Hud och STD

Bedömning av mängd preparat (gram) som behövs för att genomföra utvärtes behandling två gånger dagligen under en vecka. Obs: Mjukgörande kan ha en större åtgång än andra utvärtes medel t.ex. glukokortikoider.

Mjukgörande preparat ska bara förskrivas inom förmån om det vid förskrivningstillfället finns en tydlig medicinsk indikation som eksem, psoriasis eller iktyos. Vilken fuktbindande substans som föredras beror på patientens preferens och vilken sjukdom som avses behandlas. Det primära är om patienten tolererar och använder det preparat som förskrivs. Canoderm/Karbamid är dock den enda mjukgörare som har FASS-indikationen förebyggande behandling mot atopiskt eksem. I vissa fall eftersträvas även andra effekter än de strikt fuktbindande, se nedan.

Det finns i befolkningen en ogrundad rädsla för lokala steroider. För att uppnå god följsamhet är det därför nödvändigt med information. Vid eksembehandling finns det ingen evidens för att två smörjningar per dygn ger bättre effekt än en smörjning per dygn. Av praktiska skäl rekommenderas smörjning på kvällen. Styrka väljs utifrån den sjukdom som behandlas och var besvären sitter. I ansikte och hudveck används vanligen inte starkare steroid än grupp II.

Behandlingsmålet är symtomfrihet. Vid kliande dermatoser bör klådfrihet uppnås inom en vecka, annars ökas steroidstyrkan. När klådfrihet eller tydlig klinisk förbättring uppnåtts glesar man ut behandlingen. Frekvensen av smörjningar ska vara tillräcklig för att bibehålla klådfrihet och fortsatt reduktion av symtom. Vid försämring trappas smörjfrekvensen upp igen tills förloppet vänder. Det är bättre att styra behandlingen utifrån kliniskt svar än att använda generella smörjscheman. Ett riktmärke kan dock vara:

1 smörjning dagligen i 1–2 veckor.

1 smörjning 2 dagar per vecka i 2–4 veckor.

Grupp I-steroid smörjes morgon och kväll och kan sättas ut utan nedtrappning.

I andra hand:
Topikala calcineurinhämmare är mindre vasoaktiva och barriärskadande än kortikosteroider och därför ett alternativ till mild-medelstark kortikosteroid vid långvarig behandling, t.ex. i ansiktet, eller när barriärskada bedöms vara en drivande komponent i ett eksem. Den antiinflammatoriska effekten för Takrolimus salva 0,03 % och Elidel (pimekrolimus) motsvarar steroid grupp I, medan Takrolimus salva 0,1 % erfarenhetsmässigt motsvarar grupp II-III.

Behandlingsprinciper

• Undvik mekanisk och kemisk nötning, inklusive överdriven vattenkontakt.
• Använd mjukgörande behandling flera gånger dagligen samt efter vattenkontakt.
• Steroid grupp III–IV tidigt i förloppet minskar risken för kronicitet.
• Om utebliven förbättring inom 4–6 veckor skrivs remiss till hudklinik för bedömning.

Vårdpraxis: Atopiskt eksem

Grunden i behandlingen utgörs av daglig smörjning med mjukgörande, vilket förbättrar den torra hudens nedsatta barriärfunktion och kan förlänga de eksemfria intervallen. Manifest eksem liksom klåda behandlas med glukokortikoider enligt punkt 03 glukokortikoider för utvärtes bruk .

^{1                   receptfritt} 

((F))       Begränsad förmån

Följer i stort behandlingsprinciperna vid rosacea. Steroider bör undvikas då dessa förvärrar tillståndet på sikt. Erfarenhetsmässigt kan utvärtes kalcineurinhämmare användas off-label för att kupera uppblossningar.

Vårdpraxis: Akne

Kvinnor kan ha gynnsam effekt av samtidig behandling med östrogen-dominerade p-piller (se kapitel Gynekologi). Kombineras med lokalbehandling:

(EF)           ej förmån
((F))          begränsad förmån

Behandla med lymecyklin högst under tre månader, därefter remiss till hudklinik för eventuell behandling med isotretinoin. Vid tydligt ärrbildande akne remittera redan vid start av behandling. 

Var god se: Vårdpraxis: Psoriasis

Levnadsvanor

Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer bör hälso- och sjukvården erbjuda individuell genomgång av riskfaktorer kopplade till levnadsvanor till personer med svår psoriasis. Psoriasislivsstilsmottagningar erbjuder patienter rådgivning eller samtal om hälsosamma levnadsvanor. Här ingår förutom fysisk aktivitet och stressreduktion även tobaksbruk, riskbruk av alkohol, kostråd samt eventuell viktreduktion. Se även kapitlet levnadsvanor och lat-FYSS.

Lokalbehandling

Grupp III–IV steroid, se Glukokortioder för utvärtes bruk.
Avfjällande behandling ges vid behov, t.ex. Salicylsyra 2 % i Essex eller Decubal kräm (APL-beredningar). Applicera till kvällen under 3–4 dagar varpå fjällningen lättare kan avlägsnas i samband med bad eller dusch.

¹             har en annan beredningsform, som i kliniska studier visat på bättre effekt än Daivobet, sannolikt beroende på bättre biotillgänglighet.

 Hårbottenpsoriasis

¹             har en annan beredningsform, som i kliniska studier visat på bättre effekt än Daivobet, sannolikt beroende på bättre biotillgänglighet.

Avfjällande behandling ges vid behov, t.ex. Salicylsyreolja APL eller Salicylsyra i Essexkräm. Låt verka minst 30 minuter, helst över natten. En plastmössa kan användas för att skydda örngott. Schampo ketokonazol eller selendisulfid kan övervägas.

