endast cirka 50 % av den hos icke gravida. Detta gäller särskilt för antibiotika som utsöndras via njurarna, som t.ex. penicillin, ampicillin/amoxicillin och cefalosporiner. Lägre plasmakoncentrationer har troligen samband med en ökning i plasmavolym och renal clearance som kan observeras redan tidigt under graviditeten. Vid behandling av allvarliga infektioner hos gravida kvinnor bör därför dosen av penicilliner och cefalosporiner höjas och/eller dosintervallet reduceras.

Betalaktamer (penicilliner, cefalosporiner, karbapenemer)

Övertygande kliniska data talar för att dessa medel inte ger upphov till fosterskada. Kort kur (5–7 dagar) med pivmecillinam kan ges under hela graviditeten. Däremot ska pivmecillinam för långtidsprofylax inte ges på grund av en potentiell risk för pivalinsyrautlöst karnitinbrist hos det nyfödda barnet.

Fluorokinoloner

Skador på ledbrosk är visat på djur (hundvalpar), men hittillsvarande erfarenhet från människa ger inga belägg för motsvarande skaderisk. Ökad risk för teratogen effekt finns inte rapporterad när fluorokinoloner getts under tidig graviditet. Om alternativa behandlingar saknas kan ciprofloxacin ges som en kortare kur (upp till två veckor), oavsett trimester. Erfarenheterna av moxifloxacin respektive levofloxacin är mer begränsade och ska därför endast användas vid allvarlig sjukdom där behandlingsalternativ saknas.

Fusidinsyra

Skall inte användas under den sista trimestern p.g.a. risk för kärnikterus.

Metronidazol

Inga fosterskadande effekter av metronidazol har påvisats och läkemedlet har använts under lång tid. Den kliniska erfarenheten av användning under graviditet är måttlig, men riskerna med behandling bedöms vara låga och metronidazol kan användas under graviditet.

Klindamycin

Inga fosterskadande effekter på människa har hittills kunnat beläggas. Klindamycin kan användas när behandlingsalternativ saknas.

Makrolider

Makrolidanvändning under tidig graviditet kan medföra en viss ökad risk för medfödda hjärtfel och missfall. Makrolider bör därför undvikas under första trimestern, men kan förskrivas under andra och tredje trimestern.

Nitrofurantoin

Omfattande klinisk erfarenhet finns av nitrofurantoin under graviditet utan att negativa effekter har kunnat påvisas. Det bedöms säkert att använda läkemedlet för behandling och profylax. Nitrofurantoin ska inte användas vid känd G6PD-brist (glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist) på grund av risken för hemolytisk anemi.

Tetracykliner

För tetracykliner finns inga belägg för negativa effekter på fostret under första trimestern. Efter graviditetsvecka 14 finns risk för missfärgning av barnets kommande mjölktänder.

Trimetoprim

Trimetoprim bör undvikas under första trimestern p.g.a. risk för neuralrörsdefekter. Om nödvändigt ska preparatet kombineras med folsyra. Trimetoprim är säkert att ge under andra och tredjetrimestern.

Trimetoprim-sulfa

Trimetoprim-sulfa ska undvikas under första trimestern p.g.a. risk för neuralrörsdefekt och under sista trimestern p.g.a. risk för kärnikterus hos fostret.

Vancomycin

Peroral behandling med vankomycin bedöms säker utifrån ett lågt upptag från tarmen.

Val av antibiotika vid infektioner under olika trimestrar

Var god se Stramas hemsida: Sammanfattning av antibiotika under graviditeten. 

Antibiotika utan behov av dosreduktion hos äldre

Fenoximetylpenicillin, flukloxacillin, amoxicillin, pivmecillinam, doxycyklin, klindamycin, metronidazol, och erytromycin.

Antibiotika som ska dosreduceras hos äldre och vid nedsatt njurfunktion

Trimetoprim: Vid GFR < 20 mL/min halvera dosen, vid GFR < 10 mL/min avråds användning.
Trimetoprim-sulfa: Vid GFR < 40 mL/min halvera dosen, vid GFR < 10 mL/min avråds användning.
Ciprofloxacin: GFR < 40 mL/min ges 500 mg var 24:e timme.
Nitrofurantoin: Vid GFR < 40 mL/min bör nitrofurantoin undvikas. En kort kur (upp till 7 dagar) kan användas med försiktighet till utvalda patienter med GFR 30–40 mL/min för behandling av nedre UVI där nyttan bedöms överväga risken för biverkningar men vid GFR < 30mL/min är utsöndring i urinen så låg att antibakteriella effekten uteblir.

