Läkemedel för äldre

Förekomsten av sjukdomar ökar med stigande ålder, vilket gör att hänsyn ofta måste tas till flera samtidiga sjukdomar och läkemedelsbehandlingar.

Då åldrandet påverkar olika på individnivå är gruppen äldre att betrakta som en heterogen grupp individer. Detta innebär att en dos av ett läkemedel som passar perfekt för den ena, är för hög eller för låg för en annan individ i exakt samma ålder. Tillståndet för den enskilde kan också snabbt förändras.

Här gäller det därför att prova ut rätt dos och att också följa upp behandlingen med täta kontakter/återbesök samt vara beredd på att anpassa läkemedelsbehandlingen efter det individuella svaret. Clinical Frailty Scale (https://janusinfo.se/download/18.54c15e0616f53615ae5882fd/1578400633984/Clinical-Frailty-Scale-svensk.pdf) kan vara ett bra stöd till att bedöma en äldres skörhet. Normalt vid stigande ålder och särskilt vid sjukdom minskar njurfunktionen och är i regel halverad vid 80 år. Läkemedelsdoser kan behöva dosanpassas därefter, se även kapitlet Njurfunktion och dosanpassning av läkemedel.el.

En enkel läkemedelsgenomgång ska erbjudas patienter som är 75 år och äldre som har minst fem läkemedel samt andra patienter om behov finns vid;

• Besök hos läkare i öppen vård
• Inskrivning i sluten vård
• Påbörjad hemsjukvård
• Inflyttning i särskilt boende eller motsvarande
• Förekomst av eller misstanke om läkemedelsrelaterade problem

Den patient som efter en enkel läkemedelsgenomgång har kvarstående läkemedelsrelaterade problem ska erbjudas en fördjupad läkemedelsgenomgång. Läs mer om läkemedelsgenomgångar på regionvasterbotten.se/läkemedelsgenomgångar

Vid insättning av läkemedel till äldre bör först följande frågor besvaras:

– Finns andra alternativ eller komplement till läkemedel? TENS och taktil massage vid smärta, avslappningsövningar vid depression och fysisk aktivitet vid t.ex. sömnsvårigheter, hypertoni, diabetes, osteoporos samt styrketräning/balansträning vid artros är några exempel på icke-farmakologisk behandling med dokumenterad effekt. Samma träningsprinciper gäller för äldre som för yngre, men det är dock viktigt med individanpassad träning. Viktigt också att fånga upp inaktivitet/immobilisering, som hos äldre utgör en stark oberoende riskfaktor för död. Se även Lat-FYSS under Levnadsvanekapitlet.

– Vad är målet med behandlingen och hur ska behandlingen följas upp? Ange detta i journalen under sökord läkemedelsberättelse redan vid insättning.

– Behöver patienten hjälp med hantering av läkemedelsbehandlingen?

– Hur ska läkemedlet doseras? Ibland kan doser lägre än de som föreslås i FASS behövas och insättning kan ta tid med långsam upptrappning (start low-go slow). Behöver doseringen korrigeras utifrån njur- och leverfunktion?

– Finns det risk för interaktioner?

– Vilka läkemedel har provats tidigare och i vilka doser? Hur har det fungerat?

– Finns det risk för biverkningar? Är nyttan av läkemedlet större än risken för biverkningar? Beakta risken för fall. Läkemedel (blodtryckssänkande, sömnmedel, neuroleptika, antidepressiva, ångestdämpande och antiinflammatoriska medel) är en av de viktigare orsakerna till fall hos äldre.

Se även Socialstyrelsens Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre (https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/dokument-webb/ovrigt/aldre-olampliga-lakemedel-for-aldre-lista.pdf) 

ANTIKOLINERGA LÄKEMEDEL

Läkemedel med antikolinerg effekt ger risk för konfusion, urinretention, muntorrhet och obstipation. Biverkningar kan komma vid insättning men även efter en längre tids behandling. Utvärdera behandlingen med täta intervall.

Alternativ

• Icke-farmakologisk behandling vid smärta, oro, depression, sömn och BPSD
• Om behov av farmakologisk behandling
  • Vid sömnsvårigheter, se rekommendation under Sömnmedel
  • Vid oro: oxazepam vid behov (för kortvarig användning)

SMÄRTSTILLANDE OCH ANTIINFLAMMATORISKA MEDEL

Smärtstillande och antiinflammatoriska medel är ofta förknippade med mycket biverkningar hos äldre och bör därför användas med stor försiktighet. Tramadol ger ofta illamående och förvirring hos äldre samt kan ge utsättningssymtom varför detbör trappas ut. Kodein kan ge förstoppning och effekten kan variera stort hos äldre. NSAID inklusive COX-2-hämmare ska ej ges vid hjärtsvikt och/eller njursvikt. De ökar också risken för GI blödning. Vid stark indikation: kort kur (1–2 veckor) med låg dygnsdos (maximalt 500mg för naproxen och 600 mg för ibuprofen).

