Lunga

Definition

Sjukhistoria som talar för astmadiagnos hos barn.

• Tredje obstruktiva episoden före 3 års ålder utan allergisk läggning.
• Första obstruktiva episoden före 3 års ålder med atopisk allergisk sjukdom (vanligtvis eksem eller matallergi) eller vid besvär mellan förkylningar. Återkommande besvär krävs för definitiv diagnos.
• Första obstruktiva episoden efter 3 års ålder oavsett allergisk läggning. Återkommande besvär krävs för definitiv diagnos.

Akut behandling

Se Akut astma hos barn -Vårdpraxis där finns länkar till dokumenten Inhalationsbehandling vid akut astma hos barn-ledningssystemet Region Västerbotten och Behandling av akut astma hos barn och ungdomar-Barnläkarföreningens hemsida.

Underhållsbehandling

Diagnos och behandling av barn med astma sköts av primärvården respektive barnkliniken enligt tabellen nedan. Det förutsätts att barnets astma är välkontrollerad på det angivna behandlingssteget

*enbart vid behandling med inhalationssteroid (ICS) i medelhög dos utan tillägg
** enbart vid behandling med inhalationssteroid (ICS) i medelhög dos + långverkande ß2-agonist (LABA) eller leukotrienantagonist (LTRA)
*** samt lägre behandlingssteg om dessa inte handläggs av primärvården

Tabell Dygnsdoser (µg) av inhalationssteroider till barn

Behandlingstrappa för behandling av astma hos barn 0-5 år

Behandlingssteg 1:

• Flutikason 125 µg x 4 i 3–4 dagar, därefter 125 µg x 2 i cirka 7 dagar

Behandlingssteg 2:

• Flutikason 50 –100 µg per dygn dagligen
  ELLER
• Montelukast 4 mg dagligen

Behandlingssteg 3:

• Flutikason 125–250 µg per dygn dagligen
  ELLER
• Flutikason 50–100 µg per dygn dagligen + montelukast 4 mg dagligen
  ELLER
• Flutikason 50–100 µg per dygn dagligen + LABA (från 4 års ålder)

Behandlingssteg 4:

• Flutikason 125–250 µg per dygn dagligen + montelukast 4 mg dagligen
  ELLER
• Flutikason 125–250 µg per dygn dagligen + LABA (från 4 års ålder)
• Remiss till barnkliniken rekommenderas alltid

Alla behandlingssteg: SABA vid behov 

Läkemedel vid behandling av astma hos barn 0–5 år

[1]           Restsituation för flutikason inhalationsspray. Det finns beviljad licens för receptskrivning för flutikason 125 µg och 50 µg, se intranätet. Läs mer om generella licenser på Region Västerbottens sida.
[2]           utbytbart

 Behandlingstrappa för astma hos barn 6-11år

Behandlingssteg 1:

• Vid behovs behandling med Bufomix 80/4,5 µg
  ELLER
• Flutiform 50/5 µg upp till 2 inhalationer per dygn

Behandlingssteg 2:

• Flutikason 50–100 µg eller budesonid 100–200 µg per dygn dagligen
  ELLER
• Montelukast 5 mg dagligen

Behandlingssteg 3:

• Flutikason 125–250 µg eller budesonid>200–400 µg per dygn dagligen
  ELLER
• Flutikason 50–100 µg eller budesonid 100–200 µg per dygn dagligen + montelukast 5 mg dagligen
  ELLER
• Flutikason 50–100 µg eller budesonid 100–200 µg per dygn dagligen + LABA

Behandlingssteg 4:

• Flutikason 125–250 µg eller budesonid >200–400 µg per dygn dagligen + montelukast 5 mg dagligen
  ELLER
• Flutikason 125–250 µg eller budesonid >200–400 µg per dygn dagligen + LABA
• Vid högre doser av ICS och/eller tillägg av LAMA – remiss till barnkliniken rekommenderas

Vid behovs behandling (vid underhållsbehandling enligt behandlingssteg 3-4): SABA eller ICS+FABA. Ett kombinationspreparat ICS+FABA i lägsta förskrivningsbara dos är att föredra, speciellt om barnet redan har samma inhalator som underhållsbehandling.

