Läkemedel för äldre

FYSS allmänna rekommendationer om fysisk aktivitet och stillasittande för äldre (från 65 år)

 

Vid insättning av läkemedel till äldre bör först följande frågor besvaras:

Finns andra alternativ eller komplement till läkemedel? TENS och taktil massage vid smärta, avslappningsövningar vid depression och fysisk aktivitet vid t.ex. sömnsvårigheter, hypertoni, diabetes, osteoporos samt styrketräning/balansträning vid artros är några exempel på icke-farmakologisk behandling med dokumenterad effekt. Samma träningsprinciper gäller för äldre som för yngre, men det är dock viktigt med individanpassad träning. Viktigt också att fånga upp inaktivitet/immobilisering, som hos äldre utgör en stark oberoende riskfaktor för död. Se även Lat-FYSS i början av boken.

– Vad är målet med behandlingen och hur ska behandlingen följas upp? Ange detta i journalen under sökord läkemedelsberättelse redan vid insättning.

– Behöver patienten hjälp med hantering av läkemedelsbehandlingen?

– Hur ska läkemedlet doseras? Ibland kan doser lägre än de som föreslås i FASS behövas och insättning kan ta tid med långsam upptrappning (start low-go slow). Behöver doseringen korrigeras utifrån njur- och leverfunktion?

– Finns det risk för interaktioner?

– Vilka läkemedel har provats tidigare och i vilka doser? Hur har det fungerat?

– Finns det risk för biverkningar? Är nyttan av läkemedlet större än risken för biverkningar? Beakta risken för fall. Läkemedel (blodtryckssänkande, sömnmedel, neuroleptika, antidepressiva, ångestdämpande och antiinflammatoriska medel) är en av de viktigare orsakerna till fall hos äldre.

Se även Socialstyrelsens Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre 

ANTIKOLINERGA LÄKEMEDEL

Läkemedel med antikolinerg effekt ger risk för konfusion, urinretention, muntorrhet och obstipation. Biverkningar kan komma vid insättning men även efter en längre tids behandling. Utvärdera behandlingen med täta intervall.

Antikolinerga läkemedel att undvika

Alternativ

- Icke-farmakologisk behandling vid smärta, oro, depression, sömn och BPSD

- Om behov av farmakologisk behandling
     - Vid sömnsvårigheter, se rekommendation under Sömnmedel
     - Vid oro: oxazepam vid behov (för kortvarig användning)

SMÄRTSTILLANDE OCH ANTIINFLAMMATORISKA MEDEL

Tramadol och tapentadol kan ge illamående och förvirring hos äldre – de ger också utsättningssymtom och bör trappas ut. Kodein kan ge förstoppning och effekten kan variera stort hos äldre. NSAID inklusive COX-2-hämmare ska ej ges vid hjärtsvikt och/eller njursvikt. De ökar också risken för GI blödning. Vid stark indikation: kort kur (1–2 veckor) med låg dygnsdos (maximalt 500mg för naproxen och 600 mg för ibuprofen).

Läs mer under kapitlet Smärta (Äldre och smärtbehandling).

Smärtstillande och antiinflammatoriska att undvika

Alternativ

- Icke-farmakologisk behandling

- Om behov av farmakologisk behandling
     - paracetamol
     - låg dos stark opioid tillsammans med laxantia (dock ej bulkmedel)

SÖMNMEDEL

En metaanalys på korttidsstudier har visat att sömnmedel kan öka den totala sömntiden samt minska antalet uppvaknanden jämfört med placebo. Det medför dock kognitiva och psykomotoriska biverkningar samt dagtrötthet som var vanligare i behandlingsgrupperna jämfört med placebo. Läs mer under kapitlet Psykiatri (Äldre och psykofarmaka).

Recept på Sängfösare som kan vara ett icke-farmakologiskt alternativ finns på Region Västerbotten Läkemedelsgenomgångar

Långverkande bensodiazepiner som diazepam (Stesolid) är beroendeframkallande och kan bl.a. ge dagtrötthet, kognitiva störningar, muskelsvaghet och balansstörningar. Dessa läkemedel bör trappas ut då de ger utsättningssymtom. Propavan kan ge dagtrötthet, restless legs, stelhet och gångstörningar. Erfarenhetsmässigt rekommenderas inte zolpidem p.g.a. risk för paradoxala reaktioner.