Invers psoriasis (i hudveck/genitalt)

Grupp II-steroid, kräm, se Glukokortioder för utvärtes bruk.
Används under begränsad tid, därefter utglesning.

Hand- och fotpsoriasis

Grupp III–IV steroid, se Glukokortioder för utvärtes bruk.
Avfjällande behandling, eventuellt under ocklusion, ges i tillägg till steroidbehandling. Behandling med steroidlösning under ocklusion med hydrokolloidalt förband kan övervägas, till exempel Hydrocoll eller Duoderm extra thin (hjälpmedelsförskrivning).

Jästsvamp

²                   receptfri

Candidainfektion

Använd kombinationspreparat med kortikosteroid om tydligt inflammatoriskt inslag med klåda.

Oral candidainfektion – se kapitel Infektioner.
Vulvovaginal candidainfektion - se kapitel Gynekologi, bakteriell vaginos och vulvovaginal candida.

Dermatofyter (tinea)

Terbinafintabletter ska endast användas vid klar indikation (d.v.s. odlings-verifierad växt av trådsvamp). Terbinafinresistenta stammar har påvisats i Sverige och ska i förekommande fall remitteras till hudklinik.

Tånagelsvamp: Ge endast specifik antifungal behandling vid påtagliga besvär från nagelförändringarna. Utläkning uppnås i bästa fall i ca 50 % av fallen och förekomsten av recidiv är relativt hög.

Se Infektionskapitlet under Hud och mjukdelsinfektioner

Det bästa sättet att förebygga spridning av löss är att kamma håret med en luskam en gång i veckan och vid upptäckt av löss påbörja behandling.

Man ska endast behandla när levande löss påvisats, dvs. inte bara på misstanke. Man bör kontrollera behandlingens effekt efter en vecka med hjälp av luskam och vid behov upprepa behandlingen. Med tanke på resistensutveckling hos huvudlöss mot läkemedelsbehandling rekommenderas i första hand medicintekniska produkter som innehåller silikonföreningen dimetikon.

¹     receptfritt

Var god se: 1177 för vårdpersonal/kunskapsstöd/skabb

Behandla endast vid påvisat skabbdjur. Remittera till dermatolog vid krustös skabb.

¹             receptfritt

Genital herpesinfektion       

Vid primärinfektion: Behandling i 10 dagar.

Klamydiainfektion

100 mg 1 x 2 i 7 dagar.
Märk recept ”Kostnadsfritt enligt Smittskyddslagen”. Om doxycyklin av någon anledning inte lämpar sig, ta kontakt med hudkliniken för ställningstagande till annan behandling.

Kondylom

Upprepas vid behov med 4–7 dagars mellanrum.

Mycoplasma genitalium

Makrolidresistens har blivit vanligare. Kontakta hudkliniken för diskussion vid behandlingssvikt. Rutinmässig provtagning för mycoplasma i primärvård rekommenderas inte förutom vid kvarstående symtom trots negativ klamydia och gonorré.

dag 1: 500 mg x 1; dag 2–5: 250 mg x1

Vårdpraxis: Svårläkta bensår

Bensår är alltid ett symtom. Etiologin måste fastställas. Mer än 50% av alla kroniska bensår är venösa. Den viktigaste behandlingen vid venösa bensår är kompression. 

Vårdpraxis: Aktinisk keratos

Vid enstaka, tunna, asymtomatiska förändringar hos immunkompetenta patienter kan exspektans tillämpas. Ge råd om solvanor, dvs. uppmana till att skydda huden med kläder och solglasögon. Komplettera med SPF 50 samt undvikande av solen under de mest ljusintensiva timmarna mitt på dagen. 

1177.se Så skyddar du dig mot solen

Ges 1x1 till utläkning i maximalt 12 veckor.
De lokala hudreaktionerna brukar vara lättare att styra med fluorouracil jämfört med imiquimod utifrån preparatens olika verkningsmekanismer.

Var god se: Vårdpraxis: Hyperhidros

Primär lokaliserad hyperhidros innebär fokalt ökad svettning med > 6 månaders duration utan känd bakomliggande orsak. Svettningarna uppkommer frekvent och begränsar dagliga aktiviteter. Vid svåra besvär i axiller eller på händer som inte svarat på utvärtes behandlingar kan botulinumtoxin-behandling bli aktuell via hud- och STD-kliniken. Initialt prövas lokal antiperspirant med aluminiumsalt under minst 4 veckor. Appliceras dagligen inför sänggående på torr hud. Vid förbättring nedtrappning till 1–3 ggr/vecka.

Exempel på produkter:
Rexona Maximum Protection, Absolut Torr, Stop 24, ACO Special Care Extra Effektiv, Bats Maximum Protection, Perspirex.
I andra hand:
Antikolinergiumet Axhidrox finns sedan 2022 godkänt för primär lokaliserad axillär hyperhidros. Appliceras dagligen inför sänggående i 4 veckor och därefter 2–3 gånger per vecka. Off-label-behandling på andra lokaler kan övervägas i samråd mellan patient och behandlande läkare.

(EF)     ej förmån

Vid multifokal primär hyperhidros kan perorala antikolinergika provas. Dessa bör ordineras med särskild försiktighet till personer över 55–60 års ålder på grund av risk för bl a kognitiva biverkningar. Lägsta effektiva dos ska eftersträvas och nyttan noga vägas mot risken. Överväg vid behovs-behandling. Med hänsyn till biverkningsprofil rekommenderas solifenacin. Ges som 5 mg ½-1 x 1 vid behov, max 10 mg/dygn och max 1 dos per dygn.