Läkemedel vid behandling av astma hos barn 6–11 år

Kombinationspreparat ICS + FABA ordineras i lägsta dos när dessa används som vid behovs behandling.
Om patienten absolut föredrar Turbuhaler som inhalator finns alternativet Symbicort mite Turbuhaler (budesonid + formoterol) som dock är avsevärt dyrare.

För de som absolut föredrar inhalatorn Turbuhaler finns Bricanyl Turbuhaler som dock är klart dyrare än övriga SABA i pulverform.

[1]             Pga restsituation för flutikason inhalationsspray rekommenderas att dessa förskrivs företrädelsevis till barn yngre än 6 år, om inte särskilda skäl föreligger. Barnläkarföreningen

Giona, Novopulmon och Pulmicort har väsentligen lika pris. För att Novolizer-inhalatorn ska vara kostnadseffektiv gäller det att endast skriva ut en inhalator per år och i övrigt refill. Se nedan för vägledning angående val av inhalatortyp .
Vid extrem komjölksproteinallergi är Pulmicort Turbuhaler den enda pulverinhalator som är garanterat fri från komjölksprotein (och laktos). Inhalationssprayer innehåller inte komjölksprotein eller laktos.

[2]             utbytbart
 Salmex är klart billigare än Bufomix. 

Behandlingstrappa för behandling av astma hos barn 12-18 år

Behandlingssteg 1:

• Vid behovs behandling med Bufomix 160/4,5 µg eller Flutiform 125/5 µg upp till 2 inhalationer per dygn

Behandlingssteg 2:

• Flutikason 125–500 µg eller budesonid 200–800 µg per dygn dagligen

Behandlingssteg 3:

• Flutikason >250–500 µg eller budesonid >400–800 µg per dygn dagligen + LABA i ett kombinationspreparat (exempelvis Bufomix 160/4,5 x 3–4 per dygn dagligen)
• Dosen av ICS kan ökas tillfälligt alternativt tillägg av montelukast (12–14 år: 5 mg; 15–18 år: 10 mg)

Behandlingssteg 4:

• Ett kombinationspreparat som vid behandlingssteg 3 + LAMA (Spiriva Respimat 5 µg en gång dagligen)
• Tillägg av montelukast (12–14 år: 5 mg; 15–18 år: 10 mg) kan övervägas om detta inte utvärderats tidigare
• Höjning av ICS-dosen till flutikason >500 µg eller budesonid >800 µg per dygn dagligen
• Remiss till barnkliniken rekommenderas alltid

Vid behovs behandling (vid underhållsbehandling enligt behandlingssteg 3-4): SABA eller ICS+FABA (som vid 6–11 år). 

Läkemedel vid behandling av astma hos barn 12–18 år

För preparatval se Läkemedel vid underhållsbehandling av astma hos barn 6–11 år med dosanpassning till 12–18 år enligt behandlingsstegen ovan. Vid val av sprayinhalator är Salmeterol/fluticason Cipla klart billigare än Flutiform i doser som ges till barn från 12 år. OBS! Salmeterol är ej FABA och ska ej användas som vid behovsbehandling.

Generella rekommendationer 

Ytterst viktigt med utbildning i och uppföljning av inhalationsteknik på ordinerad inhalator. Felaktig inhalationsteknik är en vanlig orsak till terapisvikt!
Att kombinera olika typer av inhalatorer ökar risken för användarfel.

Minsta möjliga dos av ICS som ger bra symtomkontroll ska eftersträvas. Engångsdosering ges med fördel på morgonen.

Vid försämringar rekommenderas att öka ICS-dosen initialt för att dämpa inflammationen. Denna dos bör minskas inom 1–2 veckor.

Mätning av längd och vikt bör optimalt ske 2 gånger per år för ALLA barn med astma eftersom avvikelse i tillväxt kan avspegla underbehandlad astma. Särskild observans vid kontinuerlig steroidbehandling >3 månader/år.