Det är vanligt att patienter rapporterar att de har allergi mot antibiotika, särskilt mot penicillin. Symtom som anges kan vara anafylaxi, angioödem eller urtikaria. Det är viktigt att utföra en utredning för att klargöra om orsaken till reaktionen är allergisk eller om det har varit en ospecifik infektionsreaktion. Utslag utan andra symtom är inte uttryck för IgE-förmedlad allergi och behandlingen behöver inte avbrytas. Våra andrahandsantibiotika ger mer biverkningar för patienten, har högre kostnader och mer negativa effekter på resistensutveckling och ekologi. Ställ inte en slutgiltig diagnos om antibiotikaöverkänslighet förrän patienten fått genomgå en adekvat utredning i infektionsfritt tillstånd.

Personer som är 65 år och äldre eller tillhör en medicinsk riskgrupp rekommenderas inför vintersäsongen influensa- och covid-19-vaccination. Personer > 80 år och personer > 65 år med dagliga omsorgsinsatser eller boende på SÄBO rekommenderas även vaccination mot covid-19 på våren. För detaljer se www.regionvasterbotten.se/smittskydd “Riktlinjer för covid-19 och influensavaccination”. Se även information från Folkhälsomyndigheten.

Antiviral behandling – influensa

Patientgrupper där antiviral terapi bör övervägas (även hos vaccinerade)

– Influensa som kräver sjukhusvård.
– Medicinska riskgrupper med risk för komplicerat förlopp

Förutsättningar som måste vara uppfyllda:

– Lokal influensaepidemi som är virologiskt verifierad
– Symtombild talande för influensa
– Annan allvarlig infektion utesluten
– Behandlingsstart möjlig senast 48 tim efter symtomdebut

Behandling av vuxna och barn

Antiviral profylax – säsongsinfluensa

Indikationer

Viktigaste målgruppen är de medicinska riskgrupperna. Indikationen för att ge profylax med antivirala medel bör bedömas från fall till fall. Kan övervägas vid utbrott på sjukhus, sjukhem, andra institutioner, till riskpatient vid influensasmitta i familj där någon tillhör riskgrupp, vid kontraindikation mot vaccination samt vid sen vaccination innan skyddseffekt uppnås (14 dagar). Samma preparat som används för behandling kan användas som profylax.

Antiviral behandling – Covid-19

Antiviral behandling mot Covid-19 finns som både tabletter (nirmatrelvir/ritonavir, Paxlovid®) och intravenös beredning (remdesivir, Veklury®). Denna behandling bör inledas i samråd med infektionskonsult. Den kan främst bli aktuell till patient med riskfaktorer för svår covid-19 utan föregående immunitet eller till patienter med långvarig viremi. 

I samband med covid-19- och influensavaccinering kan det vara bra att se över status gällande pneumokockvaccination. Vaccination mot pneumokocker är inte säsongsbunden utan kan genomföras året om. Vaccination mot pneumokocker rekommenderas av Folkhälsomyndigheten till vuxna och barn över två år om de har sjukdomar och tillstånd som ger en ökad risk för allvarlig pneumokocksjukdom. Dessutom rekommenderas vaccination till alla personer som är 65 år och äldre. Pneumokockvaccination är gratis i Region Västerbotten för personer 65 år och äldre och till övriga riskgrupper enligt Folkhälsomyndighetens definition. Revaccination rekommenderas vart femte år. Se mer info på:

https://regionvasterbotten.se/VLL/Filer/Pneumokockvaccination%2020240520.pdf 

Vid frågor kontakta Infektionskliniken för samråd.

Standarddos influensavaccin kan ges samtidigt med ett eller flera andra inaktiverade och levande försvagade vacciner, inklusive vaccin mot covid-19 och vaccin mot pneumokocker. Detta gäller både barn och vuxna. Det gäller även i kombination med förstärkt influensavaccin. Vaccinerna ges då på olika injektionsställen, helst andra armen eller benet.
Föräldrar till barn i riskgrupperna bör kontakta vederbörande läkare på Barnkliniken för vaccination av barnet.

 Regionens upphandlade vaccin kan återfinnas i vaccintabellen på
https://www.regionvasterbotten.se/for-vardgivare/behandlingsstod-och-vardriktlinjer/lakemedel/behandlingsrekommendationer/terapirekommendationer/vaccination