Sömnmedel att undvika

Alternativ

- Icke-farmakologisk behandling

- Om behov av farmakologisk behandling
     - zopiklon vid behov (för kortvarig, intermittent användning)
     - oxazepam (ges ca 1 h före sänggåendet)
     - mirtazapin (kan vara ett alternativ vid samtidig depression/depressiva symtom eller ångest)
     - Circadin/Mecastrin (depottablett); Kortverkande melatonin kan rekommenderas receptfritt alternativt förskrivas off-label. Viktigt att utvärdera effekten på ett strukturerat sätt.

NEUROLEPTIKA

Läkemedelsverket presenterade 2008 behandlingsriktlinjer vid BPSD där rekommendationen är att de primära åtgärderna ska vara icke-farmakologiska.  Neuroleptikabehandling innebär en ökad risk för stroke och förtida död hos äldre med demenssjukdom. Efterfråga gärna NPI-NH-skattning innan farmakologisk behandling inleds (se BPSD). Utvärdera återkommande med hjälp av aktuell skattningsskala och använd gärna neuroleptikaprotokoll. Kan dosen minskas? Neuroleptika kan ge muskelstelhet, gångsvårigheter, kognitiva störningar, dåsighet och blodtrycksfall och det är viktigt att ompröva behandlingen ofta. Läkemedelsgruppen bör trappas ut då de ger utsättningssymtom.

Läs mer under kapitlet Psykiatri (Äldre och psykofarmaka) samt Demenssjukdomar.

Neuroleptika att undvika

Tänkvärt - omprövning

För sköra multisjuka äldre patienter är det viktigt att kontinuerligt ompröva läkemedelsbehandlingen. Flertalet läkemedelsgrupper innebär risk för biverkningar och interaktioner hos äldre t.ex. opioider, antidepressiva läkemedel, protonpumpshämmare, digitalispreparat, loopdiuretika, bensodiazepinbesläktade sömnmedel, antiepileptika och perorala kortikosterioder. Nyttan skall vägas mot riskerna och medicineringen bör fortlöpande värderas och ifrågasättas.

Preparat som kräver försiktig dosering

Högre dygnsdoser än de angivna medför betydande risk för biverkningar hos äldre, men betänk att sköra äldre kan reagera ogynnsamt även på lägre doser.

Substans

Preparat (exempel)

Maximal dygnsdos

haloperidol

risperidon

oxazepam

zopiklon

citalopram

escitalopram

acetylsalicylsyra

Haldol

Risperdal

Oxascand, Sobril

Zopiklon, Imovane

Cipramil, Citalopram

Cipralex

Trombyl

2 mg

1,5 mg

30 mg

7,5 mg

20 mg

10 mg

75 mg

En enkel läkemedelsgenomgång ska erbjudas patienter som är 75 år och äldre som har minst fem läkemedel samt andra patienter om behov finns vid;

– Besök hos läkare i öppen vård
– Inskrivning i sluten vård
– Påbörjad hemsjukvård
– Inflyttning i särskilt boende eller motsvarande
– Förekomst av eller misstanke om läkemedelsrelaterade problem

Den patient som efter en enkel läkemedelsgenomgång har kvarstående läkemedelsrelaterade problem ska erbjudas en fördjupad läkemedelsgenomgång. Läs mer om läkemedelsgenomgångar på Region Västerbottens Läkemedelsgenomgångar

Inför operation eller vid risk för intorkning, t ex vid infektion, feber, diarré, värmebölja eller nedsatt vätskeintag kan det vara aktuellt med tillfällig utsättning av exempelvis metformin, SGLT2-hämmare, ACE-hämmare, ARB, diuretika samt NSAID. För mer information kring utsättning av SGLT2-hämmare se kapitlet Hjärta och kärl

Förekomsten av sjukdomar ökar med stigande ålder, vilket gör att hänsyn ofta måste tas till flera samtidiga sjukdomar och läkemedelsbehandlingar.

Då åldrandet påverkar olika på individnivå är gruppen äldre att betrakta som en heterogen grupp individer. Detta innebär att en dos av ett läkemedel som passar perfekt för den ena, är för hög eller för låg för en annan individ i exakt samma ålder. Tillståndet för den enskilde kan också snabbt förändras.

Här gäller det därför att prova ut rätt dos och att också följa upp behandlingen med täta kontakter/återbesök samt vara beredd på att anpassa läkemedelsbehandlingen efter det individuella svaret. Clinical Frailty Scale (Janusinfo Clinical Frailty Scale) kan vara ett bra stöd till att bedöma en äldres skörhet. Normalt vid stigande ålder och särskilt vid sjukdom minskar njurfunktionen och är i regel halverad vid 80 år. Läkemedelsdoser kan behöva dosanpassas därefter, se även kapitlet Njurfunktion och dosanpassning av läkemedel.