För värdering av egenskattning av astman senaste månaden använd symtomscore med ACT, se vårdpraxis ACT.

För rådgivning om allergi, allergisanering vid sensibilisering och symtom samt vikten av regelbunden motion se https://aol.barnlakarforeningen.se/riktlinjer/riktlinjer-allergi/

Inhalatortyp, andningsbehållare (spacer) och masker

För barn 0–5 år rekommenderas spacer med ansiktsmask. Barn>3–4 år kan dock ofta med fördel inhalera direkt från munstycket på spacern. Från 6 år kan barnet ofta klara en pulverinhalator, men det är beroende av barnets individuella mognadsgrad, inandningsflöde samt förmåga att koordinera andningen. Som tumregel kan användas att då barnet klarar av att blåsa en spirometri så kan pulverinhalator användas.

Observera att inandningsförmågan försämras vid astmaexacerbationer varför barn som går över till pulverinhalator kan behöva behålla spray+spacer parallellt under en tid.

Barn <10 kg: 10 andetag/puff. Barn> 10 kg: 5 andetag/puff.

Spray ska alltid användas med spacer för bättre deponering.
Optichamber Diamond och Vortex andningsbehållare passar till alla sprayer. Vortex kan diskas i diskmaskin. Optichamber Diamond har en visselfunktion om man andas in för hårt och en flärp som gör det lätt att räkna andetag.

För förskrivning i NCS Cross välj Patient/Hjälpmedelskort.

Varunummer i NCS Cross
733081 - OptiChamber Diamond Lite Touch ansiktsmask, small <18 mån 733082 - OptiChamber Diamond Lite Touch ansiktsmask, medium 1-5 år 739567 - OptiChamber Diamond med ansiktsmask, large >5 år/vuxen
733084 - OptiChamber Diamond, endast spacer utan mask
733083 - OptiChamber Diamond Lite Touch ansiktsmask, large >5 år/vuxen
738089 - Vortex med munstycke
732202 - Vortex ansiktsmask 0-2 år
738087 - Vortex ansiktsmask 2-4 år
 

Astma innebär variabel luftvägsobstruktion till skillnad mot KOL som är kronisk obstruktion. Astmadiagnostiken bygger på symtom som andnöd, pip och/eller väsande andning som kommer vid ansträngning, förkylning, kall luft, irritanter och i vissa fall vid kontakt med allergen som pälsdjur eller träd och gräspollen. Typiskt är att man har snabb effekt av snabbverkande luftrörsvidgande. Spirometri är vanligen normal och mindre än 20% av astmatiker i primärvård har positivt bronkdilaterartest med ökning av FEV1 >12%. PEF kurvor 2–3 veckor är därför av stort värde för att diagnosticera den variabla luftvägsobstruktionen, vanligen med sågtandsmönster med lägst värde på morgonen och dippar om man blåser extra när man har symtom. Ca 10% variabilitet över dygnet kan vara ett ungefärligt riktmärke på variabilitet.
I vissa fall är det motiverat att göra ett behandlingsförsök med snabbverkande beta-2-stimulerare och inhalationssteroid. Även detta kan utvärderas med PEF kurvor. ACT (astma control test) är ett frågeformulär för utvärdering av astmasymtom och bör vara 20–25 vid väl kontrollerad astma. 

Underhållsbehandling av astma 

Behandlingsmål för astma: Symtomfrihet dygnet runt, även vid fysisk aktivitet, förhindra exacerbationer och lungfunktionsnedsättning

Behandlingstrappa för behandling av astma hos vuxna från Läkemedelsverket

ICS (inhalationssteroid), *FABA (fast-acting beta-2-receptoragonist), SABA (short-acting beta-2-receptoragonist), LABA (long-acting beta-2-receptoragonist), LAMA (långverkande antikolinergika), LTRA (leukotrienantagonist). Behandlingstrappa från LV 2023. 

FABA (fast-acting beta-2-receptoragonist) är en beta-2-receptoragonist med snabbt insättande effekt. FABA kan antingen ha lång verkan (formoterol), eller kort verkan (salbutamol och terbutalin).