Läs mer under kapitlet Smärta (Äldre och smärtbehandling). 

Alternativ

• Icke-farmakologisk behandling
• Om behov av farmakologisk behandling
  • paracetamol
  • låg dos stark opioid tillsammans med laxantia (dock ej bulkmedel)

Sömnproblem

Sömnproblem i form av insomningssvårigheter, nattliga uppvaknanden eller för tidiga uppvaknanden på morgonen går ofta att både förebygga och behandla utan läkemedel. Lindriga sömnproblem kan ofta förebyggas helt med god sömnhygien. För äldre är det även viktigt att utesluta bakomliggande somatiska orsaker till sömnproblemen tex. smärta eller hunger. För att undvika långvarig nattfasta finns flera recept på näringsrika sängfösare som kan provas.
För måttliga till svåra sömnproblem kan ytterligare insatser vara nödvändigt.
En metaanalys på korttidsstudier har visat att sömnmedel till viss del kan öka den totala sömntiden samt minska antalet uppvaknanden jämfört med placebo. Det medför dock kognitiva och psykomotoriska biverkningar samt dagtrötthet som var vanligare i behandlingsgrupperna jämfört med placebo. Läs mer under kapitlet Psykiatri (Äldre och psykofarmaka).

Långverkande bensodiazepiner som diazepam (Stesolid) är beroendeframkallande och kan bl.a. ge dagtrötthet, kognitiva störningar, muskelsvaghet och balansstörningar. Dessa läkemedel bör trappas ut då de ger utsättningssymtom. Propiomazin kan ge dagtrötthet, restless legs, stelhet och gångstörningar. Erfarenhetsmässigt rekommenderas inte zolpidem p.g.a. risk för paradoxala reaktioner.

Alternativ

• Icke-farmakologisk behandling
• Om behov av farmakologisk behandling
  • Circadin/Mecastrin (depottablett); Kortverkande melatonin kan rekommenderas receptfritt alternativt förskrivas off-label. Viktigt att utvärdera effekten på ett strukturerat sätt.
  • mirtazapin (kan vara ett alternativ vid samtidig depression/depressiva symtom eller ångest)
  • zopiklon vid behov (för kortvarig, intermittent användning)
  • oxazepam vid behov (vid samtidig oro, ges ca 1 h före sänggåendet)

Neuroleptika

Enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom är grunden för behandling av BPSD en personcentrerad vård och omsorg samt en översyn och anpassning av den fysiska miljön och personalens bemötande.

Neuroleptikabehandling innebär en ökad risk för stroke och förtida död hos äldre med demenssjukdom. Efterfråga gärna NPI-NH-skattning innan farmakologisk behandling inleds (se www.bpsd.se). Utvärdera återkommande med hjälp av aktuell skattningsskala och använd gärna neuroleptikaprotokoll. Kan dosen minskas? Neuroleptika kan ge muskelstelhet, gångsvårigheter, kognitiva störningar, dåsighet och blodtrycksfall och det är viktigt att ompröva behandlingen ofta. Läkemedelsgruppen bör trappas ut då de kan ge utsättningssymtom.
Läs mer under kapitlet Psykiatri (Äldre och psykofarmaka) samt Demenssjukdomar

Tänkvärt - omprövning

För sköra multisjuka äldre patienter är det viktigt att kontinuerligt ompröva läkemedelsbehandlingen. Flertalet läkemedelsgrupper innebär risk för biverkningar och interaktioner hos äldre t.ex. opioider, antidepressiva läkemedel, protonpumpshämmare, digitalispreparat, loopdiuretika, bensodiazepinbesläktade sömnmedel, antiepileptika och perorala kortikosterioder. Nyttan skall vägas mot riskerna och medicineringen bör fortlöpande värderas och omprövas.

Inför operation eller vid risk för intorkning, t ex vid infektion, feber, diarré, värmebölja eller nedsatt vätskeintag kan det vara aktuellt med tillfällig utsättning av exempelvis metformin, SGLT2-hämmare, ACE-hämmare, ARB, diuretika samt NSAID. För mer information kring utsättning av SGLT2-hämmare se kapitlet för Hjärta och Kärl.