Njurfunktion och dosanpassning av läkemedel

Dosjustering är nödvändig vid nedsatt njurfunktion, särskilt för läkemedel med huvudsakligen renal elimination. Dosjusteringen sker oftast proportionerligt med grad av GFR-reduktion.

Läkemedel(-sgrupper) där dosanpassning vid njurpåverkan är särskilt viktigt är bl.a.

Bedömning av njurfunktion genom estimering av GFR (eGFR).

P-kreatinin i sig är olämpligt för bedömning av GFR, och därmed njurarnas
eliminationsförmåga. eGFR kan estimeras från kreatinin, cystatin C eller
båda. Kombinationen av kreatinin och cystatin C ger ett bättre estimat av njurfunktionen. Tillförlitliga, objektiva metoder för beräkning av GFR, såsom iohexol-clearance, är invasiva och resurskrävande. I den kliniska vardagen kan en acceptabel bedömning av eliminationsförmågan ske genom estimerad GFR, eGFR.

Pt-eGFR(kreatinin), relativ, används för bedömning av njurfunktion över tid

Njurfunktionen rapporteras vanligen från lab som relativ eGFR (estimerad GFR normerad till kroppsyta; ml/min/1,73 m2). Relativ eGFR ger en användbar bedömning av njurfunktionen över tid. Ändringar i relativ eGFR >15 mellan två tidsnära mätningar hos samma individ kan anses vara kliniskt signifikant.
För patienter under 18 år rapporteras inte relativ eGFR då resultatet kan vara missvisande. Relativ eGFR kan även vara missvisande hos personer med kraftigt avvikande kroppsstorlek och muskelmassa.

Cystatin C för estimering av GFR vid avvikande muskelmassa

För personer med kraftigt avvikande muskelmassa och kroppsstorlek (t.ex. hög ålder med sarkopeni, barn, långvarig immobilisering/paralys, undernäring, amputation) kan cystatin C ge ett bättre mått på njurfunktionen, eftersom cystatin C inte är beroende av muskelmassan. Även Cystatin C rapporteras rutinmässigt som relativ eGFR (ml/min/1,73 m2) och kan behöva omräknas till absolut eGFR för läkemedelsdosering. Observera att även cystatin C-baserade eGFR uppskattningar har störfaktorer som kan ge missvisande resultat, t.ex. hos patienter som behandlas med höga kortikosteroiddoser, vid hypo- eller hypertyreos, vid graviditet och i samband med cancersjukdom. Dessutom är analyskostnaden för cystatin C betydligt högre. En stor skillnad (≥ 15 ml/min/1,73 m2) mellan eGFR baserad på kreatinin och eGFR baserad på cystatin C kan indikera glomerulär hypofiltration och bör beaktas.

Pt-eGFR(kreatinin), absolut, används för dosanpassning av läkemedel

Särskilt för läkemedel med smalt terapeutiskt fönster och vid låg njurfunktion bör dosanpassningar helst baseras på absolut eGFR, dvs anpassad till den faktiska, beräknade kroppsytan (vikt och längd ingår i beräkningen). Absolut eGFR anges i ml/min. På begäran kan laboratoriet göra en omräkning från relativ eGFR till absolut eGFR, men då måste patientens längd i cm och vikt i kg anges. Det finns även kalkylatorer på nätet för omräkning från relativ eGFR till absolut eGFR, t.ex. http://www.egfr.se.

Konkreta råd för dosanpassning av läkemedel i förhållande till eGFR

Vid eGFR>60 ml/min är dosanpassningar av läkemedel sällan nödvändiga.
Om eGFR är <30 ml/min, bör man byta från tiaziddiuretika till loopdiuretika, ompröva indikation för kaliumsparande diuretika (risk för hyperkalemi), undvika NSAID, anpassa digoxin-dos, och ersätta flertalet perorala antidiabetika med insulin, eller GLP1-analog (GLP1-analog ej vid eGFR <15) (se kapitel typ-2 diabetes, sid 49. För läkemedel med huvudsakligen renal elimination är ändringen i utsöndringen direkt proportionell med ändringen i GFR. Dosanpassningar görs då i förhållande till graden av GFR-sänkning, dvs. en 50% reduktion i GFR skulle motivera en dossänkning med 50%.