Steg 1 - Vid symtom högst 2 gånger per månad.
Vidbehovsbehandling med kombinationspreparat innehållande FABA+ICS i lågdos. Följ upp relativt snabbt för att undvika underbehandling. Vid mer frekventa symtom ska man gå direkt till steg 2 för att undvika underbehandling av astmainflammationen. Den nya behandlingsstrategin har visat sig ge förbättrad astmakontroll och prognos jämfört med tidigare behandling med enbart SABA.

Steg 2 - Vid symtom oftare än 2 gånger per månad.
ICS i låg till medelhög dos dagligen och en ICS+FABA vid behov. Säkerställ att patientens astma är välkontrollerad (tex ACT 20–25), annars gå till steg 3.

Steg 3
ICS+LABA i kombinationsinhalator tas varje dag som underhållsbehandling.
Dosen kan justeras upp eller ned beroende på symtomkontroll.
Som alternativ till doshöjning kan tillägg av leukotrienantagonist (LTRA) övervägas. Det individuella svaret brukar vara märkbart inom fyra veckor, och långtidsbehandling utan tydlig effekt är vanligen inte motiverad. Vid behov tas i första hand ICS+FABA. SABA kan vara ett alternativ vid behandling med 24-timmars ICS+LABA som Relvar och Atectura.

Steg 4
Patienten fortsätter med tidigare underhålls- och vid behovsbehandling med ICS+LABA. ICS i högdos ska provas vid otillräcklig astmakontroll, om det inte redan är gjort. Tillägg av LAMA – luftrörsvidgande som motverkar bronkiell hyperaktivitet och minskar risken för exacerbationer.
Tillägg av leukotrienantagonist om detta inte provats.

Steg 5
Innan patient remitteras för eventuell steg 5 behandling på lungmottagning bör man, liksom på tidigare steg, kontrollera inhalationsteknik, följsamhet och anpassa dosering efter symtom. PEF kurva och ACT bör utvärderas, och astma-KOL sköterska bör med fördel ha utbildat och utvärderat patienten. 

Astmabehandling vid graviditet och amning
God astmakontroll är viktig. Sedvanliga inhalerade astmaläkemedel kan användas utan ökad risk för uppkomst av missbildningar hos fostret. Behandla därför gravida och ammande kvinnor på samma sätt som icke-gravida (reservation för leukotrienantagonister som inte bör nyinsättas under graviditet p.g.a. begränsad erfarenhet). 

Läkemedel vid astma 

OBS! Personligt val av inhalator och kontroll av inhalationsteknik är mycket viktigt ur compliancesynpunkt och bör provas ut/ kontrolleras av t.ex. astmasköterska. Spray och spacer kan vara ett bra val, särskilt hos äldre, liksom vid dålig symtomkontroll trots fungerande inhalationsteknik. Vid behandling med sprayinhalatorer bör spacer användas för bättre deponering. Av miljöskäl är pulverinhalator att föredra framför spray. Respimat är inte drivgasburen och därmed ett bättre miljöval än spray.

Optichamber Diamond och Vortex spacrar passar till alla sprayer.

Båda har vuxenmask som kan användas om inhalation via munstycke inte fungerar för patient med tekniksvårigheter. För förskrivning i NCS Cross välj Patient/Hjälpmedelskort. (Vortex vuxenmask beställs via Mediplast kundtjänst).

Innovair spray är dyrare än Innovair Nexthaler, men för en del patienter kan det vara en fördel att använda spray med spacer för att få bättre effekt på astman.  

OBS! Bricanyl är dyrare än ovanstående preparat. 

Giona och Novopulmon (refill) har väsentligen lika pris. Inhalationsspray med spacer kan vara ett alternativ om patienten inte kan använda inhalationspulver, tex p.g.a. problem med handhavandet. Om biverkningar med munhålesvamp eller heshet av inhalationssteroider, där sedvanliga råd inte fungerar, kan Alvesco också vara ett alternativ.

