Muskel- och ledsjukdomar

Vid akut giktattack är NSAID förstahandsmedel. Symtomen klingar vanligtvis av inom några dagar och dosen kan då reduceras men behandlingen bör fortsätta några dagar efter det att den akuta attacken avklingat, annars finns risk att inflammationen snabbt reaktiveras. NSAID har en symtomlindrande effekt men påverkar inte själva sjukdomsförloppet. I de fall då NSAID är kontraindicerat, som vid njurinsufficiens, waranbehandling eller då det inte har fullgod effekt, kan prednisolon 30mgx1 i 3–5 dagar eller hellre intraartikulär steroidinjektion vara alternativ. Ett annat alternativ till NSAID är kolkicin. Vid eGFR <30 ska reducerad kolkicindos ges. Relevanta interaktioner finns, bland annat med blodfettsänkare och preparat som hämmar CYP3A4 (t.ex. klaritromycin, erytromycin, verapamil) och det är kontraindicerat för gravida, ammande och hos fertila kvinnor som inte använder säkra preventivmedel. Observera att kolkicin har smalt terapeutiskt intervall och vid tillkomst av diarré/kräkning bör behandlingen omedelbart upphöra då detta kan vara första tecknen på intoxikation. Orsaker till hyperurikemi bör om möjligt elimineras, t ex omprövning av pågående diuretikaterapi, diskussion med patienten om alkoholvanor och minskat köttintag. Losartan och kalciumflödeshämmare är uratsänkande och kan därför vara bra alternativ till tiaziddiuretika vid behandling av hypertoni. Annan RAAS-blockad påverkar inte uratnivån. SGLT-2-hämmare sänker urinsyranivåerna oberoende av annan uratsänkande behandling. Preparaten dapagliflozin och empagliflozin har ingen godkänd indikation för gikt, men kan utgöra ett behandlingsalternativ hos patienter med otillräckligt svar på uratsänkande läkemedel och samtidig typ 2-diabetes, hjärtsvikt och/eller kronisk njursvikt.

Förebyggande behandling med uratsänkare, i första hand allopurinol, övervägs redan vid första bekräftade giktattacken om komorbiditet eller komplicerande faktorer föreligger såsom ålder <40 år, uratnivå >480 μmol/l, tofi, skelettpåverkan på röntgen, multipelt ledengagemang, uratnjursten, eller komorbiditet i form av njursvikt, hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom eller hjärtsvikt. När allopurinol sätts in ska dosen titreras upp med 100 mg per månad med månatliga kontroller av urat och blodstatus tills s-urat ligger <360 µmol/L eller för patient med tofi <300 µmol/L. Maxdosen allopurinol är 900 mg per dygn, lägre vid njursvikt. När urat ligger på terapeutisk nivå löses uratutfällningar i vävnaderna upp och risken för giktrecidiv minskar med tiden. Vid stabil uratsänkande behandling och uratnivå kan omkontroll av s-urat ske årligen. Uratsänkare kan sättas in även under pågående attack förutsatt att samtidig antiinflammatorisk behandling initieras med NSAID, kolkicin 0,5 mgx2 eller vid intolerans mot dessa preparat prednisolon 5–7,5 mg. Profylax brukar rekommenderas under upptrappning av uratsänkare. Om otillfredsställande effekt kan allopurinol bytas till febuxostat eller kombineras med/bytas till probenecid (ej förmån, observera risk för interaktion med NSAID och paracetamol). Probenecid har en avtagande effekt vid eGFR <50 mL/min och ökar även risken för uratstenar varför dehydrering bör undvikas. Febuxostat subventioneras endast när allopurinol är kontraindicerat eller inte tolereras. Observera att erfarenheten av Febuxostat vid eGFR <30 mL/min är begränsad.

Behandlingen kan inledas med 15–20 mg prednisolon dagligen. Nedtrappningen ska vara individuell, men eftersträva lägsta möjliga prednisolondos. Rimligt är att försöka nå ned till prednisolon 10 mg/dygn efter 4-8 veckor med nedtrappning 2,5 mg med 2-3 veckors intervall. Nedtrappning från 10 mg/dygn rekommenderas med 1,25 mg varje månad till utsättning. I händelse av återfall ökas dosen tillfälligt till den nivå som senast gav symtomfrihet. Inom 1–2 månader bör dosen vara nedtrappad till den nivå då recidivet inträffade. Under nedtrappningen följs SR och framför allt kliniska symtom. I individuella fall kan det bli aktuellt att även följa andra inflammationsparametrar. Vid bestående förhöjd SR av annan orsak än inflammation ska CRP följas i stället för SR. Man får ofta räkna med 1,5-2 år innan man kan avsluta behandlingen helt. Observera dock att nedtrappningen och behandlingstiden måste individualiseras då sjukdomsförloppet varierar. Om förloppet inte blir det förväntade ska alltid annan diagnos övervägas, liksom hos patienter där inte kortisonbehandlingen kan sättas ut efter 1,5-2år.

Beakta risken för osteoporos vid behandling med kortikosterioder i hög dos. Patienter med polymyalgi bör i regel få behandling med bisfosfonater, kalcium och D-vitamin redan vid insättningen av behandlingen med prednisolon (se osteoporosavsnittet). Vid tidigt recidiv eller dåligt svar ska alternativ diagnos övervägas. Ställningstagande bör också tas till ulcusprofylax hos riskpatienter. Beakta även riskerna att utlösa diabetes och reaktivera latent tbc.

Det viktigaste för att minska smärtan vid artros är fysisk aktivitet och handledd träning. Alla med artros bör erbjudas artrosskola hos fysioterapeut eller digitalt och registreras i Svenska Artrosregistret (https://boa.registercentrum.se). I Västerbotten finns en digital artrosskola vid namn ALMA (Aktivt Liv Med Artros) som nås via 1177 efter kontakt med fysioterapeut. Artrosskola för handartros finns numera och ges av arbetsterapeut på hälsocentralerna. För fysisk träning i övrigt se Lat-FYSS, sid 25. Genom att genomgå artrosskola kan i stor utsträckning operation undvikas. I enlighet med Kloka Kliniska Val bör bilddiagnostik av knäled undvikas för att ställa diagnosen artros. Många artrospatienter kan behöva långvarig behandling med smärtreducerande läkemedel. Paracetamol är förstahandspreparatet. Vid episoder med accentuerade besvär kan man byta till NSAID under en kortare tid. Vid svårare smärttillstånd kan opioider bli aktuella (se smärtkapitlet). Om det finns svullnad eller andra objektiva tecken på inflammation i leden kan kortisoninjektion ha effekt. Kortisoninjektion bör dock inte ges mer än högst var tredje månad. Vid val av kortisonpreparat för intraartikulär injektion i knäled föredras triamcinolon hexacetonid p.g.a. att det har betydligt längre effektduration än metylprednisolon. I mindre leder väljs i första hand metylprednisolon eller triamcinolonacetonid p.g.a. att det är mindre vävnadsretande.

Vid epikondylit ges fysioterapeutisk behandling i första hand. Vid uttalade besvär kan avlastande epikondylitbandage eller handledsortos prövas. Tillståndet är självläkande i nära 90 % inom ett år. Studier visar att kortisoninjektion ger symptomlindring på kort sikt, men att effekten på ett års sikt är negativ med ökad risk för bestående symptom. Kortisoninjektion kan därför inte rekommenderas.

Långvariga muskel- och ledsmärtor (för mer information se kapitlet för smärta)