Rör dig mer och sitt mindre. Äldre personer som är fysiskt aktiva mår bättre, sover bättre och fungerar bättre. All rörelse räknas.

  • Alla äldre bör vara regelbundet fysisk aktiva och begränsa stillasittandet. Lite är bättre än inget och mer är bättre än lite. Stark rekommendation, måttlig evidens.
  • För betydande hälsovinster bör äldre utföra pulshöjande fysisk aktivitet 150 till 300 minuter i veckan på måttlig intensitet, eller 75 till 150 minuter i veckan på hög intensitet. Måttlig och hög intensitet kan kombineras. Aktiviteten bör spridas över veckan. Stark rekommendation, måttlig evidens.
  • För ytterligare hälsovinster bör äldre dessutom utföra muskelstärkande fysisk aktivitet som involverar kroppens stora muskelgrupper minst 2 gånger i veckan. Stark rekommendation, måttlig evidens.
  • För att bevara fysisk funktion och förebygga fall och fallrelaterade skador bör varierad multikomponent fysisk aktivitet ingå som en del av den fysiska aktiviteten för alla äldre minst 2–3 gånger i veckan. Stark rekommendation, måttlig evidens.
  • För att motverka hälsorisker bör äldre begränsa stillasittandet. Tid i stillasittande bör bytas ut mot fysisk aktivitet på låg, men ännu hellre på måttlig eller hög intensitet. Stark rekommendation, måttlig evidens.
  • Äldre som inte kan nå upp till rekommendationerna bör vara så aktiva som deras tillstånd medger. Aktiviteter såsom vardagssysslor och långsam promenad kan vara tillräckligt ansträngande för att ge betydelsefulla hälsovinster för äldre. För sköra äldre kan det vara värdefullt att bryta långvarigt stillasittande genom uppresning till stående.
  • Vinsterna med fysisk aktivitet överväger riskerna. Fysisk aktivitet på låg och måttlig intensitet är förenad med mycket låga risker bland friska äldre. För äldre med nedsatt balans eller fysisk funktion måste fallriskbedömning göras. Gradvis ökning av tid och eller intensitet minskar riskerna.

Enstaka pass av fysisk aktivitet på minst måttlig intensitet ger omedelbara effekter som sänkt blodtryck och blodsocker, minskad oro samt förbättrad sömn och kognitiv funktion.

Regelbunden fysisk aktivitet

  • förbättrar kognitiv funktion, sömn, hälsorelaterad livskvalitet samt minskar oro och nedstämdhet
  • minskar risk för fall och fallrelaterade skador samt förbättrar fysisk funktion
  • förbättrar kondition och styrka som ökar förmågan att klara av vardagsaktiviteter och bidrar till bevarande av muskelmassa
  • kan minska risk för högt blodtryck, stroke, hjärt-kärlsjukdom, typ 2-diabetes, övervikt/fetma, depression, demens, åtta former av cancer och förtida död.

Stillasittande kan öka risk för hjärt-kärlsjukdom, typ 2-diabetes, övervikt/fetma, tre former av cancer och förtida död.

Fysisk aktivitet definieras som all kroppsrörelse som ökar energiförbrukningen utöver den i vila, och kan utföras

i hemmet, på arbetet, under transport, på fritiden eller som organiserad träning eller idrott.

Pulshöjande (aerob) fysisk aktivitet på måttlig intensitet ger en märkbar ökning av puls och andning, medan hög intensitet ger en markant ökning av puls och andning.

Muskelstärkande fysisk aktivitet avser att öka styrka, muskulär uthållighet och/eller muskelmassa.

Multikomponent fysisk aktivitet innehåller olika typer av träning där balansträning bör ingå tillsammans med annan träning, främst styrketräning och funktionell träning.

Stillasittande definieras som sittande eller liggande aktiviteter i vaket tillstånd som inte nämnvärt ökar energiförbrukningen utöver den i vila.

Rekommendationens styrka beskriver balansen mellan vinst och risk och anges som stark eller svag.

Evidens avser det vetenskapliga underlagets kvalitet och anges som stark, måttlig, låg eller otillräcklig.

Rekommendationerna är framtagna av Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet och antagna av Svenska Läkaresällska­pet den 2021-03-09. För diagnosspecifika rekommendationer se FYSS — fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, FYSS

 

Expertgrupp Äldre och läkemedel

Sara Norberg, Läkemedelscentrum, Umeå 
Björn Sondell, Geriatriskt centrum, NUS
Kerstin Rahkola, MAS, Umeå kommun
Liv Kämpe, MAS, Dorotea kommun
Åse Ring, Citymottagningen Umeå, Umeå