 Ekvipotenstabell för inhalationssteroider och olika inhalatorer:

Vid högdos Atectura Breezhaler 125µg /260µg och Relvar Ellipta 184µg/22 µg är dessa betydligt billigare än högdos Bufomix Easyhaler och DuoResp Spiromax 320µg/9µg 2x2. Vid medelhög dos är priserna likvärdig.

Vid medelhög dos är Bufomix 160µg/4,5µg och Duoresp 160µg/4,5µg något billigare än Innovair Nexthaler 100µg/6µg och betydligt billigare än Innovair spray 100µg/6µg. Vid högdos är dock Innovair Nexthaler  och Innovair spray 200µg/6µg betydligt billigare än Bufomix 320µg/9µg och Duoresp 320µg/9µg.  

Vid svår astma som inte kontrolleras med högdos ICS+LABA kan tillägg av LAMA i separat inhalator eller i trippelinhalator (lägre pris än ICS+LABA och LAMA separat) användas för att minska symtom och exacerbationsrisk. Vid val av Trimbow avses högdos, Trimbow inhalationsspray 172µg /5µg /9µg.

Läkemedel vid akut astmaförsämring

Den akuta obstruktionen behandlas med bronkdilaterare i hög dos samt alltid oral kortisonkur under 5 dagar (inte bara singeldos kortison).
Vid inhalationsbehandling på vårdinrättning rekommenderas i första hand spray och spacer, t.ex Vortex som kan desinficeras i diskdesinfektor. Optichamber kan bara användas för eget bruk.
Se även i Vårdpraxis ang. Inhalationer, spacers och masker i Coronatider. 

Syrgas - alltid till påverkad patient, 5–6 l/min för att uppnå saturation >90 % (Obs:1–2 liter/minut vid KOL).

Inhalation av högdos luftrörsvidgande
Vid lindrig - måttlig försämring kan 10–15 separata doser salbutamol användas ensamt. Vid svår försämring rekommenderas tillägg med 4 separata doser ipratropiumbromid, Atrovent. Vid behov upprepas inhalationerna var 20:e minut under 1 timme.

Om otillräcklig effekt av inhalationsbehandling med spray och spacer kan i andra hand nebulisering övervägas.

[1]             utbytbart

Kombinationspreparat t.ex. Combivent har halverad kostnad jämfört med att ge salbutamol och ipratropiumbromid som enskilda preparat.

Steroider

Betametason (T Betapred 0,5 mg) 10 tabletter (5 mg) som engångsdos och därefter en Betapredkur för att tillräckligt dämpa uppblossad inflammation.

[1]             utbytbart

Rekommenderad fysisk aktivitet vid KOL

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom är en progredierande lungsjukdom och karaktäriseras av kronisk luftvägsobstruktion. Sjukdomen ökar kraftigt och spirometri krävs för diagnos. För att hitta patienter med KOL bör spirometri göras frikostigt hos rökare och ex-rökare över 45 år. Vid en screening-spirometri behöver inte reversibilitetstest göras. En sådan kan göras i ett senare skede för definitiv diagnos. Se gärna Vårdförlopp KOL (regionvasterbotten.se) 

Diagnostik

KOL skall misstänkas vid:

• Förekomst av riskfaktorer, främst tobaksrökning.
• Symtom som andnöd vid ansträngning eller långvariga eller upprepade episoder av hosta och slem.

KOL diagnos och bedömning av svårighetsgrad:

Diagnosen baseras på exponering (ffa tobaksrök), symtom enligt ovan, samt spirometri med kronisk luftvägsobstruktion med FEV1/FVC <0,7 efter bronkdilatation. Notera att underbehandlad astma också kan uppvisa obstruktivitet med låg FEV1/FVC. ” Spirometrisk svårighetsgrad ” vid KOL graderas baserat på lungfunktionsförlust som stadium 1–4 baserat på FEV1.
KOL graderas också avseende riskfaktorer (enligt riktlinjer från GOLD www.goldcopd.com). Risken graderas i skala A-E.

• Symtom bedöms så att om patienten har CAT symtom ≥10 (CAT) eller mMRC≥2 (som innebär att patienten blir mer andfådd än personer i samma ålder vid gång) så flyttas man från A till B.
• Exacerbationer bedöms sedan och har patienten minst 2 exacerbationer per år eller en med sjukhusinläggning så flyttas patienten upp från A eller B till E. E har högst risk.

Flödesschema Exacerbationsanamnes från Läkemedelsverkets riktlinjer 2023

Från läkemedelverkets riktlinjer 2023.

Klassificeringen tar hänsyn till spirometrisk svårighetsgrad och riskbedömning baserat på symtom och exacerbationer. En patient med KOL stadium 2E kan därför vara i större risk än en patient med något mindre lungfunktion som är i stadium 3A.

Exacerbationer är mycket allvarliga prognostiska faktorer som är viktiga att efterfråga, och som relativt väl förutsäger risken för nya exacerbationer, kommande sjukvårdsbehov och mortalitet.

Viktnedgång och lågt BMI är kopplat till dålig prognos och motiverar tidig dietistkontakt. Minskad längd ger misstanke om osteoporos som är vanligt vid KOL och både längd och vikt mäts därför rutinmässigt vid KOL.

• Tobaksrök är den klart viktigaste riskfaktorn för att utveckla KOL
• Rökstopp är den viktigaste åtgärden.
• Ett enkelt rådgivande samtal om rökning är varje läkares uppgift

För övrig information om rökstopp inkl. preparatval se kapitlet om Levnadsvanor 

Underhållsbehandling vid KOL

Behandlingstrappa KOL

*ICS bör sättas in vid upprepade exacerbationer. **PDE-4-hämmare (roflumilast) kan prövas hos individer med FEV₁<50% av förväntat värde och kronisk bronkit och upprepade exacerbationer trots behandling med LAMA+LABA. Behandlingstrappa från LV 2023. 

För alla patienter med KOL-diagnos är det viktigt med rökstopp, fysisk aktivitet /träning, nutritionskontroll, vaccination. Bedöm och behandla samsjuklighet och kardiovaskulära riskfaktorer.

I första hand ges underhållsbehandling med långverkande bronkdilaterare med 24 timmars duration, i första hand antikolinergikum med 24 timmars duration. För patient med få eller inga exacerbationer, där symptom dominerar, kan långverkande beta-2-agonist med 24-timmars duration vara ett alternativ.
Alla patienter med KOL diagnos ska inte behandlas med inhalationssteroid pga bristande effekt och ökad risk för lunginfektioner framför allt pneumonier. Följande faktorer kan tas i beaktande för bedömning av insättning av inhalationssteroid vid KOL eller ej. Blodeosinofiler är en ny biomarkör som är av intresse men ofullständigt utredd, och starkast förknippad med astma.

Läkemedel vid KOL  

OBS! Personligt val av inhalator och kontroll av inhalationsteknik är mycket viktigt ur compliancesynpunkt och bör provas ut/ kontrolleras av t.ex. KOL-sköterska.

Vid behandling med sprayinhalatorer bör spacer användas för att ge bättre deponering, patienten andas via munstycket eller mask. Spray och spacer kan vara ett bra val, särskilt hos äldre, vid handhavandeproblem liksom vid dålig symtomkontroll trots fungerande inhalationsteknik.

Vortex och Optichamber Diamond spacer passar till alla sprayer och till Respimat. Optichamber har vuxenmask och visselfunktion om man andas in för hårt. De nya Vortex kan diskas i diskmaskin. För förskrivning i NCS Cross välj Patient/Hjälpmedelskort. Av miljöskäl är pulverinhalator att föredra framför spray. Respimat är inte drivgasburen och därmed ett bättre miljöval än spray.

Kortverkande beta-2-stimulerare se astmakapitlet

Långverkande antikolinergikum (LAMA)

Långverkande antikolinergika med 24 timmars effekt är vanligen förstahandsval vid KOL. Tiotropium har bäst dokumentation. Braltus är billigare än övriga långverkande antikolinergika och rekommenderas i första hand.  

Långverkande beta-2-stimulerare (LABA)

Långverkande beta-2-stimulerare kan väljas i första hand när symtomlindring är viktigast.

Kombinationsinhalatorer – långverkande antikolinergikum + långverkande beta-2-stimulerare (LAMA+LABA)

Vid otillräcklig effekt av singelterapi rekommenderas kombinationsbehandling med i första hand 24 timmars långverkande antikolinergikum och långverkande beta-2-stimulerare, som Ultibro, Anoro och Spiolto. Dubbel bronkdilatation med 24 timmars preparat har visat sig överlägsen beta-2-stimulerare + inhalationssteroid, hos patienter med KOL utan astmainslag.

Inhalationssteroid (ICS)

Giona och Novopulmon (refill) har väsentligen lika pris.

Kombinationsinhalatorer – långverkande beta-2-stimulerare + inhalationssteroid (LABA + ICS)

OBS! Det föreligger en omfattande överförskrivning av kombinationsinhalatorer med beta-2-stimulerare + inhalationssteroid vid KOL vilket är kostnadsdrivande. Guidelines rekommenderar dubbel bronkdilatation före introduktion av inhalationssteroid. 

Trippelkombination – långverkande antikolinergikum + långverkande beta-2-stimulerare + inhalationssteroid (LAMA+LABA+ICS)

Trippelbehandling skall endast användas när inhalationssteroid verkligen är indicerat, se ovanstående resonemang om risk för överförskrivning. Vid val av Trimbow inhalationsspray avses lågdos, Trimbow inhalationsspray 87µg /5µg /9µg.

Profylax mot exacerbation vid KOL

[1] utbytbar

Roflumilast, som är en PDE-4 hämmare, kan användas hos patienter med svårare KOL (FEV1 <50 % av förväntat) med upprepade exacerbationer (>2st/år) och samtidigt ökad slemproduktion (kronisk bronkit) som tillägg till övrig behandling på steg 4 i behandlingstrappan. 

Läkemedel vid exacerbation/försämringsperiod

Exacerbation vid KOL definieras ofta som förvärrad dyspné under minst 2–3 dagar, vanligen i samband med luftvägsinfektion, ofta med ökat slem, ibland grönfärgat. Behandla med syrgas vid hypoxi. Behandla ökad dyspné och obstruktion med högdos luftrörsvidgande och peroral kortisonkur.

Långt ifrån alla KOL exacerbationer orsakas av bakteriell infektion, och antibiotika behövs därför inte alltid vid KOL-exacerbation. Ökad purulens (gröna sputa) med samtidigt ökad dyspné eller ökade upphostningar kan vara tecken på bakteriell infektion där behandling med antibiotika bör övervägas.
Vid inhalationsbehandling på vårdinrättning rekommenderas i första hand spray och spacer, t.ex Vortex som kan desinficeras i diskdesinfektor. Optichamber kan bara användas för eget bruk.

Se även i Vårdpraxis ang. Inhalationer, spacers och masker i Coronatider.

Syrgas

Vid hypoxi, ge syrgas med mål 88–92 % i saturation. Normalt räcker 1–2 L/min. Beakta risk för C02-retention.

Inhalation av högdos luftrörsvidgande

4–10 separata doser snabbverkande beta-2-stimulerare, salbutamol, ges via spacer följt av 4 separata doser ipratropiumbromid.
Vid behov upprepas inhalationerna efter 30:e minuter. Överväg att upprepa inhalationerna var 20:e minut under 1 timme om dålig patient som ej förbättrats efter initial inhalation. För patient som är hypoxisk <90 % efter inhalation, eller är påverkad kan sjukhusinläggning vara motiverad.

Om otillräcklig effekt av inhalationsbehandling med spray och spacer kan i andra hand nebulisering övervägas

[1]             utbytbart

 Kombinationspreparat t.ex. Combivent ger mer än halverad kostnad jämnfört med att ge salbutamol och ipratropiumbromid som enskilda preparat.

Steroider

[1]  utbytbart  

Antibiotika  

[1]             utbytbart

 Vid frekventa exacerbationer eller terapisvikt tas sputumodling.